Психологические механизмы «помешательства сомнений»

Актуальность исследования За последние десятилетия отечественной патопсихологией был накоплен значительный объем знаний о нарушениях психической деятельности при таких тяжелых заболеваниях, как шизофрения, эпилепсия и др. Наряду с этим, в настоящее время приоритетным является изучение природы пограничных психических состояний. Данную группу расстройств отличает относительно неглубокий уровень симптоматики, а также особо тесная связь клинической картины с индивидуально-личностными особенностями больного. В силу этого, психологическое исследование, проводимое в клинике «малой» психиатрии, несет уже не только вспомогательные функции (уточнение диагноза, оценка эффективности лечения), но приобретает характер глубокого многоуровневого изучения личности больного и его эмоционального состояния [1].

Рост числа подобных исследований у нас в стране и за рубежом делает особенно насущной проблему создания целостного представления о природе пограничных психических расстройств. Наиболее перспективным направлением, призванным удовлетворить эту потребность, является синдромный подход, при котором в качестве основной задачи анализа выступает выявление общих психологических механизмов, обуславливающих возникновение и закономерное сочетание подчас совершенно разрозненных симптомов нарушений психических функций. Благодаря обширному инструментарию и разработанной методологической базе, вклад данного направления в изучение путей патогенеза невротических расстройств может быть весьма существенным.

В данной работе метод синдромного анализа был применен к одному из относительно малоизученных психопатологических феноменов — обсессивному расстройству с картиной «помешательства сомнений"1 (ПС). Комплекс навязчивых сомнений включает целый ряд разнородных феноменов (неуверенность в выполнении рутинных действий и достоверности происшедшего, болезненная нерешительность, мучительные опасения о возможной ошибке, болезненная нерешительность, навязчивое стремление возвращаться к обсуждению одной и той же темы и др.) и может сопровождаться не только идеаторными, но и поведенческими нарушениями, а также патологическими изменениями личности [5,14].

Для пато-психологического исследования помешательство сомнений представляет значительный интерес в связи с тем, что данная группа феноменов обнаруживает определенное сходство, позволяющее предположить наличие в их основе общих психологических механизмов, хотя указанные состояния не составляют единого клинического синдрома.

Принимая во внимание тот факт, что помешательство сомнений, возникая у лиц активного трудоспособного возраста, в дальнейшем обнаруживает тенденцию к рецидивирующему течению и нередко способствует вторичной социальной дезадаптации больных, изучение этих состояний представляется весьма важным также с точки зрения их правильного распознавания и выбора адекватных лечебных, психо-коррекционных и реабилитационных подходов.

Актуальность исследования для общей психологии связана возможностью рассматривать комплекс навязчивых сомнений в качестве модели для изучения аномального протекания процесса принятия решений и вычленения основных факторов, влияющих на данный процесс.

Целью исследования было изучение психологических механизмов, лежащих в основе полиморфных проявлений помешательства сомнений.

Термин «помешательство (мания) сомнений» впервые был предложен Ье? гапс1 с1и БаиИе (1875) [101] для описания синдрома, которому в современной классификации (МКБ-10) соответствует диагноз обсессивно-компульсивного расстройствав данной работе используется для обозначения более широкого круга обсессивных нарушений.

Объектом исследования явилась когнитивная и мотивационно-Ф личностная сфера психики больных при обсессивном расстройстве с картиной помешательства сомнений" и других вариантах обсессивных состояний (без навязчивых сомнений).

Предметом исследования явилось влияние психологических факторов на оформление психопатологической структуры комплекса помешательства сомнений.

В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:

Ф 1) разработка и адаптация стандартизированных психометрических методик исследования личности, а также оценка их диагностических возможностей при использовании в клинике пограничных психических расстройств;

2) изучение особенностей протекания психических процессов у больных с помешательством сомнений на модели организации процесса запоминания и субъективного оценивания эффективности собственного функционирования;

3) сравнительный анализ когнитивных нарушений у больных обсессивным расстройством с картиной «помешательства сомнений» и пациентов с иными вариантами обсессивной патологии (без навязчивых сомнений);

• 4) выявление основных патохарактерологических особенностей, присущих больным с помешательством сомнений;

5) изучение взаимосвязи между вариантом клинической картины помешательства сомнений и индивидуально-личностными особенностями больного.

В основу исследования были положены следующие гипотезы:

1) Нарушения психической деятельности и патологические изменения 0 характера больных, возникающие в рамках различных клинических вариантов помешательства сомнений, могут иметь в своей основе общие психологические механизмы.

2) Патогенез комплекса навязчивых сомнений может быть обусловлен не столько первичными расстройствами познавательных процессов, сколько изменениями в мотивационной сфере больных.

3) Связь между клиническим вариантом развития помешательства сомнений и личностным складом пациента может носить непрямой характер и выражаться накоплением у больных данной нозологии определенных патохарактерологических черт.

Научная новизна работы заключается в том, что автором впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование нарушений ряда психических процессов при обсессивных состояниях с картиной «помешательства сомнений».

Сравнительный анализ результатов обследования больных с помешательством сомнений с результатами испытуемых контрольных выборок (больные обсессивным расстройством без навязчивых сомнений и здоровые испытуемые) впервые дал возможность оценить относительный вклад когнитивных и мотивационных нарушений в оформление клинической картины «помешательства сомнений».

С применением методологии синдромного анализа показано, что нарушения высших психических функций и личности больных с помешательством сомнений выступают в качестве закономерных проявлений единого патопсихологического синдрома, ведущее место в котором занимают нарушения мотивационно-личностного компонента деятельности.

Впервые проведена оценка взаимосвязи между преобладающим типом симптоматики и наличием у больного с помешательством сомнений определенных паттернов личностных особенностей. Результаты проведенного психометрического тестирования показали, что пациентам с доминированием в картине болезни поведенческих расстройств (навязчивостей повторного контроля) свойственны шизоидные и обсессивные черты, а также выраженная тенденция аутизации и самоизоляции. Для пациентов с преобладанием идеаторных расстройств (тревожных руминаций, навязчивых сомнений, возникающих «по контрасту») характерно сочетание черт зависимости и тревожности с более или менее выраженным истерическим радикалом, а также высокая социализированность.

Практическое значение диссертационной работы состоит в том, что в ней впервые детально прописана структура патопсихологического синдрома, характерного для помешательства сомнений.

Полученные результаты могут быть использованы как для выбора адекватных лечебных и психокоррекционных методов, так и для более точного прогнозирования ожидаемой эффективности психотерапевтических воздействий и перспектив социальной реабилитации пациента в зависимости от его индивидуально-личностных особенностей. На основе результатов данного исследования разработан комплекс рекомендаций, применяемых в клинической практике при работе с данной категорией больных.

Результаты диссертационной работы послужили частью более широкой программы по адаптации и эмпирической валидизации ряда диагностических методик [сокращенная версия опросника Клониндэюера (TCI-140)2, Многомерная шкала перфещионизма Фроста (MPS), Шкала психастении Деникер-Генри (ШП)], которые успешно применяются при работе с пациентами клиники пограничных психических расстройств.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на научных конференциях: Российского психологического общества «Психология и ее приложения» (Москва, 2002) и Института.

Сокращенная версия опросника Клонинджера (TCI-140) была разработана и адаптирована для русскоязычной выборки совместно с Н. А. Алмаевым. Методика позволяет значительно сократить процедуру тестирования без снижения надежности полученных результатов. психологии РАН «Творческое наследие А. В. Брушлинского и O.K. Тихомирова и современная психология мышления» (Москва, 2003).

Работа апробирована на заседании кафедры нейрои патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова 16 июня 2004 года.

Основной материал диссертации опубликован в 6 работах, среди которых 3 статьи, 2 тезисов докладов и 1 аннотация.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах основного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы из 165 наименований и 12 приложений. Основной текст работы иллюстрирован 23 рисунками и 18 таблицами.

Заключение

.

Основной задачей данного исследования являлось выявление психологических механизмов, оформляющих патогенез полиморфных проявлений помешательства сомнений (ПС). Решение этой задачи несколько осложнялось тем фактом, что при общности внешних проявлений указанное расстройство не является единым оформленным синдромом и может возникать в рамках целого ряда заболеваний, на основе различного по структуре личностного предрасположения.

За последние десятилетия зарубежными исследователями был предпринят ряд попыток клинического и экспериментального изучения некоторых составляющих феномена ПС, однако существенных различий между результатами пациентов и здоровых испытуемых, равно как и однозначных данных о связи навязчивых сомнений с дефицитом определенных когнитивных функций, получено не было. Основываясь на результатах предыдущих исследований, нами было выдвинуто предположение, согласно которому иррелевантными в данных опытах были не сами задания, а отношение больного к ситуации тестирования. В соответствии с этой гипотезой, процедура проведения эксперимента была изменена таким образом, чтобы создать у больных личную заинтересованность и чувство ответственности за результат. Для оценки влияния собственно комплекса навязчивых сомнений, в качестве клинического контроля были взяты пациенты, страдающие иными вариантами обсессивной патологии (без ПС) с эквивалентным уровнем тяжести симптоматики, и получавшие те же медикаментозные препараты, а также здоровые испытуемые, идентичные выборкам больных по социодемографическим параметрам.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование подтверждает гипотезу о том, что основным фактором, обуславливающим возникновение таких явлений, как навязчивости повторного контроля, неуверенность в достоверности собственных ощущений, неотвязные руминативные размышления и др., являются не первичные нарушения когнитивных функций, но искажение самой структуры психической деятельности больных. Клинические наблюдения и данные историй болезни свидетельствуют, что выявляемые в ходе опыта мотивационные нарушения в виде сокращения смысловых единиц деятельности и нарушения ее опосредованности у больных с ПС носят всеобъемлющий характер. При преобладании в комплексе помешательства сомнений компульсивных перепроверок указанные отклонения проявляются в том, что у больного постепенно происходит перенесение мотива, а с ним — и смысла из широкой деятельности на отдельную гипертрофированно разросшуюся операцию (проверку бытовых приборов, гигиеническую процедуру). При преобладании идеаторных расстройств болезненный процесс вызывает по сути те же изменения: многократно повторяемый скрупулезный анализ всех аспектов беспокоящий больного проблемы фактически сам становятся целью его умственной работы.

Одним из центральных проявлений комплекса навязчивых сомнений являются грубые нарушения процесса принятия решений. Исследования аномального протекания данного процесса в норме показывают, что в подобных случаях для субъекта, принимающего решение, характерна тенденция к использованию все менее эффективных приемов интеграции информации, либо — подсознательное желание уйти от решения. В свою очередь, результаты данного исследования позволяют утверждать, что при помешательстве сомнений искажения процесса принятия решения имеют качественно отличный характер и фактически выступают в виде эпифеномена на фоне глобальных нарушений психической деятельности больного.

Влияние тревоги также играет немаловажную роль, но если у здорового человека это состояние может полностью дезорганизовать процесс принятия решения только в ситуации сильного стресса, то для больных с ПС, в результате действия генерализованого тревожного аффекта, непреодолимой становится практически любая ситуация выбора и принятия решения.

В настоящее время изучение личности обсессивных пациентов проводится преимущественно в рамках психодинамического направления (подробный анализ последнего не входил в задачи нашего исследования) и психометрических исследований. Само по себе применение специализированных личностных опросников в клинике пограничных расстройств представляется весьма перспективным направлением, поскольку допускает возможность стандартизации и статистической оценки данных. Наряду с этим, применение в исследовании исключительно анкетных методик не дает возможности проследить пути формирования тех патологических черт характера, которые развиваются у большинства подобных больных. С целью преодоления указанного ограничения в данной работе основные закономерности, полученные в результате психометрического исследования, в совокупности с клиническими и экспериментально-психологическими данными, рассматривались с позиций деятельностного подхода.

Для изучения индивидуально-личностных особенностей больных с ПС на предварительном этапе исследования нами была проведена апробация двух опросников: сокращенной версии Опросника структуры характера и темперамента Клонинджера (ТС1−140)Х и Многомерной шкалы перфещионизма Фроста (РМРБ). Разработка психодиагностического инструмента, соответствующего требованиям исследования, проводимого в клинике «малой» психиатрии, выступала в качестве самостоятельной.

Разработка и адаптация сокращенной версии TCI проводилась совместно с H.A. Алмаевым [2,27]. методической задачи данной работы. Основной же задачей этой части исследования являлось разграничение паттернов личностных черт, типичных для всех больных с ПС, и специфичных, то есть ассоциирующихся с принадлежностью к определенному клиническому типу.

Результаты проведенного психометрического тестирования показали, что общим для всех больных с ПС, независимо от типа симптоматики, является: а) присутствие характеристик, типичных для расстройств тревожного круга и для депрессивных состояний (выраженная тревожность и невротизация, преобладание избегающих тенденций в поведении) — б) признаки наличия у большинства пациентов выборки базовых симптомов патологии личности. У значительной части пациентов выборки констатировалось также присутствие черт невротического перфекционизма. В то же время, на этом сходство индивидуально-личностных особенностей пациентов с помешательством сомнений исчерпывается.

Обобщая данные, полученные по опросникам, можно очертить три основных собирательных комплекса личностных черт, характерных для данного контингента больных (в качестве основного критерия разделения рассматривались результаты теста ТС1−140).

Пациентов 1-го типа отличают такие патохарактерологические особенности, как болезненная педантичность, тенденция к чрезмерному «мелочному» контролю за происходящим, эмоциональное оскудение, а также стремление к само-изоляции от всех явлений жизни, требующих гибкого приспособления (категорический отказ от контакта с пугающими ситуациями, избегание нагрузок, ограничение межличностного общения). Для подобных пациентов характерна фиксированность на собственном болезненном состоянии, крайне низкие оценки эффективности своего функционирования и своеобразное недоверие к себе. Возможности адаптации подобных лиц к среде значительно ограничены вследствие выраженной ригидности, а также крайне низкой социализированное&trade-, в ряде случаев доходящей до аутистических проявлений.

Психологический прогноз для данной категории больных наиболее неблагоприятен, поскольку в патогенезе указанных особенностей главенствующую роль играет снижение энергетического потенциала вследствие болезни. Согласно клиническим данным, у пациентов с подобным типом профиля заболевание в дальнейшем обнаруживает тенденцию к утяжелению симптоматикиу большинства больных выявляются признаки вялотекущей шизофрении, а также коморбидного шизоидного, ананкастного и пограничного расстройств личности [14].

У больных 2-го типа на первое место выступают черты пассивной зависимости. В семье и на работе они нередко занимают позицию «взрослых детей», откровенно демонстрируя собственную неуверенность и ущербность, что позволяет им уклоняться от самостоятельного принятия решений. У данной группы пациентов чрезмерно выражена потребность не только в руководстве извне, но и в одобрении их действий со стороны окружающих, которое позволяет больным справляться с мучительными сомнениями в правильности своих поступков. Для подобных лиц также характерна психическая инертность и бедность поведенческого репертуара, однако это отчасти компенсируется тенденцией гиперсоциализации. В периоды ремиссии пациенты обнаруживают высокую коммуникативность, однако в общении они всегда занимают подчиненную позицию. За счет высокой социализированное&tradeбольные с подобным типом профиля, очевидно, будут достаточно хорошо адаптированы.

Тот факт, что у большинства больных с подобным складом личности обсессивные феномены развиваются в структуре депрессивного симптомокомплекса, позволяет говорить о ситуативно-обусловленном характере наблюдаемой тревожной симптоматики и избегающих тенденций в поведении. По выходе из острого состояния у подобных лиц можно ожидать некоторого ослабления указанных тенденций. Согласно клиническим данным, у этой категории пациентов помешательство сомнений манифестирует в рамках относительно менее тяжелых заболеваний (преимущественно — в структуре неглубоких аффективных расстройств) и сопровождается признаками коморбидного тревожного личностного расстройства. В ремиссии (после нескольких первых аффективных фаз) навязчивые сомнения редуцируются до уровня конституциональной мнительности [5,14].

Больных 3-го типа характеризует сосуществование таких черт, как психическая лабильность, возбудимость, повышенная потребность во внимании и восхищении окружающих — со страхами и неуверенностью в себе. Подобная тенденция отражает наличие внутреннего конфликта, связанного с попыткой удовлетворить разнонаправленные потребности в стимуляции и безопасности. Следствием подобного противоборства выступает перманентное чувство дисфории и неудовлетворенности жизнью. Поведение больных отличается значительной противоречивостью: высокая активность и жажда новых впечатлений в периоды подъема при столкновении с трудностями может сменяться острой тревожно-депрессивной реакцией. Повышенная аффективность подобных лиц сочетает в себе импульсивные вспышки с ранимостью и склонностью застревать на размышлениях о неприятных для больного событиях. Благодаря высокой чувствительности к нюансам социального взаимодействия, возможности адаптации у этих больных достаточно высоки. Однако, вследствие инфантильности и несформированности механизмов саморегуляции у них нередко наблюдается эмоциональная неустойчивость и истерические черты (косвенное манипулирование окружающими, конверсионная симптоматика).

Согласно клиническим данным, у большинства подобных пациентов регистрируется личностная патология истеро-гипертимного круга с соучастием черт тревожной мнительностипомешательство сомуений также манифестирует преимущественно в рамках аффективного расстройства [5].

Для больных с данным типом личности также высока вероятность смягчения дезадаптивных избегающих тенденций по выходе из острого депрессивного состояния.

Следует, однако, отметить, что единой для всех больных с ПС является тенденция к фиксации дезадаптивных паттернов поведения, возникающая в результате влияния нарушений мотивационной-личностной сферы. При анализе данных историй болезни становится очевидным, что практически в каждом конкретном случае трансформация акцентуированных личностных черт в стойкие патохарактерологические образования являлась следствием неудачной попытки компенсации описанных выше нарушений в психическом функционировании больного, а также некоторых клинических проявлений (аффективной неустойчивости, фобий, высокой тревоги и возникающих вследствие ее невротических и психосоматических симптомов).*.

Наблюдения за подобными пациентами обнаруживают следующий парадокс: больные, остро переживающие некоторые внешние проявления своего расстройства (например, навязчивую тягу к совершению перепроверок, нерешительность, выраженную медлительность при выполнении важного дела) и воспринимающие их как нечто чуждое и мешающее, проявляют значительное упорство в своем стремлении сохранить неэффективные, но ставшие привычными стереотипы поведения и мышления, которые воспринимаются ими как неотъемлемая часть собственной личности.

Так, возникновение у больного страха перед определенным объектом или ситуацией приводит не просто к избеганию всего, что связано с предметом страха, но становятся своего рода жизненной стратегией. Поскольку неадекватность поведения подобного человека постепенно становится очевидной окружающим, больной стремятся предельно ограничить общение с внешним миром, постепенно все более замыкаясь в собственных болезненных переживаниях, что нередко сопровождается изменением отношения к происходящему, вплоть до формирования сверхценного отношения к охранительным ритуалам и утраты критичности к своему состоянию.

Подобная тенденция, на наш взгляд, свидетельствует не только о выраженной ригидности подобных пациентов, но также о том, что избранные модели поведения исходно формировались именно как попытка адаптации и преодоления трудностей, испытываемых подобными больными.

При изучении психологических факторов, лежащих в основе полиморфных проявлений помешательства сомнений, мы не задавались целью обнаружить однозначную связь между принадлежностью больного к клиническому типу и структурой личностного профиля. Наряду с этим, полученные результаты позволяют констатировать присутствие вполне отчетливых тенденций накопления в клинических группах определенных характерологических признаков. Так, у больных с навязчивыми перепроверками (группа 1) преобладают шизоидные и обсессивные черты, а также снижение потребности в тесном межличностном общении. Для пациентов с тревожными руминациями (группа 2) типично сочетание зависимости и тревожности с более или менее выраженным истерическим радикалом, а также высокая социализированность. Для больных с навязчивостями, возникающими «по контрасту» (группа 3) также свойственно накопление шизоидных черт, однако профили некоторых больных группы отражают наличие базовых симптомов пограничного личностного расстройства.

Указанная закономерность подтверждает наше предположение о том, что в выборке больных с ПС связь между склонностью к манифестации одного из вариантов симптоматики и преобладанием определенных паттернов личностных черт носит не жестко детерминированный, а вероятностный характер.

Следует отметить, что результаты проведенного психометрического обследования могут успешно использоваться при выборе наиболее адекватных мишеней для психотерапевтического воздействия, а также позволяют с достаточной точностью прогнозировать ожидаемую эффективность психо-коррекционных и реабилитационных мероприятий. Так, наиболее показано психотерапевтическое воздействие пациентам, отнесенным ко 2-му и 3-му типу (преимущественно: больные второй клинической группы и часть третьей). Эту категорию пациентов отличают контактность и стремление к сотрудничеству, а также — высокая внушаемость. Необходимо, впрочем, учитывать, что у подобных больных имеет место устойчивая склонность к формированию пассивной зависимости от окружающих и перекладыванию на них ответственности за собственную судьбу. Следовательно, даже при успешном течении терапии, для этих больных всегда существует риск образования чрезмерной зависимости от терапевта. Основной акцент в терапии подобных больных необходимо делать на коррекции искаженных паттернов взаимоотношений с окружающими и инфантильных установок в общении. В силу того, что у данного контингента больных помешательство сомнений развивается в структуре депрессивных фаз, для них также характерно присутствие описанных А. Бэком дисфункциональных когнитивных схем и искаженных установок [49]. Методы рационалистически-ориентированной психотерапии пациентов с подобным складом личности успешно применяются за рубежом [1,55,57,61,125,139].

Для пациентов, отнесенных к 1-му типу (большинство больных первой клинической группы и несколько больных третьей группы) психотерапевтические воздействия могут быть эффективны только на начальном этапе развития заболевания, поскольку подобным пациентам свойственно формирование устойчивых поведенческих стереотипов и нарастание ригидности. По мере прогрессирования помешательства сомнений, больные становятся все более резистентными к терапии (в том числе — и к фармакотерапии) и недоступными контакту, что ассоциируется с усилением замкнутости и настороженности. С утяжелением обсессивной симптоматики у пациентов отмечается также снижение критичности и все большее погружение в собственные болезненные переживания. Основной задачей при психо-коррекционной работе с подобными пациентами следует считать преодоление тенденций аутизации. В то же время, возможности психотерапевтического воздействия при работе с этими больными существенно ограничены, на что указывают также другие исследователи [125,139].

В заключение хотелось бы отметить, что результаты диссертационной работы послужили также частью более широкого исследования по эмпирической валидизации ряда диагностических методик {Многомерная шкала перфекционнзма Фроста (MPS), Шкала психастении Деникер-Генри (ШП)~) и модифицированной экспериментальной методики по запомининию действий со стимулами, которые успешно применяются при работе с психически больными.

Автором совместно с H.A. Алмаевым была разработана и адаптирована сокращенная версия Опросника структуры характера и темперамента Клонинджера (TCI-140), позволяющая значительно сократить процедуру диагностики без снижения достоверности и надежности получаемых данных. Сопоставление результатов проведенного психометрического исследования с данными клинических наблюдений подтвердило, что тест TCI-140 является информативной и достаточно надежной методикой, отвечающей основным задачам исследования, проводимого на материале пограничной психопатологии.