Психопатология и клиника острых парафренных состояний при шизофрении

Актуальность исследования.

Несмотря на многолетнюю историю исследований состояний с фантастическим бредом, идущую от середины 19 века, проблема их синдромального отграничения, клинико-психопатологических особенностей и нозологической принадлежности до сих пор остается неоднозначной. Повышенный интерес острые парафренные состояния вызывают своим особым положением в кругу эндогенных расстройств, тяготея с одной стороны к рекуррентным заболеваниям, таким как маниакально-депрессивный психоз, рекуррентная шизофрения, а с другой — к непрерывно-текущим процессам. Рассматривая острый парафренный синдром с точки зрения концепции А. В. Снежневского как «узловую точку», выражающую качественные особенности прогрессирующего процесса на данном отрезке времени, можно сказать, что среди других психопатологических синдромов изучаемый представляет особый интерес, так как содержит в своей структуре практически весь спектр психопатологических расстройств в разных соотношениях. Изучение этих соотношений позволяет не только понять психопатологическую сущность парафрений, но и решить ряд важных практических задач.

Изучение острых парафренных состояний, берущее начало с середины 19 века, происходило в двух направлениях: исследование картин острой и хронической парафрении. Несмотря на отнесение этих состояний к разным нозологическим формам, психиатры обращали внимание, что во многих случаях клинико-психопатологическая структура как острых, так и хронических состояний с фантастическим бредом содержит признаки периодичности и непрерывности, а также первичный (интерпретативный) и вторичный (чувственный) виды бреда. Э Крепелин, первоначально выделивший парафрению в отдельную нозологическую форму по признакам ее непрерывного течения и особого исхода, в 1912 году отнес экспансивную и фантастическую парафрении к периодической форме течения шизофрении. В. П. Сербский в том же 1912 г. описал состояния с фантастическим бредом в рамках везаний, подчеркнув, что они занимают промежуточное место между маниакально-депрессивным психозом и хронической парафренией Крепелина.

В отечественной психиатрической школе систематическая парафрения Крепелина описывалась в картине непрерывно-текущей параноидной шизофрении. Однако Н. Г. Шумский отмечал, что полностью противопоставлять больных с хроническим и периодическим течением болезни нельзя и считал, что заболевание с острым манифестом болезни может переходить в хроническое течение после повторных приступовкроме того, им наблюдались больные с приступообразными обострениями на фоне хронического течения.

В 60-е годы XX столетия острая парафрения описывалась как одна из форм периодической (рекуррентной) шизофрении. Однако, по мере того как приступообразно-прогредиентная шизофрения занимала свое место в классификации эндогенных заболевании, острый парафренный синдром стал описываться преимущественно в ее рамках, так как сочетание в клинической картине парафрений признаков периодичности к непрерывности полностью соответствовало наиболее часто встречаемому варианту приступообразно-прогредиентного течения эндогенного заболевания. Таким образом, исследование клинико-психопатологических особенностей острого парафренного синдрома в историческом аспекте шло параллельно изучению форм течения шизофрении и, в частности, выделению ее приступообразно-прогредиентной формы.

В 60−70 годы прошлого столетия в отечественной психиатрии наблюдался расцвет клинико-психопатологического подхода. как воплощение учения школы А. В. Снежневского. Работы В. Н. Фавориной (1959), А. С. Тиганова (1965,1969), Б. В. Соколовой (1971), К. А. Адильхановой (1971), Т. П. Платоновой (1977,1980,1981,1984), посвященные исследованию острых парафренных состояний при рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, отражали практически все особенности изучаемого синдрома. В последние годы число исследований, посвященных проблеме острых парафренных состояний, уменьшалось, а имеющиеся работы отражали лишь те или иные ее аспекты (В.И. Дикая — 1985, Г. П. Пантелеева -1989, И. Ю. Никифорова — 1991, М.В. Варавикова- 1994, П. В. Бологов — 1995, А. Н. Коренев — 1998, М. Ю. Попов — 1998, Л. Г. Стецив — 2001). Настоящее исследование предполагает еще раз вернуться к малоизученным вопросам, касающимся психопатологических и клинических особенностей острого парафренного синдрома.

Кроме того, проблема синдромального отграничения острых парафренных состояний, частично связанная с размытостью и нечеткостью понятия, отражающего соотношение острой парафрении и острого фантастического бреда, требует формулирования более четких представлений по этому вопросу и являет значительный интерес для исследователей-клиницистов ввиду его взаимосвязи с задачами оптимального выбора терапевтической тактики.

Цель и задачи работы.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-психопатологической структуры острых парафренных состояний и их отношения к различным формам и вариантам течения шизофрении.

Задачами исследования стали:

— исследование особенностей психопатологической структуры острых парафренных состояний и проведение их типологической дифференциации;

— изучение клинических особенностей заболевания, протекающих с формированием острых парафренных состояний в приступах;

— поиск взаимосвязей между типологическими вариантами острых парафренных состояний и их нозологической предпочтительностью к формам и вариантам течения шизофрении;

— обоснование адекватных подходов к выбору терапевтической тактики при лечении острых психозов с синдромом парафренной структуры.

Научная новизна.

Для решения поставленных задач в настоящем исследовании проведено уточнение определения острого парафренного состояния и его соотношения с понятием острый фантастический бредвыявлены особенности соотношения психопатологических расстройств в структуре острого парафренного состоянияпроведено исследование структуры синдрома острого фантастического бреда.

Решение поставленных задач проводилось с применением клинико-психопатологического метода с использованием динамического подхода, что позволило представить острые парафренные состояния в виде континуума разновидностей изучаемого психопатологического синдрома.

Была уточнена психопатологическая структура острых парафренных состояний с учетом «механизмов» бредообразования, участвующих в формировании структуры синдрома фантастического бреда. Подтверждено, что соотношение «механизмов» бредообразования является важной психопатологической характеристикой, определяющей как положение острого парафренного состояния в континууме единого фантастически-параноидного синдрома, так терапевтическую тактику и прогноз.

В работе подробно описана клиническая картина форм и вариантов течения шизофрении, для которых развитие острого парафренного состояния наиболее характерно, а также доказана нозологическая предпочтительность острых парафренных состояний.

В работе представлены основные положения об оптимальной психофармакологической тактике в терапии различных по клинико-психопатологической структуре острых парафренных состояний.

Практическая значимость работы.

Типологическая и клиническая дифференциация острых парафренных состояний позволила выделить дифференциально-диагностические критерии их разграничения и прогностической оценки. В работе проанализированы особенности течения ремиссий при различных клинико-типологических вариантах острых парафренных состояний и особенности динамики социально-трудовых показателей. Результаты исследования значительно расширяют возможности психофармакотерапии острых парафренных состояний, а также повышают уровень их клинического и социального прогноза.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей клинических отделений НЦПЗ РАМН и отделений кафедры психиатрии РМАПО. Результаты, полученные в исследовании, могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии системы последипломного образования и высших учебных заведений.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 169 страницах машинописного текста (основной текст — 148 страниц, указатель литературы — 21 страница) и состоит из 6 глав, выводов и приложения. Первая глава посвящена анализу работ отечественных и зарубежных психиатров, занимавшихся изучением острых парафренных состояний. Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования. В третьей главе излагаются психопатологические особенности острых парафренных состояний и приводится их типологическая дифференциация. В четвертой главе описаны формы и варианты течения шизофрении с развитием острых парафренных состояний в приступах. Пятая глава содержит основные положения оптимальной психофармакологической тактики в терапии острых парафренных состояний. Шестая глава посвящена обсуждению результатов, полученных в настоящем исследовании. Библиографический указатель содержит 204 источника, из них 146 отечественных и 58 зарубежных. Работа содержит 13 таблиц. Приложение содержит 4 клинических наблюдения с клинико-психопатологическим анализом, которые иллюстрируют выделенные клинико-психопатологические варианты острых парафренных состояний.

Выводы.

1. Острое парафренное состояние представляет собой сложное психопатологическое образование, стержневым компонентом которого является синдром фантастического бреда в сочетании с бредом величия и персекуторным бредом.

2. Острое парафренное состояние является нозологически предпочтительным для приступообразно-прогредиентной и рекуррентной шизофрении, имеет тенденцию к повторению в клинической картине приступов при этих формах заболевания, составляя, таким образом, их определенную синдромальную особенность.

3. Типологическая дифференциация острых парафренных состояний, проведенная с учетом психопатологических различий и их динамики, выявила три варианта острых парафренных состояний: с доминированием чувственного бреда;

— с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбос доминированием конфабуляторных расстройств.

4. Критериями выделения указанных типологических вариантов и их различий стало преобладание тех или иных психопатологических расстройств бредового регистра — чувственного бреда, проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо или конфабуляторного бреда, которые отражают динамику утяжеления острого парафренного состояния в клинической картине заболевания в целом.

5. Разнородность острых парафренных состояний в каждом из типологических вариантов обуславливается различным удельным весом не только психопатологических расстройств бредового регистра, но и соотношением чувственного и интерпретативного видов бреда.

Это соотношение влияет на психопатологическую структуру синдрома фантастического бреда и острого парафренного состояния в целом.

5.1. Преобладание чувственного бреда в структуре острого парафренного состояния определяет доминирование фантастического бреда величия в психопатологическом соотношении синдрома фантастического бреда и обуславливает тенденцию к развитию эпизодов онейроидного помрачения сознанияпреобладание интерпретативного бреда обуславливает значительную выраженность персекуторного компонента в психопатологической структуре синдрома фантастического бреда.

5.2. Соотношение чувственного и интерпретативного видов бреда определяет различную динамику и остроту приступов с парафренным синдромом. Преобладание чувственного бреда обуславливает не только высокую степень динамичности развития и редукции приступа (до 6-ти месяцев), но и выраженную остроту психопатологических проявлений, их полиморфизм, нестойкость и изменчивость, а также значительную выраженность аффективных расстройств. Большой удельный вес интерпретативного бреда в структуре острого парафренного синдрома обуславливает низкую степень динамичности и редукции приступа, тенденцию к его затяжному течению (до 4 лет), меньшую остроту психопатологических проявлений, их устойчивость, высокую степень систематизации при сглаженности аффективного компонента.

6. Исследование особенностей течения заболевания с острыми парафренными состояниями в приступах выявило, что последние могут развиваться в рамках разных форм шизофрении: рекуррентной шизофрении и приступообразно-прогредиентной шизофрении. При этом имеется четкая корреляция между типологической разновидностью острого парафренного приступа и формой шизофрении, а также возрастом начала заболевания.

6.1. Острый парафренный психоз с доминированием чувственного бреда и явлениями онейроидного помрачения сознания оказался характерным для рекуррентной шизофренииострый парафренный психоз с доминированием чувственного бреда в сочетании с интерпретативным был свойственен для картины приступообразно-прогредиентной шизофрении с неврозоподобными проявлениями в виде расстройств, отражающих непрерывный характер течения процессаострый парафренный психоз с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, конфабуляторных расстройств и значительной выраженностью интерпретативного бреда стал характерным для приступообразно-прогредиентной шизофрении с расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса в виде интерпретативного бредаострый парафренный психоз с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, конфабуляторных расстройств и значительными проявлениями чувственного бреда стал характерным для приступообразно-прогредиентной шизофрении с дефицитарной и психопатоподобной симптоматикой в виде расстройств, отражающих непрерывный характер течения процесса (юношеский вариант).

6.2. Развитие острого парафренного синдрома с доминированием чувственного бреда и эпизодами онейроидного помрачения сознания, характерное для рекуррентной шизофрении, коррелирует с молодым возрастом манифестации заболевания (до 30-ти лет) — развитие острого парафренного синдрома с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, конфабуляторных расстройств и выраженными проявлениями интерпретативного бреда, характерное для течения приступообразно-прогредиентной шизофрении с расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса в виде интерпретативного бреда, коррелирует со зрелым возрастом манифестации заболевания (старше 30-ти лет) — развитие острого парафренного синдрома с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо, конфабуляторных расстройств и выраженными проявлениями чувственного бреда, характерное для течения приступообразно-прогредиентной шизофрении с дефицитарными и психопатоподобными расстройствами в виде расстройств, отражающих непрерывный характер течения процесса (юношеский вариант), коррелирует с юношеским возрастом манифестации заболевания (до 20 лет).

7. Отличия в характеристиках форм шизофрении, протекающих с формированием психопатологически отличных вариантов острого парафренного синдрома, подтверждаются не только их различными клиническими особенностями на доманифестном и манифестном этапах, но и отличиями в преморбидных личностных особенностях.

8. Отличия в психопатологической структуре различных типологических вариантов острого парафренного психоза и их соотношение с формами течения шизофрении позволили разработать рекомендации к выбору терапевтической тактики в плане лечения и профилактики острых парафренных состояний. Основные принципы терапии острых парафренных состояний:

— динамический подход к проведению лечения, учитывающий последовательную смену этапов развития и редукции психопатологических расстройств в приступах, обуславливающих последовательную смену курсов лечения активной (купирующей) терапии, а также смену активной терапии на поддерживающуюнеобходимость тщательного психопатологического анализа структуры острого парафренного состояния с учетом особенностей синдрома фантастического бреда, соотношения в нем чувственных и интерпретативных форм бреда и особенностей аффективных расстройствнеобходимость комбинирования нейролептических препаратов с препаратами нормотимического и антидепрессивного круговнеобходимость оценки не только психопатологических особенностей острого парафренного состояния, но и сроков его динамики, клинических особенностей картины заболевания и формы шизофрении, в рамках которой оно развивается для выбора оптимальных сроков поддерживающей терапии.