Факторы риска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии

Возрастающие потребности человека в телесном самоусовершенствовании, реализуемые в соответствии с собственным замыслом, формируются в современном социально-культурном поле одновременно с развитием способов их удовлетворения:. Одним из них является эстетическая хирургия. В последнее десятилетие разнообразные многократные эстетические операции-превратились, в доходную индустрию-. активно культивируемую в современном обществе — обществе потребления-. Несмотря на ограничения, которые содержатся, в" определении^ принятом: Американским обществом эстетических и пластических хирургов (ASAPS): «Эстетическая хирургия — это область хирургии, за|Ш]^ающаясяшзменениямш внешнего ¦¦ вида, формы и взаимосвязи анатомйчерких структур любых областей человеческого тела, которые должны внешне незначительно отличаться от нормы: и учитывать возрастные и этнические особенности? конкретного человека», происходит чрезвычайное расширение диапазона услуг, оказываемых исключительно пт желанию рациентов. Этопозволяет предположить, — что по мере роста числам тех, ктостремитсясоответствовать стандартам красоты" издоровьясимволизирующим социальный успех и личное благополучиевысокотехнологичной медициной будут предлагаться все более изощренные варианты аутодеструкции и хирургической модификации тела.

Существуя наряду. с другими, инновационными областями, такими как генная инженерия, трансплантология, репродуктивная медицина и т. д., эстетическая хирургия отличается от них тем, чтои в ее. задачу не входит предупреждение болезни и/или ее лечение., Исключение, составляют пациенты с последствиями врожденной и приобретенной челюстно-лицевой патологии или калечащими травмами лица, головы и шеи, полученными в результате пожаров, дорожно-транспортных происшествийнесчастных случаев и т. п., причиняющими моральные страдания и существенно осложняющими жизнь.

Отсутствие в большинстве случаев объективных показаний к внешне преобразующему хирургическому вмешательству актуализирует субъективные личностные переживания пациентов, связанные с их отношением к себе и окружающему, с самооценкой, с удовлетворенностью межличностными коммуникациями, с уровнем саморегуляции и механизмами психологических защит. Все это позволяет остановиться на личностных изменениях пациентов, рассматривая их обращенияк эстетической хирургии с позиций системного подхода и синдромального психологического анализа как отдельную «психологическую реалию» [Леонтьев А.Н., 1983, с. 245]. Соответственно потребностно-мотивационные и ценностно-смысловые нарушения, которые отражаютсяв субъективной обедненности целей и средств и их инверсии, в диффузии самооценки, в формировании разрушительных аффективных состояний и т. д., становятся факторами риска расстройств личностной адаптации, создающими угрозу психологическому благополучию личности-пациентов.

Эти обстоятельства ставят эстетическую хирургию в один ряд с новшествами в других сферах социально-техническое прогресса, которые не только открывают дополнительные позитивнее возможности, но и порождают новые психологические проблемы человека и его будущего, связанные с ¦ коммерциализацией и потребительским отношением к нему [Тхостов, Сурнов, 2005]. Отчасти, с этим связана озабоченность общества не только состоянием психического здоровья* населения, но* и распространенными тенденциями проявления латентной патологии в ситуациях вовлечения все более молодых людей в инновационные индустрии. Как следствие, возникает необходимость исследовать пути и способы достижения^ психосоматического баланс^ личности при оказании человеку высокотехнологичных медицинских услу|.

Теоретико-методологическое обоснование психологических механизмов деятельности и динамики ее потребностно-мотивационных, целеполагающих компонентов, а также трансформации в деятельности самого ее субъекта, присущих ему личностных ценностей и смыслов, дано в работах.

A.Г. Асмолова [2002, 2007], Б. С. Братуся [1988], Ф. Е. Василюка [2003],.

B.К. Вилюнаса [1990], Б. В. Зейгарник [1999, 2000, 2007, 2008], В. П. Зинченко [2005], В. П. Критской, Т. К. Мелешко, Ю. Ф. Полякова [1991], А. Н. Леонтьева [1983], Д. А. Леонтьева [2003], В. Н. Мясищева [1960, 1995], В. В. Николаевой [1987, 1995, 2005], С. Л. Рубинштейна [1997], Ф. С. Сафуанова [1998], Е. Т. Соколовой [1976, 1989, 1995, 2002], А.Ш. TxoqtoBa [2002] и др.

Возможность негативных последствий нове^шцх биотехнологий для психического здоровья человека и сохранности его личности обосновывается А. Ш. Тхостовым, К. Г. Сурновым [2003, 2004, 2005, 2007], Ю. П. Зинченко [2003], Е. Т. Соколовой [2001, 2006, 2007, 2009], A.C. Спиваковской [2004], А. Б. Холмогоровой [1999, 2006] и другими исслед9вателями. В клинической психиатрии и психотерапии также подчеркивается важность изучения позитивных и негативных влияний хирургической телесной пластики на личностную адаптацию, на эмоциональное состояние и динамику невротического статусапациентов [Карвасарский, 1998; Квасенко, Зубарев, 1980; Коркина, 1984; Корнетов, 2008; Марилов, 20Q4- Смулевич, 2001,. 2007; Ташлыков, 1984]- разработана системная концешщр психической адаптации человека [Вассерман, 1994, 2004]. /. • V.

В зарубежных исследованиях особое внимание уделяется анализу образа тела и вложениям в собственную внешность как причинам обращений к эстетической хирургии, а также, телесной пластики, на качество жизни пациентов после операций. [Рамси, Харкорт, 2009; Суэми, Фернхем, 2009; Akiskal et al, 1985; Burk, Zelen, Terino, 1985; Bradbiiry, 1994; Cash, Pruzinsky, 2004; Druss, 1971; Ferraro et al, 2005; Goin et al, 1980, 1991; Honingman et al, 2004; Hueston, Dennerstein, Gotts, 1985; Ohjimi et al, 1988; Rohrich, .1999, 2000; Sarwer et al, 1998, 2002; Vargel et al, 2001].

Наряду' с подтверждением позитивных результатов эстетической хирургии [Bayer, 2005; Meyer, Ringberg, 1960, 19,87- Wright, Wright, 1975], некоторые авторы [Biby, 1998; Burk, Zelen, Terinq, 1985; Honingman, 2004; Sarwer, 1998, 2002] отмечают депрессивны^ дпизоды, социальную дезадаптацию у пациентов, а также случаи суицидального поведения, возникающие после оперативного вмешательства [Edgerton, Langman, Pruzinsky, 1991; Jacobson et al, 1960; Kilman, Sattjer, Taylor, 1987; Rohrich, 1999, 2000; Veale, 1996, 2000].

В большинстве исследований выявлены противоречия личностного уровня между мотивацией обращений к телесной пластике и личностным смыслом внешних преобразований, замыслом улучшения телесного облика и субъективным восприятием полученных результатов, удовлетворенностью образом тела и самооценкой, уровнями ценностного. отношения к социокультурным требованиям к внешности и т. д, Очевидно, что сложность исследуемой проблемы требует мультидисц^плинарного теоретико-методологического анализа, интеграции знаний различных областей науки о телесности, человека, о психологии образа тела и его динамике в культурологическом контексте с позиций психЬлогического личностного подхода, рассматривающего личность в единстве ер исходных побуждений и мотивов, направленности и конечных целей. Актуальность данной проблематики усиливается в связи с вовлечением в «модные» индустрии людей более молодого возраста обоего пола и нарастанием риска расстройств личностной адаптации у широкого круга пациентов, обращающихся к эстетической хирургии.

В традициях неоклассической модернистский и постмодернистской философии развита фундаментальная идея о^уль, турно обусловленном качественном изменении всех социальных институтов, практическое воплощение которой связано с развитием у индивидоц особой способностиспособности постоянно самосовершенствоватьця, что предполагает и готовность к освоению новых видов деятельности, направленных на внешний мир и на самих себя [Бауман, 2002; Бек, 200OДелёз, Гваттари, 2007; Деррида, 2000; Мерло-Понти, 1999, 2006; Сеннет, 2002, 2004; Фуко, 1998, 2008 и др.].

В этой связи исходным материалом для определения места эстетической хирургии в современной культуре и ее роли в индивидуализированном обществе становятся идеи «неонарциссизма», или нового третичного 8 нарциссизма [Липовецки, 2001, 2003; Кохут, 20()3- Лэш, 2002], в центре которого оказывается декретирование модного тела [Барт, 2003]. Тело становится мишенью нарциссической активности, а эстетическая хирургия прочно занимает в этом основную позицию способа ее реализации [Бодрийяр, 2000; Падмор, 2005; Шварц-Салант, 2007; Jackson et al, 1992; Watson etal, 1987, 1993; Zeigler-Hilletal, 2008].

В современной отечественной социальной философии и философской антропологии человек рассматривается в посттелесной перспективе, связанной с расширением возможностей личностного, самоопределения, смысловой «нагруженности» тела, с его глубинной' семантикойподчеркивается значение телесной динамики телесных практик как способов реализации: некоего свободного конструктивного замысла [Азаренко, 2007; Быховская, 2000, 2005; Васильева, 1999; Мамардашвили, 1997; Марков, 1997, 1999; Тшценко, 1995; Тульчинский, 2006; и др.]/ В психоанализе, в соответствии с. традициям^ психосоматического подхода, проблема произвольных телесных преобразований, сопоставимых с запросами пациентов эстетической хирургии, занимает значительное место в трудах современных, зарубежных исследователей- - обосновывается необходимость. изучения неосознаваемого характера мотивации аутодеструктивных и самоповреждающих действий человека, выступающих в качестве внешнего проявления расстройств личностной адаптации [Аммон, 1995, — 2000; Бержере, 2001, 2008; Кернберг, 1998, 2000; Куттер 1997, 1998; Макдугалл, 2007; и др.].

В теоретико-методологических исследованиях Е. Т. Соколовой, в соответствии с культурно-исторической парадигмой, образ телесного Я и. телесная феноменология рассматриваются в контексте, проблемы развития самосознания и самоидентичности. Динамика телесной самоидентичности обусловлена психологическим механизмом системных взаимосвязей между когнитивными и эмоционально-ценностными образующими самосознания (аффективно-когнитивным стилем). Нарушения этих взаимосвязей влекут за собой дестабилизацию целостного образа Я, которая складывается из первичных расстройств самоидентичности (нестабильность, дезинтеграция, «диффузия») и вторично-компенсаторных защитных структур (доминирование примитивно-архаических защитных интрапсихических и коммуникативных процессов). На основании обобщения большого массива эмпирических данных, автором предложена модель порождения и функционирования синдрома пограничной личности [Соколова, 1995, 2001, 2006, 2007, 2009], которая реализована при анализе аутодеструктивного поведения пациентов в виде расстройств тендерной идентичности [Соколова, 2001, 2006]- феномена суицида (2006) — условий фЬрмирования жертвенной, виктимной личности [2С)00, 2007].

Некоторые отечественные работы посвящены анализу личностных особенностей пациентов, обращающихся к хирургической пластике [Ткаченко, 2003, 2004; Неробеев, 2003]- изучению скрытой мотивации, обусловленной неадекватным восприятием собственного тела и синдромом дисморфомании [Ермолаева, 2002]- неустойчивой самооценке и противоречиям в уровнях притязаний [Слас^енцна, 2007]- влиянию пластической операции гериартрического профиля нц психоэмоциональную сферу женщин, имеющих признаки естественного старения [Мостовая, 2005].

Проблемной областью в клинико-психологических концепциях деятельности человека, направленной на желаемое изменение телесного облика, остается системное мультифакторное описание взаимообусловленности обращений к эстетической хирургии с целью изменения личностно-психологического или коммуникативного статуса и риском расстройств личностной адаптации у пациентов, не имеющих витальных или соматических показаний к операциям. Имеющиеся в медицинской литературу указания на неблагоприятные исходы эстетических операций по немедицинским показателям (например, утрата прежнего социального статуса, разрушение межличностных связей и т. д.) требуют не только клинико-психологического осмысления проблемы, но и разработки методологии, принципов и техник психологического сопровождения. Применение системного подхода к рассматриваемой проблеме позволяет не только выделить факторы риска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии, но и рассмотреть их в динамической взаимосвязи и взаимообусловленности как оснований формирования специфического личностного синдрома. Теоретическое обоснование и эмпирический анализ специфического личнрстного синдрома будут способствовать углублению представлений о психологических механизмах личностной адаптации, способствующих формированию конструктивной мотивации деятельности, направленной на самоусовершенствование внешнего облика, а также их обусловленности ценностно-смысловыми и эмоционально-отношенческими характеристиками личности.

Цель исследования состоит в выделении факторовриска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии, лежащих в основе специфического личностного синдрома, в его комплексном эмпирическом исследовании и разработке методологии, стратегии и методов психологического сопровождения пациентов, обращающихся к хирургическим операциям с целью самоусовершенствования собственной внешност^.

Задачи исследования:

1. Теоретико-методологический психологический анализ деятельности пациентов, обращающихся к методам эстетической хирургии в* связи с потребностью в самоусовершенствовании внешности по собственному замыслуа также особенностей структурных компонентов деятельности и их взаимосвязей.

2. Разработка методологических социокультурных оснований мотивации пациентов к эстетической хирургии как общественно одобряемой деятельности, направленной на достижение высокого социального, профессионального и коммуникативного статуса личности.

3. Теоретическое обоснование специфического личностного синдрома у пациентов эстетической хирургии как системы фЩсторов риска расстройств личностной адаптации и поиск оснований для выделения его типов.

4. Анализ особенностей личностно-деятельностных характеристик, образующих патологические мотивационные, когнитивные, эмоциональные и коммуникативные симптомокомплексы, лежащих в основе факторов риска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии.

5. Разработка программы эмпирического системного исследования специфического личностного синдрома и его типов.

6. Проведение эмпирического исследования патологических симптомокомплексов и. образуемых: ими факторов рискарасстройств личностнойадаптации пациентов,. интегриров? ршых в, специфическом: личностном синдроме. — .

7. Эмпирическое обоснование ведущей роЛи и вклада каждого из факторов в формирование специфического личностного синдрома.

8. Формулирование основных принципов, целей и задач психологической реабилитации пациентов, прибегающих к телесной пластике,.

9. Разработка и апробация эмпирической Додели, психологического сопровождения, пациентов эстетической хирургии в рамках лечебного учреждения смешанной формы собственности.

Теоретико-методологическую основу исследования составили:

— системный [Кузьмин, 1986; Ломов, 1984; Щедровицкий, 1995; Юдин, 1978; и др.] и деятельностный подходыв психологии [Асмолов, 2002, 2007; Братусь, 1988; Зинченко 1995; Леонтьев, 1983; Яро|{1евский, 1993; и др.];

— культурно-историческая концепция развития (тсихики [Выготский, 1982, 1983, 1984] и ее приложение к клинической психологии [Николаева, .1987, 1995, 2005; Соколова, 1976,1989; 1995,2002; Тхостов- 1997,2002; и др.];

— идеи телесности человека Вотечественной и зарубежной социальной философии и, философской антропологии [Барт, 2003; Бауман, 2002; Бек, 2000; Лэш, 2002; Мамацдашвшш, 1997; Марков, 1997, 1999; Подорога, 1995; Тищенко, 2005; Тульчинский, Эпштейн, 2006; и др.]- '.

— концепции личности пациента в медицинской психологии, клинической психиатрии и психотерапии [Вассерман, 2004; Карвасарский, 1998; Корнетов, 2008; Смулевич, 2001,2007; Ташлыков, 1984; Тиганов, 1999; и др.].

Объект исследования: обращение к эстети1|рекой хирургии с целью самоусовершенствования внешности как экзопси^олргический культурный феномен телесности человека.

Предмет исследования: факторы риска. расстройств личностной адаптации у пациентов* эстетической хирургии в виде специфического личностного синдрома как варианта патологического системного симптомокомплекса. '.

Гипотезыисследования:

1. Обращение к методам эстетической^{ирургии,} обусловленное стремлением удовлетворить возрастающие потребности личности в — самоусовершенствовании внешности^ способствует не только достижению прогнозируемых позитивных ^ изменений различных сферах жизнедеятельности, но и создает риск формирования специфического личностного синдрома* как варианта патодогического системного симптомокомплекса: ^ - 2. Мотивационные, когнитивные, аффективные и коммуникативные характеристики личности пациентов эстетической хирургии* представляют собош совокупность особенностей^ -ж нарушений-' которые проявляются в-деятельности по преобразованию телесного облика!, всоответствии с: собственным замыслом и-. становятсяфакторамириска расстройств личностной адаптации.. •.

3. Воздействие экзопсихологических факторов риска, таких, — как отсутствие в обществе адекватной" ' модели- <| старения"-: значительное увеличение — диапазона услуг, предлагаемых «индустрией красоты" — ее доступность для: различных слоев. и социальных групп-:^ сексуальноэротическая< свобода, и пр.: — имеют различный вршд в> формирование специфического личностного синдрома у пациентов эстетической хирургии.

4. Факторы риска представляют собой систему взаимосвязанных компонентов структуры специфического личностнрго синдрома у пациентов эстетической хирургии, являющегося основанием для. формирования суженого репертуара форм самореализации личности, в подмене процесса личностного саморазвития иллюзорной деятельностью, в форме телесного самоусовершенствования внешности;

5. Специфический личностный синдром у пациентов эстетической хирургии предполагает вариативность взаимосвязей и взаимообусловленности составляющих его компонентоввлияющих на глубину и тяжесть расстройств личностной адаптации и лежащих в основе типологии. синдрома! •.

6. Разработанная многоуровневая модель 'технологии реабилитации пациентов эстетического хирургиш является! эффективным средством' психологической и психотерапевтического помощи при расстройствах адаптации, и может бытьиспользована в других инновационных областях современного хирургического практики, кардинально, изменяющих, телесныйстатус больного:

Методы исследования:

1. Теоретико-методологический: анализ? для" реконструкции психологических, философских, культурс|дог^ческих,! клинико-психиатрических концептуальных схем, объясняющих расстройства личностной адаптации у пациентов:

2. Иопуляционное исследование, с цельк) обосновать, специфику социально-психологических, индивидуально-психологических и личностных характеристик различных групп пациентов, которые обращаются к эстетической хирургии, атакже тех, кто не планирует операции, направленные нателесную пластику.

3. Клинико-психологические методики, направленные на эмпирические подтверждения расстройств личностной адаптации и ее уровневого анализа у пациентов эстетической хирургии. ,.

4. Герменевтический метод для качественного анализа клинико-психологического интервью и исследования речевых высказываний пациентов на этапе первичного обращения в клинику эстетической хирургии-(первичного диалога с пластическим хирургом).

5. Популяционное исследование представителей различных групп, не прибегающих к эстетической хирургии, с помощью психологических методик;

6. Статистический анализ (при сравнении групп использовался критерий U — Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборокдля установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена). Оценка результатов проводилась с помощью параметрического Т-критерия Стьюдентц и непараметрического %2 Пирсона. Для выявления различий признаков, выраженных в процентном отношении, применялся точный критерий Фишера.

Кроме широко распространенных в психологии статистических методов, использовался дискриминантный анализ (применение линейных дискриминантных функций Фишера), позволяющий объяснить разбиение объектов на группы, исходя из значений характеристик этих объектов, а также метод нелинейной регрессии (Estimation method Marquardt) для нахождения вида зависимости между характеристиками компонентов специфического личностного синдрома у пациентов эстетической хирургии.

Статистически значимыми считались результаты не ниже уровня р<0,05. Все полученные в работе результаты были рбработаны. с помощью компьютерных программ Mebistat и Statistica 6,0.

7. Независимые экспертные оценки пластичерких хирургов, психиатра, дерматокосметолога для обеспечения принципа доказательности при обсуждении результатов эмпирического исследования и реализации модели психологической реабилитации пациентов эстетической хирургии.

8. Катамнестический метод для сбора сведений о пациентах через 6 и 12 месяцев после применения эстетического хирургического пособия, уточняющих структуру специфического личностного синдрома и эффективность психологической реабилитации пациентов.

Разработанный методический комплекс содержит следующие блоки методик в соответствии с этапами исследования:

1) предварительное исследование — анкету цациента эстетической хирургии (разработана совместно с Е.Т. Соколовой) — экспертиза первоначальных запросов «потенциальных» пациентов, предъявляемых в ходе беседы с пластическим хирургом (в ряде случцев — с учетом мнения психиатра) — метод структурного интервью по О. Ф. Кернбергуисследование эмоционального состояния пациентов до хирургического вмешательства (методика цветовых выборов М. Люшера) — оценка невротического статуса пациентов до и после операции (ОНР — опросник невротических расстройств, < модифицированный ЛИ. Вассерманом) — тест юмёристических фраз (ТЮФ).

А.Г. Шмелева;

5.

2) основной этап — карта приема^{сихологом} (разработана JI.T. Баранской) — методика ценностных р^иентаций М. Рокичарусскоязычная версия (перевод JI.T. Бара^скрй, С.С. Татауровой) оригинальной методики «Влияние образа тела на качество жизни» Т. Ф. Кэша, состоящая из двух опросников SIBID и BIQLIисследование самооценки — по Дембо-Рубинштейн (в модификации Е. Т. Соколовой, с применением дополнительной шкалы) — исследование «скрытой» мотивации и неосознаваемых конфликтов по тематическому апперцепционному тесту (TAT) Г. Мюррея;

3) дополнительный этап — исследование интимно-личностных t отношений пациентов по методикам: TAT Г. Мюррея- «Ролевые ожидания и притязания» А. Н. Волковой для изучения шкалы семейных ценностей;

4) апробация оригинальной методики Т. Ф. Кэша MBSRQ — многокомпонентного опросника отношения к србственному телу — направленной на исследование уровня сформированности образа тела в структуре самосознания личности.

Характеристика обследованных групп. Клиническая выборка представлена 897 пациентами отделения пластической, реконструктивной и восстановительной хирургии ГУЗ НПЦ «Бонум» и включает 661 пациента экспериментальной группы, которые не имеют соматических или витальных показаний к операциям, вмешательству, и 236 пациентов контрольной группы, вынужденных обратиться к эстетической хирургии в связи с врожденными или приобретенными дефектами, уродующими внешность.

Также было обследовано 183 испытуемых не планирующих, как минимум в течение ближайших пяти лет, обращаться к эстетической хирургии. Тендерный и возрастной состав обеих контрольных групп был уравнен по отношению к экспериментальной группе. Дополнительно было обследовано 112 молодых людей обоего пола в возрасте 20−32 лет, обучающихся на факультете психологии, с целью рассмотрения рформированности образа тела в структуре самосознания и вложений в собственную внешность.

На различных этапах исследования в нем приняли ¡-участие 1192 человека.

Достоверность, полученных результатов обеспечивается большим объемом обследованной. группы пациентовприменением комплекса психодиагностических методик^ которые характеризуются высокими показателями? надежности и валидностиобработкой полученных данных с помощью методов математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Факторы риска расстройствличностной адаптации у пациентовэстетическот: хирургии. представляют собо^ взаимосвязанную ! и взаимообусловленную совокупность, компонентов специфического личностного синдрома, формирование которого кратковременно^ или длительно нарушает личностный, рост и профессиональное развитие, деформирует коммуникативные связи.. .

1.2. Ведущий^ мотивационныйфактор специфического личностного синдрома образован характерными для личности искажениями ведущих ценностей и смыслов телесного самоусовершенствования внешности, нарушениями потребностно-мотивационной стороны деятельностинеустойчивой и неадекватной самооценкой.

1.3. Когнитивный, аффективный и коммуникативный факторы связаны с деструктивным отношением: к собственному телесному Я, обусловленным нарушениями, формирования образа тела. Это проявляется в неразвитом на символическом уровне представлении о своем теле, патологией регуляции соматических проявлений, чрезмерными вложениями в собственную внешность. ¦ ,.

2. Современная модернистская культура в равной мере задает как направления позитивного личностного развития, так и возможности реализации нарциссических потребностей, котррые, опредмечиваясь в мотивации обращений к эстетической хирургии, сЬздают психологическую угрозу личности, неспособной противостоять навязанным обществом потребления телесно-соматическим и сексуально-эротическим средствам достижения высокого социального и коммуникативного статуса.

2.1. Основным условием интериоризации современной социокультурной модели красивого и здорового тела является наделение его личностно значимыми атрибутами превосходства над другими и дополнительными возможностями манипулятивного коммуницирования, которое не требует существенной ценностно-смысловой и эмоционально-отношенческой личностной динамики.

2.2. В зависимости от личностных предиспЬзиций в виде нормы или акцентуаций личности, результаты телесных преобразований ассимилируются в зрелую самоидентичност|> или психологически отторгаются, объективируясь в состоянии длительного послеоперационного стресса в виде депрессии, тревоги или невротических расстройств, с которыми пациенты не могут справиться самостоятельно.

3. Особенности конфигурации факторов риска расстройств личностной адаптации: мотивационного, когнитивно-оценочного, аффективно-эмоционального и коммуникативного — определяют множественность специфического личностного синдрома, его типологию.

3.1. Наибольший риск расстройств личностной адаптации обусловлен акцентированием характерных особенностей, связанных с представлением личности о собственной малоценности и расстройствами аффективного спектра. Это проявляется в стремлении пац^интов к неосознаваемой аутодеструкции внутреннего тела и осознанному травмированию его внешней поверхности с помощью методов эстетической хирургии.

4. Разрыв медицинской и психологической составляющих лечебно-реабилитационного процесса в эстетической хирургии обусловливает рост числа пациентов, имеющих наибольший риск расстройств личностной адаптации, обусловленный депрессивным типом специфического личностного синдрома.

5. Проведенное эмпирическое исследование является основанием для оценки вероятности риска расстройств личностной адаптации у различных групп пациентов эстетической' хирургии, что позволит еще на этапе первичного обращения учитывать негативное влияние как отдельных факторов, так и их взаимодействия на психологические последствия выполненных операций.

6. Основными мишенями целенаправленных личцостно-преобразующих воздействийсистемы психологической реабилитации" пациентов, обращающихся к методам эстетической хирургии, являются обсуждение ценностей телесного самоусовершенствования, осмысление травматического жизненного опыта, связанного с внешностью, развитие способов коммуницирования и навыков психогигиены эмоциональной жизни, что реализуется в* процессе психологического сопровождения, психологических консилиумовпсихотерапии.

Научная новизна исследования:

Представлена междисциплинарная модель изучениянового социокультурного феномена — самоусовершенствование внешности методами эстетической хирургии, — интегрирующая клицико-психологическую, деятельностную и философско-культурологическую методологическую парадигму.

Ценностно-смысловые, мотивационные и коммуникативные психологические механизмы так называемого социального или «третичного нарциссизма» исследованы теоретически и экспериментально, что позволяет расширить границы научного понимания мультифакторной природы психопатологии.

Разработана концепция специфического личностного синдрома и системно исследованы мотивационные нарушения, коммуникативные и эмоционально-поведенческие дисфункции, позврляющие прогнозировать факторы риска расстройств личностной адацтации у пациентов эстетической хирургии.

На основании. динамики взаимосвязанных потребностно-мотивационных, ценностно-смысловых, самооценочных и коммуникативных компонентов патологического системного симптомокомплекса выделены типы специфического личностного синдрома.

Теоретически и экспериментально обоснован концептуальный подход к технологии реабилитации пациентовэстетической хирургии как многоуровневой системе психологического, сопровождения в дои послеоперационный период. •.

Теоретическая значимость исследования состоит.

— в: дальнейшей разработке социокультурного ракурса формирования современной личности, рассматриваемого на основе методологии культурно-исторической концепции Л. С. Выготского;

— в системном психологическоманализе деятельностной динамики мотивационных, смысловых и ценностных характеристик личности пациентов* с позиций психологическойприроды потребностей ивлечений человека в теории? деятельности АЛ I. Леонтьева и социогенетической историко-эволюционной теории А. Г. Асмоловав развитии. теоретическо-методологических исследований Е. Т. Соколовойпредложившей модель порождения и функционирования синдрома пограничной личности, согласно которой первичные расстройства самоидентичности, равно как и вторично-компенсаторные защитные структуры, описаны в терминах особого рода аффективно-когнитивного стиля- :

— в обосновании сущности мотивации 9бращений пациентов к эстетической хирургии как варианта «культурной патологии», опосредствованной скрытым злоупотреблением современными технологиями удовлетворения потребностей в теоретико-методологической концепции А. Ш. Тхостова;

— в теоретико-методологическом обосновании комплексной программы исследования и психологической реабилитации пациентов эстетической хирургии с риском расстройств личностной адаптации,.

Практическая значимость работы направлена на повышение личностной адаптации пациентов, обращающихся к методам эстетической хирургии. Решение данных задач основано на предлагаемом системном психолого-технологическом обеспечении лечебно-реабилитационного процесса, включающем диагностику и многоэтапное психологическое сопровождение как пациентов, так и пластических хирургов.

В соответствии с этим, переведены и адаптированы в русскоязычной-версии методики Т. Ф. Кэша для исследования,^лияния воспринимаемого индивидом образа тела на различные сферы жизнедеятельности (Опросник В1С)1Л), ситуативной неудовлетворенности образо]^ трла (Опросник 81ВГО), многокомпонентного" исследования отношения к собственному телу (Опросник МВ8ЯС)), осуществлена их эмпирическая валидизация.

Результаты работы положены в основу завершенного гранта «Мотивация обращенийгк эстетической хирургии и ее динамика в процессе психологического сопровождения», выполненного при, поддержке РГНФ (№ 06 06 601а).

На основе эмпирических исследований и модели психологической реабилитации пациентов эстетической хирургии создано методическое пособие для клинических психологов, пластичерких хирургов и врачей-косметологов, утвержденное Министерством здравоохранения Свердловской области (Пр. от 14.01.2008 г.).

Практическая актуальность исследования для клинической психологии определяется возможностьюразработки технологии, клинико-психологической. диагностики пациентов и программ их психологической реабилитации в инновационных областях современной медицины.

Результаты исследования внедрены: в практику научной и лечебной работы отделения пластической и реконструктивной хирургии ГУЗ ДКБВЛ НПЦ «Бонум» ЕкатеринбургаЦентракосметологии и пластической хирургии ЕкатеринбургаИнститута пластической хирургии и косметологии МЗ РФ (ФГУП) МосквыНИИ дерматовенероцргии и иммунопатологии Екатеринбургаа также учреждений соматического, психиатрического, психотерапевтического профиля: Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга, Областного онкологического центра г. Екатеринбурга, Свердловской областной клинической психиатрической больницы, клиники неврозов «Сосновый бор» г. Екатеринбурга.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном1 процессе на кафедре клинической психологии факультета психологии и в Институте повышения квалификации и профессиональной переподготовки Уральского государственного университета им. A.M. Горького (Екатеринбург) — на кафедре психиатрии Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбургана кафедре психиатрии Уральской медицинской академии постдипломного образования (г. Челябинск) — на кафедре психиатрии и медицинской психологии Оренбургской медицинской академии (г. Оренбург) — на факультете усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии (г. Ярославль):

Апробация исследования. Основные пдложения и результаты исследования представлены на I Межрегиональной конференции научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической психологии в современном здравоохранении» (Екатеринбург, 2004) — на секционном заседании XIV съезда Российского общества психиатров (Москва, 2005) — на Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в ' современной клинической практике» (Иркутск, 2005) — на Национальной российской конференции «Прошлое, настоящее и будущее отечественной космцтодогии,. косметики, и пластической хирургии» в рамках III Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2006) — на XII симпозиуме ПИ РАО «Психологические проблемы смысла жизни и акме» (Москва, 2007) — на Международной научно-практической конференции «Психология совладающего поведения» (Кострома, 2007) — доложены в рамках научной программы международной выставки «KOSMETIK EXPO Урал» (Екатеринбург, 2007) — на II Межрегиональной конференции с международным участием «Интеграция медицины и психологии в XXI веке» (Екатеринбург, 2007) — на всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в биомед|ицинской, клинической, психологической и социокультурной антропологии» (Томск, 2008) — на Всероссийской конференции «Психическое здоровье и общественная безопасность» (Екатеринбург, 2008) — на Всероссийской (заочной) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психологии активности личности» (Краснодар, 2009) — на I Международной научно-практической конференции «Методология, теория и практика профессиональной деятельности психолога-консультанта» (Казань, 2009) — на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психологическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты (Барнаул, 2009).

ЧАСТЫ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ РИСКА РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТНОЙ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

334 ВЫВОДЫ.

1. С позиций системного деятельностного подхода, эстетическая хирургия является моделью, которая позволяет проследить логику того, как при определенных социально-культурных условиях, уплощенный психологический профиль личности и упрощение мотивационной структуры становятся основными детерминантами расстройств личностной адаптации, проявляющихся в негативных изменениях к себе и значимому окружению, коммуникативных и эмоционально-поведенческих дисфункциях.

1.1. Нарушения потребностно-мотивационных, ценностно-смысловых, самооценочных и коммуникативных компонентов, обусловленные изменениями в системе взаимосвязанных психологических механизмов, составляют структуру специфического личностного синдрома, который выявлен у всех пациентов эстетической хирургии, и представляет собой особый психологический феномен факторов риска расстройств личностной адаптации.

1.2. Типология специфического личностного синдрома зависит от тендерных особенностей, которые проявляются в том, что запросы пациентов мужского пола во всех возрастных группах более адекватны и отражают стремление соответствовать социально-профессиональным стандартам и ситуационно-коммуникативным требованиям, предъявляемым к внешности.

1.3. Для пациенток средней и старшей возрастных групп характерна большая спонтанность обращений к эстетической хирургии, главенствующее значение неосознаваемой мотивации, что приводит к неадекватности выбора оперируемой части тела и, как следствие, к неудовлетворенности результатами в виде нарастания тревоги и депрессивных тенденций и/или неоднократных повторных обращений.

1.4. Наибольшее влияние оказывает семейный статус, обеспечивающий пациентам необходимую психологическую поддержку в ближайшем окружении, в то время как разведенные или не состоящие в браке испытывают высокую тревогу по поводу того, как они будут оценены окружающими.

2. В условиях модернистской культуры современного общества рост потребностей человека в телесном самоусовершенствовании имеет положительную динамику, а, следовательно, эстетическая хирургия, как наиболее доступный и «правильный» способ обретения желаемого внешнего вида, будет предлагать более изощренные варианты аутодеструкции и модификации тела.

2.1. В соответствии с этими тенденциями, возрастает риск расстройств личностной адаптации у пациентов, обращающихся к методам эстетической хирургии, особенно по мере того, как в телесно преобразующую деятельность будут вовлекаться все новые поколения тех, кто стремится соответствовать внешним стандартам красоты и здоровья, символизирующим социальный успех и личное благополучие.

2.2. В проведенных нами исследованиях достоверные эмпирические доказательства резкого увеличения обращений к телесной пластике подростков и молодых взрослых обоего пола, а также разнообразных личностных деструкций таких пациентов в результате хирургического вмешательства, что, в целом, меняет представление о клинической сущности дисморфомании / дисморфофобии.

2.3. Ведущая роль в формировании риска расстройств личностной адаптации пациентов, обращающихся к методам эстетической хирургии, потенциально содержащих угрозу, принадлежит психологическим мотивационным факторам, которые определяют смысловые перспективы и ценностные ориентиры деятельности, равно как и адекватные способы их реализации.

3. Ведущим компонентом специфического личностного синдрома является ценностно-смысловая направленность, мотивирующая обращение к телесному усовершенствованию, которая, в одних случаях, рассматривается как средство достижения желаемых социально-профессиональных позиций, в других — в качестве преодоления переживаемой малоценности, в-третьихкак способ развития интимно-личностных отношений.

3.1. При всех типах специфического личностного синдрома имеются нарушения в потребностно-мотивационной сфере и самооценке, связанные с наделением результатов телесной пластики самостоятельным значением в качестве способа решения актуальных проблем, что способствует развитию эмоциональной напряженности, снижению невротического статуса, подверженности физиологическому стрессу в послеоперационный период.

3.2. Исследование самооценки пациентов выявило ее связь с ценностно-смысловыми нарушениями и коммуникативными дисфункциями, что проявляется в противоречиях между декларируемой значимостью эстетического хирургического вмешательства и его фактическим обесцениванием, и отражено в показателях неадекватности, противоречивости, незрелости, а также участия нерефлексируемых (отрицания, замещения, регрессии, аутоинвалидизации и т. д.) механизмов защиты.

3.3. Наибольшему риску расстройств личностной адаптации подвержены пациенты, для которых переживание малоценности является устойчивым паттерном репрезентаций образа «Я» и сниженной самооценки, обусловливающих длительную клинико-соматическую реабилитацию в послеоперационный период.

3.4. Особенности ценностно-смысловой направленности пациентов, лежащие в основе того или иного типа личностного синдрома, определяют разные варианты использования самоусовершенствования внешности в интимно-личностной сфере, либо в нарастающей формализации отношений, либо в виде манипулятивных попыток совмещения социального продвижения и личного благополучия, либо в виде относительной стабилизации отношений.

4. Высокий риск расстройств личностной адаптации обусловлен представлением о собственной малоценности, аффективной неустойчивостью, проявляющейся в неадекватных эмоциональных реакциях, манипулятивным стилем, редукцией интимно-личностных отношений.

4.1. Выявление этих показателей на этапе первичного обращения пациентов за эстетической хирургической помощью обусловливает снижение риска формирования специфического личностного синдрома и выраженных расстройств личностной адаптации за счет обеспечения независимой и непредубежденной профессиональной оценки их пригодности к оперативному вмешательству и особенностей отношения к изменениям внешности.

5. Разработанная технология психологической реабилитации пациентов эстетической хирургии вносит существенный вклад в предупреждение расстройств личностной адаптации посредством включения пациентов в специальные психотерапевтические тренинги, облегчающие процесс самопринятия, изменения восприятия образа тела и, связанных с ним, стереотипов межличностного общения.

5.1. Для пациентов, потенциально склонных к формированию того или иного типа специфического личностного синдрома и, соответственно, имеющих особые проблемные зоны, предусмотрены разные задачи профилактики и психотерапии личностных расстройств, которые последовательно решаются на всех этапах психологического сопровождения и направлены на реализацию личностно-ориентированных и когнитивно-бихевиоральных методов.

5.2. Обязательным этапом реабилитации следует считать комплексное психологическое сопровождение профессиональной деятельности эстетических хирургов, включающее коучинг и супервизию, что позволяет им оптимизировать процесс установления и поддержания контактов с трудными пациентами, а также избежать негативных эффектов синдрома профессионального выгорания, неизбежно возникающего у специалистов, непосредственно соприкасающихся с телесностью другого человека.

5.3. Результаты внедрения технологии психологической реабилитации, полученные на основе катамнестических данных, показывают достижение положительного эффекта в большинстве случаев ее полноценного внедрения в практику лечебного учреждения, что выражается в указаниях пациентов на связанность внешних преобразований, достигнутых с помощью эстетической хирургии и внутренних изменений, позволивших улучшить социальное функционирование и интимно-личностные взаимоотношения.

6. Предложенные и адаптированные нами методы исследования и организации психологического сопровождения оказались полезными и адекватными, что и обусловило их внедрение в практику работы других аналогичных лечебных учреждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В условиях модернистской культуры современного общества рост потребностей человека в телесном самоусовершенствовании имеет не только устойчивую положительную динамику, но и порождает все более изощренные варианты модификации тела, обусловливая совершенствование наиболее доступных способов обретения желаемого внешнего вида, одним из которых является эстетическая хирургия.

Наряду с позитивными тенденциями, связанными с повышением телесной кулыуры человека и его стремлением к достижению физического облика, соответствующего социально-профессиональным стандартам и законам восприятия в межличностном общении, возрастает риск расстройств личностной адаптации, особенно по мере того, как к методам эстетической хирургии будут обращаться новые поколения и все более молодые люди.

Ведущая роль в формировании риска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии принадлежит мотивации деятельности, которая, с одной стороны, обусловлена онтогенетическими, ценностно-смысловыми, эмоционально-коммуникативными, социальными предиспозициямив то же время — с другой, содержит ориентиры выбора и достижения способов ее реализации. Как показали результаты эмпирических исследований, для большинства пациентов эстетической хирургии характерны личностные ценностно-смысловые искажения, связанные с неуверенностью в себе как во внешне привлекательном и заслуживающим внимания индивиде, имеющем менее качественные телесные характеристики по сравнению с другими. Это, с точки зрения пациентов, является серьезным препятствием к социальным достижениям, профессиональному росту и личному благополучию. В этой связи наибольшие возможности для более быстрого достижения желаемых изменений внешнего вида связываются ими с эстетической хирургией как общественно одобряемым, «правильным» способом телесного самоусовершенствования.

В этом смысле мотивация обращений пациентов к эстетической хирургии может быть рассмотрена в качестве клинико-психологической модели разнообразных феноменов, возникающих в современной культуре. Суть этих феноменов заключается в том, что личностная недоразвитость, уплощенный психологический профиль и упрощение «однопиковость» мотивационной структуры, наряду с когнитивными, эмоциональными и коммуникативно-поведенческими дисфункциями, по мере освоения субъектом предлагаемых социумом способов удовлетворения потребностей, преобразуются в специфическое личностное образование — патологический симптомокомплекс. Например, специфический личностный синдром у пациентов эстетической хирургии, следует рассматривать как основную детерминанту расстройств личностной адаптации, проявляющийся в негативных изменениях по отношению к самому себе и значимому окружению, опосредованных патологией телесного Я и чрезмерными вложениями в собственную внешность.

Формированию специфического личностного синдрома во многом способствуют социокультурные тенденции возросшего значения социального «третичного» нарциссизма, требующего от индивида непрекращающегося удовлетворения амбициозных фантазий, вызывающих восхищение окружающих, в т. ч. молодостью и красотой. При этом «на втором плане» оказывается как личностно-смысловое развитие, так и позитивная динамика аффектов и эмоций, связанных с телесным самоусовершенствованием. Более того на социальном уровне индивид оказывается в еще большей зависимости от нормативных ожиданий по поводу его внешнего облика, образующими «коридор» соответствующей дозволенной активности. Эстетическая хирургия, являясь элементом организационной структуры общества, становится проводником его идей и способов управления гражданами. Дисциплина тела и надзор со стороны власти становятся социальным правилом, вследствие чего эстетической хирургии делегируются санкции устанавливать соответствие или несоответствие внешнего облика человека социальным стандартам. Как следствие, создается лишь видимость того, что с помощью данного вида телесной практики человек движется «по направлению к себе». В действительности он, в очередной раз, становится «заложником» социальной системы, которая через тело получает возможность вторгаться в его интимность.

Данный социокультурный контекст также должен учитываться при исследовании специфических личностных феноменов, изменяющих представление о современной личности, равно как тендерные и возрастные особенности обращающихся к инновационным практикам саморазвития. В проведенных исследованиях выявлен ряд важных феноменов, связанных с полом, возрастом, семейным статусом пациентов эстетической хирургии. Оказалось, что запросы пациентов мужского пола в большей степени «тяготеют» к двум противоположным полюсам континуума: адекватность — неадекватность, по сравнению с более размытой локализацией запросов пациентов женского пола. Возможно, это обусловлено ведущими мотивами обращений к телесной пластике, важнейшим из которых, для пациентов женского пола является психологическая стабилизация интимно-личностных отношений, позволяющая добиться социального признания, профессионального повышения и высокого межличностного статуса.

В этой связи необходимо отметить особенную, самостоятельную роль самооценки в мотивации обращений пациентов к эстетической хирургии, а также соотношение структур самосознания: образа Я и телесного Я. Наделение телесной пластики особым смыслом (в качестве основного способа решения актуальных личностных проблем) способствует развитию эмоциональной напряженности, снижению невротического статуса, подверженности стрессу в послеоперационном периоде. Это обусловлено непосредственной взаимосвязью самооценки со всеми факторами, входящими в специфический личностный синдром.

При всей психологической схожести феноменологии специфического личностного синдрома у пациентов эстетической хирургии, обнаруживаются различия, связанные с уровнем риска и возможностями преодоления негативных последствий нарушения адаптации. На этом основании представляется возможным выделить три типа синдрома, которые названы нарциссическим (социализированным), депрессивным (соматизированным) и шизоидным (дистанцированным). Наибольший риск расстройств личностной адаптации существует для пациентов с депрессивным типом специфического личностного синдрома, коморбидным синдрому пограничной личности, с характерным расстройством самоидентичности и доминированием примитивно-архаических защитных интрапсихических и личностных процессов. Нарушение психологических механизмов структуры и функций самоидентичности при расстройствах личности у таких пациентов приводит к устойчивым искажениям образа Я на телесном и категориальном уровне самосознания и, тем самым, формирует деструктивное отношение к собственному телесному Я, повышенную виктимность и суицидальный риск. Переживание ими собственной малоценности является устойчивым паттерном репрезентаций образа Я и сниженной самооценки, обусловливающих длительную соматическую и психологическую личностную реабилитацию.

При других типах специфического личностного синдрома у пациентов эстетической хирургии расстройства личностной адаптации, обусловившие обращение к телесной пластике с целью самоусовершенствования внешности, в послеоперационном периоде выражаются в нарастающей формализации межличностных отношений или их относительной стабилизации, а также в установлении манипулятивного характера совмещения социального продвижения и личного благополучия.

Кроме того, внутри специфического личностного синдрома выделены феномены, позволяющие увидеть особые патопластичные характеристики отдельных факторов, которые играют выдающуюся роль в формировании риска расстройств личностной адаптации. К ним относится феномен «нестабильности семейного статуса», выделенный при исследовании коммуникативного факторафеномен «переживание малоценности» — как сторона эмоционально-ценностного факторафеномен «агрессии при фрустрации», характеризующий защитные механизмыфеномен «взаимоотношения полов», указывающий на восприятие телесного Я с позиций тендерной идентичности. Обнаружение данных феноменов на этапе первичного обращения позволяет снизить риск расстройств личностной адаптации у пациентов за счет независимой и непредубежденной оценки их пригодности к операциям по немедицинским показателям и своевременно начать необходимую психокоррекционную работу с ними, путем включения в специальные психотерапевтические тренинги, облегчающие процесс послеоперационного самопринятия.

Обязательным этапом реабилитации следует считать комплексное психологическое сопровождение профессиональной деятельности эстетических хирургов, включающее коучинг и супервизию, что позволяет им оптимизировать процесс установления и поддержания контактов с трудными пациентами, а также избежать негативных эффектов синдрома профессионального выгорания, неизбежно возникающего у специалистов, непосредственно соприкасающихся с телесностью другого человека.

Результаты внедрения комплексной технологии психологической реабилитации, полученные на основе катамнестических данных, показывают достижение положительного эффекта в 58,0% случаев, что выражается в указаниях пациентов на связанность внешних преобразований, достигнутых с помощью эстетической хирургии и внутренних изменений, позволивших улучшить социальное функционирование и интимно-личностные взаимоотношения.

Таким образом, изучение и рассмотрение факторов риска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии приводит к общему выводу о том, что каждый из этих факторов, становясь элементом структуры специфического личностного синдрома, приобретает, во взаимосвязи с другими, особые качества и характеристики, которые негативным образом влияют на деятельность и общение личности.

Закономерно предположить, что подобные психологические механизмы действуют и в тех случаях, когда речь идет о вынужденном хирургическом вторжении" в телесность человека, например, в ситуации трансплантации донорских органов пациентам, имеющим высокий уровень витальной угрозы. Какими бы совершенными не были современные биотехнологии, позволяющие свести к минимуму соматические риски (не допустить отторжение тканей), всегда существует высокая вероятность рисков расстройств личностной адаптации (разрыв социально-значимых связей и отношений) у пациентов.

Все это ставит новые сложные задачи перед психологической наукой и практикой, осуществляющими психологическое сопровождение пациентов, которые вынужденно, имея витальные или соматические показания, или по собственному желанию, с целью самоусовершенствования телесного облика, обращаются к современной высокотехнологичной инновационной медицине.