Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга

Нейропсихологический аспект изучения работы анализаторных систем является особым, он состоит в анализе нейропсихологических симптомов, возникающих при поражении различных уровней анализаторной системы. Следует различать два типа расстройств:

• 1) элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.);
• 2) сложные гностические расстройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т. д.).

Первый тип расстройств связан с поражением периферического и различных подкорковых уровней анализаторной системы.

Второй тип нарушения связан, прежде всего, с поражением корковых полей. Гностические расстройства носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные и тактильные агнозии.

Сенсорные и гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии

Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу. Основными уровнями зрительной системы полушария (рис. 3.1) являются:

• • сетчатка глаза (периферический уровень);
• • зрительный нерв, область пересечения зрительных нервов (хиазма);
• • зрительный канатик — место выхода зрительного пути и хиазмы;
• • наружное коленчатое тело (НКТ);
• • путь от наружного коленчатого тела к коре (зрительное сияние);
• • первичное 17-е поле коры мозга.

Рис. 3.1. Схема проводящих путей зрительной системы (по Бадаляну):

• 1 — поля зрения; 2 — ход лучей в глазном яблоке; 3 — зрительные нервы;
• 4 — зрительный перекрест; 5 — зрительные тракты; 6 — наружное коленчатое тело; 7 — верхние бугры четверохолмия; 8 —лучистое сияние (пучок Грациоле);
• 9 — корковый центр
• 1- й уровень — сетчатка глаза — «кусок мозга, вынесенный наружу». Человек относится к так называемым «фронтальным млекопитающим», т. е. глаза расположены во фронтальной области, что ведет к очень важным следствиям, а именно: зрительные поля, т. е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой глаза отдельно, перекрываются. Это перекрытие зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, поскольку оно позволяет человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения. Благодаря бинокулярному зрению, т. е. возможности совмещать образ предмета, возникающий в одной сетчатке, с образом предмета, возникающим в другой, резко улучшается восприятие глубины изображения, его пространственных признаков. Зрительная информация, двумя глазами и только одним глазом (левым или правым), проецируется на различные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в различные звенья зрительной системы.
• 2- й уровень — это зрительные нервы. Они очень короткие и расположены сзади глазных яблок. В зрительных нервах различные волокна несут зрительную информацию от различных отделов сетчатки глаза.

Волокна от внутренних участков сетчатки проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков — в наружной части, от верхних участков — в верхней.

• 3- йуровень — это область хиазмы, в зоне которой происходит неполный перекрест зрительных путей, благодаря чему зрительная информация поступает в оба полушария.
• 4- й уровень зрительной системы — наружное коленчатое тело. Это часть зрительного бугра, представляющая собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый — в сетчатке). Вся зрительная информация без какой-либо обработки поступает из сетчатки в НКТ.
• 4- й уровень — это зрительное сияние (пучок Грациоле) — довольно протяженный участок мозга, представляющий собой большой пучок волокон, несущий зрительную информацию от различных участков сетчатки в 17-е поле коры.
• 5- й уровень — это первичное 17-е поле коры полушарий. 17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. различные области сетчатки представлены в различных участках 17-го поля.

Высшие гностические зрительные функции связаны прежде всего с работой вторичных полей зрительного анализатора (18-го и 19-го). Основные сведения о роли этих участков коры в зрительных функциях получены из клиники локальных поражений мозга. Клинические наблюдения показывают, что поражения этих областей коры и «ближайшей подкорки» приводят к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название зрительных агнозий. Зрительными агнозиями обозначаются также расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражениях корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (острота зрения, поле зрения, цветоощущения). Ко всем формам зрительных агнозий применимо правило: сенсорные зрительные функции остаются сохранными, т. е. больные достаточно хорошо видят и у них как будто есть все предпосылки воспринимать объекты правильно.

В клинике локальных поражений мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций или различные формы зрительных агнозий.

Большинство авторов выделяют из клинической феноменологии 6 основных форм нарушения зрительного гнозиса:

• предметная агнозия — одна из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18-е, 19-е поля). Она характеризуется тем, что больной видит как будто бы все, он может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что это такое. У больных с предметной агнозией грубо изменяются временные характеристики зрительного восприятия, а это указывает на большие сложности в переработке зрительной информации;

• • оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображениях объектов. У них нарушается левоправая ориентация, они перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества предмета. Больные не умеют передать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше — ближе, больше — меньше, слева — справа, сверху — снизу). Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела. В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия. Такие больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение с одной (чаще левой) стороны. Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «левоправые» признаки, — «3 — В»;
• • специальную форму составляет буквенная агнозия, когда больные не могут правильно назвать буквы, совершенно правильно их копируя. У таких больных распадается навык чтения (первичная алексия);
• • цветовая агнозия составляет самостоятельный тип зрительных гностических расстройств, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений;
• • особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Она впервые была описана Балентом. Это нарушение зрительного гнозиса состоит в том, что больные не могут одновременно воспринимать два изображения, так как сужается объем зрительного восприятия. Это вызвано нарушениями движений глаз, которые называют «атаксией взора». Взор становится неуправляемым;
• • лицевая агнозия — особая форма нарушения зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или изображения на фотографиях и рисунках.

Особый интерес для изучения механизмов зрительных агнозий представляет исследование движения глаз при различных формах нарушения зрительного восприятия.

Нарушение зрительного гнозиса связано с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительное восприятие. Это могут быть глазодвигательные персеверации, игнорирование одной стороны зрительного поля.

Таким образом, нейропсихологические исследования подтверждают общую концепцию о том, что зрительная система организована как некий многоканальный аппарат, перерабатывающий одновременно разнообразную зрительную информацию, аппарат, различные «блоки» (каналы) которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других «блоков» (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов, или только лиц, или только цветов, или только букв, или только пространственно ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия дает важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.