Диплом, курсовая, контрольная работа
Помощь в написании студенческих работ

Использование пластических свойств малоберцовой кости при лечении сложных переломов костей голени

ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Это предположение привело к целесообразности изучения вопроса о строении фасциальных футляров пешей II ir путях распространения гематомы при их возможном повреждении. Этот «опрос изучали такие известные исследователи-хирурги, как Войво-Ясеиеикий, Давыдовский и другие. Хотя в своих исследованиях они преследовали иные цели, представилось очевидным, что s тех случаях, когда происходит перелом… Читать ещё >

Содержание

  • ВВЕДЕНИЕ.,. .*
  • ГЛАВА. L СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
    • 1. 1. Клшифмхшии переломов костей голени, результаты н прогийн. —IО
    • 1. 2. Рстенераиия костной ткани ири осюти. чатых (сложных) переломи&trade-.
    • 1. 3. Методы лечения сложных переломов костей голе нн.——.,
    • 1. 4. Костная пластика по Илииров при лечении сложных переломов костей голени с обрдаоианием дефектов большеберцоиой косш
  • ГЛАВА II. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    • 2. 1. Ойщал характеристика пацияггов.&bdquo-.~
    • 2. 2-Методнка рентгеновского исследования
      • 2. 3. Мстодиююпероими,.&bdquo-.,
      • 2. 4. Методика послеоперационного пел с кия пациентов
      • 2. 5. Статаспгксгаи обработка результатов,
  • ГЛАВА I. JI- ЭТИОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖБЕРЦОВОГО СШ (ОСТОЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ
    • 3. 1. Частота разваггия спонтанного межберцового синостознро ванна. и-и
    • 3. 2. Роль единой гематомы, а еииосто-шрокшин г" берцовых костей на одном уровне
    • 3. 3. Особенности анатомии флсинояыгых футляров голени, способствующие формированию единой костной мозоли при переломах бол ь ш ебер цовой к налобсрЦОвой костей.—,
  • ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ И ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ С использванием несвободной костной
  • ПЛАСТИКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТЬЮ.
    • 4. 1. Особснносш использования костной ЮШСПЖн маловериовой костью сложных переломов блпыиеберцовой кости
    • 4. 2 0co6ciIноетн замещения дефектов большеберцовой кости мадоберцовоН при лечении свежих граны ы их последствий

Использование пластических свойств малоберцовой кости при лечении сложных переломов костей голени (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

AKTYfr-iH"ffcr"r щшИ-дсмц.

Сложные переломы н поеттравматичеекпе дефекты большеберцовоП кости составляют относительно небольшою часть веек диофнзарных переломен костей голени (15% и 11% соответственно) ft, 13,24,28,31, 43. 47. 61, 95. 104. 113], Однако проблемы, емшпте с лечением таких пациентов, вползк можно поставить на одно из первых мест в травматологии по трудности преодоления.

Природа таких переломов — вькокомкргетнческие травмы Дорожно-трвненорткые происшествия (в первую очередь мотощшлетшк травмы) н огнестрельные ранения являются причиной более 80% всех переломов, приводящих к образованию дефектов большеберцовой кости [4.5,6,10. 15. 16, 22.29.32. 39,40.81,91,95. 107. 108, ПО. 138]. Нередко в борьбе за жизнь л первые часы и сутки после травмы лечению местных повреждений уделяется недостаточно внимания, В результате в отдаленном периоде приходится сталкиваться е лечением обширных дефектов большеберцовой кости как исходом лечения свежих переломов [2,16.35.41.43,47,49,55,56,59,60,69.72,87.104, I49J.

Лечение посттравматнчсских переломов большебераовой кости шляется объектом внимания врачей нескольких специальностей — гнойных хирургов. травматологов-ортопедов, пластических хирургов, микрохирургов и пр. Привлечение такого спектра специалистов обусловлено особенностями этой патологии, связанными с обширным повреждением мягких тканей, сосудов, грубыми Рубцовыми изменениями в зоне патологического очага, развитием инфекционных осложнений и рядом других факторов.

Принципиально можно выделить две группы операций, производимых, но поводу дефектов большеберцовоП кости: несвободная пластика с использованием микрохируршчрекой техники и костная пластай, но Илизарову [3, 7,14, 17, 19, 20. 21. 26. 34. 42, S3, 54. 57. 62, 66,68.70,74.84,86].

Одним m вариантам второго направления (метода Нлизарова) является тибналиэаиня большебершиюО кости (fibula pro tibia). Это довольно остроумная по своему замыслу методика была впервые предложена для замещения врожденных дефектов большсберцояоЙ кости, В основе лежит постеленное (или одномоментное) перемещение фрагмента мадоберцоной кости в зону дефекта болыиеберцовой [13.14,46.53.61 .63.65.83.95,96. ПО.) 16.126.131].

Реализация подобного варианта возможна лишь на олиом сегменте на голени — где имеются две кости, имеющие совершен!" различное функциональное пршотсяп. На протяжении лкафия малобероовм кость является прекрасным пластическим материалом, используемым для гране шшпш) ии с целью замещения костных дефектов н полостей различной локализации (9.13,45.86,89,103, И1,147}.

При лечении врожденных дефектов или замещении дефектов, образованных я результате травмапгческого воздействия в отдаленном периоде, эта методика получила достаточное распространение Однако в гаки* случаях приводится преодолевать ряд трудностей, обусловленных вторичным Изменением ТИЛСЯ — иссекать рубцы, освежать зону контакта костных фрагментов, бороться с явлениями остеопороза И пр [12, 36, 94, 98.114,1161.

Прсдетааляется очевидным, что запланированное при оказании первой специализированной хирургической помощи перемещение ф pai-мен га ыаюбср<�№воЙ Kocni в зону дефекта позволило бы избежать отмеченных трудностей и значительно сократить время лечении, не разбивая лечение напапы заживления мягки* тканей и лечения последствий.

Однако в ликриуре сту|стиуют исследовали*. посещенные первичному замещению дефектов большеберцовой кости фрагментом малобсриовой кости в остром перноле травмы. Практически ik изучены пластические саоАстн малоберцовой кости при лечении сложных переломов, сопровождающихся образованием множества костит франтов с заведомый угнетением репаратнвиой регенерации и риском замедленного срашсим* um образования ложных суставов В то же время прнролп нередко представляет прекрасные примеры спонтанного сниестознровання берцовых костсй в зоне перелома, сопровождающегося образованием обширной периоетальиой мозоли. В таких случаях малобернова* кость представляет собой уникальный источник остеопл всп е ческого моте риала (б, 15.37,40.72),.

Чсль пабогы шучить возможности использования пластических свойств ыалоберцовой кости при лечении сложных переломов и дефектов большеберцовой кости Изучить структуру н частоту слу’иев спонтанного сшюстознроыния при переломах костей голени различной локализации.

2. Подтвердить, или опровергать предположение о том, что в основе синостозироваиин как явления лежит гематома, соединяющая зоны переломов большеберцовой и малоберцопой костей.

3, работать методику рентгенологического определения величины истинного дефекта большеберцовой косш.

Р&грабо ta 11, методику перемещения отломка или фрагмента мил обери tufciii кости и зону траиматческопл повреждений большеберцовой кости № ранние сроки после тримы.

5- Оценить результаты лечения больных. которым произвел" 1Н&ПЛИМВМ0 ммюбертювай кости.

Ц-га"" ' ¦wmiM*.

Изучай структура и частота возникновения chhoctoju между большеи мвлоберцовой костями. Путем выполнения рентгенкоитрастных исследований подтвердили предположение о том, что в основе этого явлении лежит единая постгравматическоя гематома, «омгиищп юну перелома обеих берцовых костей,.

Разработана н внедрена в клиническую практику методика точного определения величины истинного дефект большебериовой кости путем выполнения рентгенографии обеих голеней с захватом смежных еустмвп.

Оптнмнзнровлна и усовершенствована методика тр акции отломка или фрагмента имобертювой кости в зону травматического поражения большеберцовой кости с использованием спиц с упорной площадкой или резьбовых стержней в раннем поеггравыагнчсскоч периоде.

Определены метод! пес кне принципы выполнения первичных реконструктивных операций и отсроченных реконструктивных операций прн лечении сложных переломов большеберцовой кости.

Цр.ИНЧ'ЧМЙ* иачииость.

Использование в практической деятельности спешили шрованных лечебных учреждений основных подходов в лечении пострадавших со сложными переломами нижних конечностей на основе разработанных принципов позволяет в остром периоде граями выполнять элементы реконструктивных операций. Прн лечении сложных переломен костей голени без дефекта в большинстве случаев позволяет избежать повторных операций по поводу несращення и образования ложных еустаю®При замещении дефектен балыиеберчовой кости это позволяет совместить несколько этапов рекойСТружти"иото лечения — зажи&лстие мягких тканей, репозицию отломков и замещение дефекта — в оптимальных, условиях ¦ рагопк с роки после травмы.

Учитывая значительные сраки лечения пациентов этой категории (месяцы н голы), сокращение этапов лечения позволяет я несколько раз сократить длительность пребывания я стационаре н сократить количество последующих оперативных вмешательств,.

Оеноиныс ноложеннн, аЫНИШШДЩЦШШЗ: Межбсрнопюе синостсгзнроааннс при заживлении переломов берцовых костей является мШШИОЙ реакцией организма, направленной на скорейшее восстановление ОПОрОСПОСОбюттн сегмента.

2. В остром периоде травмы при сложных переломах большебершхюй кос tii имеются благоприятные условия лпя выполнения межберцовото сиюстомроодння.

3. Выбор метода межберцового снностозировання в условиях внешнего оскосшпен определяется уровнем, размером и характером повреждения большен малоберцовой косгей.

•S При определении последовательности хирургических вмешательств в случаях обширных повреждений мягких тканей и костей голени, начинать лечение необходимо одновременно с замещением мягкотканых н костных дефектов.

Реализации nciv-ibiuiuh исследовании.

Разработанные классификации, методики и результаты нсс-тедованил исполыуются в учебном процессе н легли в основу проводимого на кафедре лоенно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования 1фачсй Министерства «бороны Российской.

Федерации, учебного инклв «Избранные вопросы травматологии н восстановительной ортопедии конечностей:», Предложенные способы лечения сложных переломов коегей юле и и тшгроко применяются в работе специализированных трмштолопгкекнх отделений н отделения гнойной хирургии городской клиинческоЛ больницы № 29 (г.Москва), а также травматологического отделения Мытищинской городской клинической больницы Московской области, являющихся клиническими батями ГИУВ МОРФ.

Апробации работы.

Материмы диссертаиии доложены и обсуждены ita:

— Второй нучно-практической конференции травматологов к ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с |повреждением нибомвонием конечностей '. (Моем&trade-, 6−7 декабря 2005 годя.).

— Первой международной конференции, но хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 31 марта-1 апреля 2006 года.).

— Между1иродной конференции «Новые технология ц военио-полевой хирургии н хирургии повреждений мнр"и>го грсчекн» (Санкт-Петербург. 26−28 октября 2006 года.).

На третьем междуиародком кошрсссе «.Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 25−27 октября 2006 гола.}.

выводы.

1 Спонтанное межбериовос сииостозированнс — специфическое каление, развивающееся при переломах обеих костей голени (большеберцовой н малоберцовой | на одном уровне как защитная реакция костной ткани, направленная на увеличение объема костной мозоли. Частота межберцового еииостозировання достигает 7,19% при лечении переломов костей голени различными способами, кроме накостного остсосиктеза.

2, Факторами, способствующими формированию сниостозировяиия берцовых костей, являются локализация переломов на одном уровне и наличие промежуточных костных фрагментов, а основная роль в механизме зтого явления принадлежит единой гематоме, соединяющей зоны повреждения костей.

3. Технически создание условий для запланированною образования единой костной мою ли может быть реализовано путем гракции либо проксимального отломка малобериовой кости, либо промежуточною фрагмента, но длине соответствующего зоне дефекта большеберцовой кости.

4, При лечении сложных переломов большеберцовой кости подтягивание отломка малобериовой кости в зону перелома большеберцовой приводит к образованию единого костного блока в К7,3%, что снижает сроки внешней фиксации в среднем на 2. f месяца (.24%),.

5. При замещении лосгтрааматзркскнх дефекюв большеберцовой кости выполнение первичных реконструктивных операций (до определившегося нехода) путем замещения дефекта фрагментом малобериовой кости позволяет снизить повторные мацы реконструкции в 3 раза. ri РЛКТИЧЕСКИЕ PEKOM E11ДЛЦИИ.

I При лечении сложных переломов большеберцовой кости в случаях угнетения остеогенсза, в средней н нижней трети с помощью аппаратов внешней фиксации целесообразно создание условий для формирования синостоза обеих костей голеihi.

2. Технически возможны лип варианта перемещения малоберцовой кости в зону перелома или дефекта большеберцовой кости — либо проксимального отломка, либо промежуточного фрагмента, образованною в результате оскодьч этого перелома или остеотомииИ и том н в другом случае это осуществляется путем проведения спиц с упорными площадками снаружи киутрн и сзади кпереди с использованием слииснатягнвлтелей или торцевых тяг.

3. При лечении посправмагичеекнх дефектов большеберцовой косги, сочетающихся с мягкотканнымн дефектами, нецел есой разно выполнять пластические операции, направленные на закрытие мягких тканей, а затем приступать к замешеи ию дефекта кости Необходимо приступать к замещению дефекта кости, параллельно с закрытием дефекта мягких тканей.

4. Для определения истинной величины дефекта большеберцовой кости необходимо выполнять рентгенографию обеих голеней с захватом коленного и голеностопного суставов на одной касссте.

5. Прн образовании дефекта большеберцовой кости до 7 ем можно выбрать различные способы замещения дефекта — транспорт фрагмента, «острое укорочение» с последующим удлинением При образовании дефекта более 7 см наиболее целесообразным является замещение дефекта фрагментом малоберцовой кости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Вынесетмя I" название диссертаций такая характеристика переломов большеберцовой кости, как < сложные", имеет вовсе не абстрактный смысл, направленный на лодчсркнванне трудностей оказания помощи пациентам с тяжелыми механическими 1ювреждеинями голени. Сложными называются переломи с образованием промежуточных фрагменте", не связанных ни с одним {проксимальным или диепшиым) отломком.

Такие фрагмпттнроваииые переломы помимо вполне обоснованных трудностей, связанных с репозицией и удержанием их в правильном положении, по самой своей природе предполагают осложненное течение. Это обусловлено тем, промежуточный фрагмент (костный осколок) фактически лишен питания, которое ik> биологическим принципам может осузцествляться либо по наружной поверхности (через надкостницу), либо изнутри костао-мозгового канала (через зил ост). Соответственно либо от проксимального отломка, либо от днетального. Свободное расположение таких фрагментов по отношению к каждому нз отломков фактически ставит их ¦ условия, аналогичные тем. • которых находится свободный костный трансплантат — с риском рассасывания, песрашсния или образования ложиых суставов.

Дополнительные трудности обусловлены тем, что при таких переломах серьезным разрушениям подвергаются мягкие ткани. И ничем не прикрытые инфицированные и лишенные питания костные осколки при выполнении хирургической обработки удаляются, что приводит к образованию обширных костных дефектов. Таким образом, сложные переломы и дефекты кости во многих случаях имеют лишь количественные различзи, являясь по своей сути качественно однотипным состоянием как результат выеокозиергетзгческой (высокоскоростной) травмы Наиболее частая природа тпких повреждений — техногенные травмы н боевые ранения, Несмотря на то, что в общей структуре сложные переломы н дефекты большеберцовой кости имеют относительно небольшой удельный не (3−5%), объективные трудности при н* лечении приводит весьма часто к неудовлетворительным результатам, венном которых являете" дмпугация конечности. Кроме того, лечение таких повреждений выходит за рамки сбшеизвестии стандартов, а принятие пежрныч решений ври планировании лечебной тактики заставляет разочароваться в возможностях современной медицины.

Если вспомнить историю оптимизации остеорепарацин при лечении и профилактике проблем, связанных с нарушением или угнетением реферативного остеогеиетз, то можно назвать практически все достижения биофизики и фармации, направленные на коррскш! Ю (стимуляцию, оптимизацию и нр > общих и местных условий для норм ал нации процесса сращения.

Одним из таких местных способов являются различные виды костной плостккк. Идея использования малобериовой кости как пластического материала известна давно Такая вотможность существует благодаря тому, что две берцовые кости — большая н малая — имеют у человека совершенно различное фу нкциональное предназначение. Опорную и формообразующую функцию выполняет бодыиеберцовая кость. Малобериовая же кость участвует в образовании вилки голеностопного сустава (в днетвльном отделе) и частично — в фиксации наружного связочного аппарата коленного сустава (в проксимальном отделе). В средней же своей части малобериовая кость является прекрасным пластическим материалом для замещения различных костных полостей К дефектов. И, конечно же, было бы очень нерационально применять что-либо другое для замещения дефектов большеберцовой кости. Именно зтой проблеме и посвящена настоящая работа. Представляющийся же несколько лиску табельным термин «пластические свойства» вполне оправдан по нескольким причинам:

— термин костная пластика ваяно и прочно пошел в медицинский лексикон, представляя по сути своей способ замещения отсутствующего участки одной кости костным веществом, полученным нз другой кости;

— к процессе перестройки под действием щгрукм фрагмент малоберцовой кости подвергается значительным изменениям, которые выражаются в утоливнин попфсчнйл) размера и уплотнении костного вещества. Наиболее удачным словом" характеризующим подобные изMciгения, является «пластичность».

Именно зги аргументы обусловили необходимость и возможность вынесения термина «пластические свойства малобериовой кости» в заголовок настоящей работы.

Замысел этого исследования возник из анализа нескольких наблюденийПри оскояьчатых переломах обеих берцовых костей ожидалось осложненное течение процесса сращения (образование ложного сустава или, кок минимум, замедление образования коепюй мозоли). Вопреки ожиданиям сращение произошло в сроки несколько меньшие средних лля сращения переломов данной локализации благодаря тому, что в костную мозоль были МЮЛСЧены осколки малоберцовой кости, которая была сломана иа одном уровне с большеберцовой — Произошло так называемое еииостозировашге.

Это заставило проанализировать результаты ертнкння переломов костей голени, которые лечились различными способами: консервативными (гипсовая повязка и скелетное вытяжение) и оперативными (накостный, интромелуллярный и внеиший остеосннтез). Эти архивные наблюдения составили 1-ю группу ретроспективных наблюдений, основанных на оценке и анализе рентгенограмм 216 пациентов с диофитарными переломами обеих берцовых костей. Результаты оказались следующими: межберцовое енностозированне встретилось в 5% при консервативном лечении, при и 1 гтрачеду лларном остеосиитезе С блокированием — в 12,8%, и при использовании внешних фиксаторов — в 8.9% случаев. При этом ни в одном случае применения накостных металлических фиксагоров это состоящее не развилось.

Проведенное исследование возводило сделать вывод о том, что спонтанное чгжйерчшше еииочгюш рапа пне — специфи ческое явление. развивающееся при переломах обеих костей голени (большеберцовой и малоберцовой) на одном уровне как защитная реакция организма, направленная на увеличение обьемл костной мозоли и отпет нл повреждение кости.

Ряд признаков: локализация переломов обеих берцовых костей на одном уровне, наличие допелшггсльного фрагмента (независимо от какой кости) а межберцовом простршиггае, а также отсутствие сращения костей между собой при открытых вмешательствах (накостный остеосннтсз) позволили высказать разные гипотезы относительно природы этого явления. Наиболее вероятной показалась версия о том, что сращение между собой поврежденных берцовых костей возможно н тех случаях, когда они объединены единой гематомой, которую не эвакуируют, и в которую вовлечены поврежден ные структуры надкостницы поврежденных костей. Причем лишь в нижней и средней третях голени.

Это предположение привело к целесообразности изучения вопроса о строении фасциальных футляров пешей II ir путях распространения гематомы при их возможном повреждении. Этот «опрос изучали такие известные исследователи-хирурги, как Войво-Ясеиеикий, Давыдовский и другие. Хотя в своих исследованиях они преследовали иные цели, представилось очевидным, что s тех случаях, когда происходит перелом со смешением обеих берцовых косгсй на одном уровне, это неизбежно сопровождается повреждением находящейся на межкостной мембране межберцовой артерии (как раз в средней и нижней трети). Истекшая кровь образует обширную межмышечную гематому, по разные стороны которой находятся кортикальные пластинки берцовых костей с поврежденной надкостницей. Оетмгсшше элементы надкостницы большеи киоберцовой костей вступают в контакт. Дополнительным фактором является наличие свободных фрагментов, остеогсниая активность которых при бережном к ним о! ношении доказана даже при огнестрельных ранениях.

При открытой репозиции отсутствуют механизмы формирования межберцоваго снностознроваиия. поскольку все элементы операцииудаление гематомы, точная репозиция отломков с адаптацией краев, удаление мелких свободно лежащих осколков {которые заведомо отделяются от надкостницы) — исключают контакт остеогениыч структур в едином коллекторе (гематоме),.

При планировании работы обсуждалась возможность экспериментального исследования Однако и анатомия, и биомеханика нижней конечности человека, применительно к исследуемым задачам, настолько индивидуальны, что никакая экспериментальная схема не позволила бы приблизиться к ответу. Поэтому сочли возможным провести реиггеноконтрастиое исследование в рамках оказания противошоковых мероприятий.

Методика заключалась в том, что при выполнении блокады места перелома в анестетик добавляли контраст, после чего выполняли рентгенографию в двух стандартных проекциях. Особые требования к выбору клинического случая {закрытый перелом обеих костей на одном уровне, согласие пациента и пр.) позволили выполнить всего 8 таких исследований (2 группа). Результаты получили интересные, хотя несколько неожиданные. При введении контраста в зону одного из переломов (например, малоберцовой кости), он обнаруживался в районе перелома большеберцовой кости. Однако отмечалось также межмышечное н внутримышечное распространение контраста, что говорит о повреждении фаецнальных футляров, Кроме того, длительность пребывания контраста в этой зоне была относительно коротка — через несколько часов в гемагомс оставались лишь следы контрастного вещества. Выполнение исследования в рамках клинических наблюдений, конечно же, не позволяют дать исчерпывающий ответ ив все вопросы, касающиеся механизмов этого явления Они лишь подтвердили предположения, которые удалось подкрепить клиническими наблюдениями, представленными в 3 и 4 группах.

Третья группа — 47 клинических наблюдений — пациенты с ос кольчатыми переломами берцовых костей в средней и нижней трети, в лечении которых использовали внешний остеосинтез. 0 основной — 11 наблюдений — реализовали оптимальные условна для рлзятия межберцового синостозироваиия путем подтягивания либо фрагмента малоберцовой кости, либо всего проксимального отломка о зону дефекта большеберцовой кости. В дополнение к описанным выше факторам, снос обе гну ю щ и м спонтанному межбердавому синостогнромнню, подтягивание матоберионой кости позволило реализовать ео"в oJUtu — ебтоитъ ОТЯОМКН берцовых костей порой вплоть до полного контакта. Это в 7 случаях из 11 позволило достичь цели, подучив желаемый результат — нсосложнсинос сращение в оптимальные сроки путем образования единой костной мозоли с вовлечением и малобериовой, и большеберцовой кости. Во всех случаях получено сранвние с хорошим анатомическим резу льтатом.

В контрольной группе — 36 наблюдений — указанный прием не иеполыовали. При этом на фоне хороших результатов у всех пациентов средние сроки фиксации и восстановления были больше на 24% я 27% соответственно С методической точки зрения чрезвычайно простая схемадобавление одного фактора в коигрольиой группе — позволила получить существенно отличающийся результат по сравнению с основной группой. Однако за всем этим скрывается серьезная работа, направленная на разработку технических деталей, необходимых ачя реализации весьма тонкого оперативного элемента на фоне и без того непростого в использовании метода Иигмрова.

Четвсртая группа наблюдений — наиболее тяжелые пациенты с дефектами большеберцовой кости — 24 наблюдения. У 7 иацис1гтов замещение дефекта большеберцовой кости начали в остром периоде травмы. У 17 это состояние рассматривалось как исход длительного (порой многолетнего лечения).

Показанием к проведению первичной костной пластики являлась уверенность в жизнеспособности конечности, В некоторых случаях лаже такие малотравматичныс манипул я лип. как тракиня ышюберповой кости в зону дефекта в условиях свежей раны на фоне спазма сосудов и риска развития инфекционных осложнений, могут представлять угрозу для жизнеспособности сегмента Поэтому, выполняя внешний остеосинтез как завершающий этап хирургической обработки, целесообразно сираничтгться сначала лишь проведением всех спиц с упорными площадками н стабилизацией аппарата Нлизарова. И лишь спустя несколько дней после ствбнлкпцкн общего состояния и улучшения местных условий, следует начинать дозированную трокцию фрагмента ыалоберновой кости п зону перелома.

Выполнение первичных реконструктивных и отсроченных операций у этой катетирин пациентов ПОЗВОЛИЛО сравнить достоинства и недостатки раннего и позднего хирургического лечения дефектов большеберадавой кости.

Фактически все аргументы оказались «за» проведение первичных уверенности в благоприятном исходе для жизни и сохранении конечности.

Действительно, в тех случаях, когда реконструктивные операции выполняли в от ладейном периоде, пришлось столкнуться с такими проблемами, как инфекционные осложнения и трофические расстройства, выраженный остеопороз, в первую очередь днетального отдела большеберцовой кости, заполнение зоны дефекта рубцовой тканью. При выполнении первичных реконструктивных операций все эти проблемы отсутствуют, Главное условие при этом — не усугубить и без того тяжелое общее состояние и не нарушить местные условия, что поставило бы под угрозу жизнеспособность конечности.

Относительно небольшое количество наблюдений в четвертой группе и значительные индивидуальные особетпюсти каждого случая позволили в операций при условии оговоренного выше условия качестве критерия оценки результатов выделит* такие показатели, как общий срок лечения и количество выполнен 1СЫХ операций. При вьптлненни первичных реконструктивных операций по шмешению дефектов большеберцовой КОСТИ сроки лечения сокращаются в среднем в четыре раза, а количество операций — в три раза За этими цифрами скрываются годы, проведенные в больница* и госпиталях, полная трудовая, психологическая и социальная лезаллнтаим*.

Таким обраюм. проведенная работа позволила оценш частоту спонтанного межберцового снностоэнровання, нылпить механизмы целенаправленного воздействия на этот процесс, а самое главноеобосновать преимущества раннего реконструктивного лечения при лечении одних из самых сложны* пациентов со сложными переломами и дефектами больинебсрповой кости.

Показать весь текст

Список литературы

  1. А.В. Ошибки и ооюжнсиня при реконструкции костных дефектов Н Матер, межд контр.: Современные технология в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения профилактика, лечение. — М. 2004.- С. 4.
  2. Алого на Х. С, Тимофеев В. В. Транефунюииая терапия при тяжелых механических повреждениях // Вести, хир 1970. — Т. 104, № 6. — С. 126 130.
  3. А.А. Реализация принципа демпфернрования в аппаратах чрсскостиого остсосиитсза при лечении раненых с огнсстрслыгыми переломами костей голени в условиях военного конфликта: Дне. каиц. мед- наук.- СПб, 1992. 325 с
  4. Артемьев АА&bdquo- Гулзь Ю. В., Дулвеи, А К. Внешний остсоснитез, но Г. А- Илнзарову в комплексном лечении боевых повреждений голени Н Тез докл. Всесоюз. конф.: Метод Идиэарова: теория, эксперимент, клиника-- Курган. N91.-С. 487−488,
  5. Артемия А-А. Дедушкин B.C., Дудаев А, К. Орлов BJ4. Ампутации на войне: содержание, проблемы н рациональные решения Н Опыт советской медицины в Афпшнстшк М., 1992.- С- 66 — 68,
  6. А.А., Руцкнй В.В, Махлии И-А. Остеосинтет аппаратами внешней фихсацнн на основе электромеханических принципов при лечении огнестрельных переломов длинных костей «Воен мед. жури.- 1990. 12.-0−23*26.
  7. Ю.Авсркнев В, А Огнестрельные ранения сустпловг Учебное пособие 1 В. А Аверкнев. В. М Шаповалов, ДО, Аверкнев СПб.: ООО „Интерлайн“, 2000. — 130 е.
  8. А.П. Чрескостный остеосинтва при замещении дефектов длинных костей t А-П- Барабаш. Иркутск: Типогр, Вост-Сиб, аэрогсодстическош предир, 1995. 208 с.
  9. Башнрои Р. С-, Ли, А Д. Штейиле Л, В. Новый подход к первичной хирургической обработке огнестрельных переломов длинных костей Н Раневой процесс в хирургии и военно-палевой хирургии: Меж пут сб, науч. тр. Саратов. 1996. — С-132−134.
  10. АЕ. Основные направления и перспективы использования микрохирургической техники 1фн лечении больных травматологического профиля: Дне.. д-pa мел. наук. JL, 19S4.- С, 36,
  11. Бело>'сов А. Е. Особенности огнестрельных днлфнзарных переломов голени, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами, и способы фиксации костных отломков- Дис, ., квнл, мед. наук. Л., 1976--232 с.
  12. А.Е. Пластическая. реконструктивная и эстетическая хирургия.-СПб- Гиппократ, 1998 -744 с.
  13. А.Е., Ткапемсо С.С Микрохирургия, а травматологии- Л. Медицина. 1988.- 224 с.
  14. А.Е., Тквченко С. С. Микрохирургия, а травматологии,— Л.: Медицина. 19&-8.-С. 14−15.46−193.
  15. Беркутов АН, Дыскин Е А. Современные представления об огнестрельной ране // Вести. АМН СССР.- 1979.- Л 3.-CI1−17.
  16. Берченко Г-Н. Морфологические аспекты длительно заживающих рай// В кн.: Олкстрельная рана и раневая инфекция. -Л., 1991. С. 9 — 10.
  17. Бещшюр BJC. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. Кишинев: Штиннца, 1985. — 207 с.
  18. ., Ищенко Б. И. Обшие принципы диагностики мннно-взрывной травмы! Вести, хир. 1990. — Т. 145. № 9. — С.87−91.
  19. ЗД.Блохнн Н. Н О пересадке костей на питающих ножках при дефектах костей огнестрельного происхождении1/ Госпнт дело.- 1947 Л 7.
  20. ЗОБрнэсов П.Г., Кузнецов ММ. Долишный В. Н. Динамика михрососуднетых изменений, а огнестрельной ране И Воен.-мел. жури, • 1991, — № 7,-С, 4−6.
  21. ПТ., Нечаев Э. В. Военно-полевая хирургия М — Мел изд-во „ГЭОТАР“, 1996.- С. 13 — 18.121 — 152,239* 297,
  22. Брюсов ПГ&bdquo- Шаповалов НА), Артемьев А. А. Боевые повреждения конечностей, — „ГЭОТАР“, М: Мед, нзд-во 1996, — С, 128,
  23. Бурденко Н-Н. Вторичный шов как элемент восстановительной хнрургин|'|' Воен.-саннг. дело.' 1943.-№ 5−6.34Г1анштеЛн В.Г., ЛЫТКНН М И. Коакнвя пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений. Д: Медицина. 1965, — С, 3 — 5,
  24. ДЕ., Вольский Л.С-, Дегтярев АН. н др. Леталыюстъ в ранние сроки при изолированной, еочетанной и множественной травме // Множественные переломы и сочегаиные повреждения -Л., 1981. -С.ВЗ-89.
  25. СП. Клинико-биодогическос обоснование и дифференцированное применение методов удлинения нижней конечности: Днед-ра мед. наук. Горкнй, 1982.-472 с
  26. Виноградова Т Т., Лаврнщева г. И. Регенерация н пересадки костей. -М., 1974.-С. 143.247
  27. Л.Л., Шрайбер М И Военно-полевая хирургия. 3-е изд., дои. и исцр, — М.: Мсдншпга. 1975, — 319 с,
  28. М. В. Бережной АЛ. Внрабоп С В. Замещение дефектов костей вдпенластическнм материалом по метолу „вязанки хвороста“ Н Ортопедия, травматология и протезирование: Ресл межвед сб. Киев, 1983.-Вып. 13.-С. 10−14.
  29. Волков МЛЧ Гришин ИХ., Махсон Н. Е, Голубев В. Г. О показаниях к свободной пластике дефектов костными. кожнс^костными трансплантатами на сосудистой ножке // Ортоп., трамтол. ¦ 198 3. № 8.-С 1−4.
  30. С.С. Огнестрельные раны: Обшне вопросы военно-полевой хирургии. //Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 194! -1945 ГГ.-М.+ 1951 --Т. I *С21.
  31. ГйЖ1Лобоа В. Г. Регенерация костной ткани при заживлении механических и огнестрельных пере-ихчов: Дис, д-ра мед. наук, СПб, 1995, — ЗЯ с
  32. Гололобов В. Г Регенерация костной ткани при заживлении огнестрельных переломов. СПб.: „Петербург-XXI вею“, 1997. -160 с.
  33. В.Г. Свободная пересадка костных ауготрпнеилаитатов на еоеуднетой 1ЮЖМ при дефектах трубчатых костей- Дне, д-ра мед, паук. -М, 1986 -С. 11−23.
  34. В. Руководство по чрсскостному остсоснитсзу методом Илнззрова f В. ГоляховскнП. В. Френкель / Пер. е англ, М. Из л-во „БИНОМ*, 1999. — 272 с,
  35. Гринев M B., Лпанасенко Б, Г. К вопросу о первичной хирургической обработке Н Ортоп., травматол.-1983.- Jfe2.- С. 68 70.49,Гриианов А.и., Мусса М., Миниулнн И-П. и др. Взрывная травма. -Кабул: Изд-во МОРА. I9S7 165 с.
  36. Гуыанснко EJC. Сочспшные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Дие, д-ра мед наук. Л, 1992. — 312 е.
  37. Гуманенко Е, К- Трпвмлтнческая болезнь лечебно-TaKtificcKas концепция // Матер- науч. конф.: Сочетайте ранения и травмы. — СПб, 1996.-С. 14−16,
  38. Гуманен ко Е.К., Еояринцев ВВ., Супрун Т. Ю. и др. Объективная оценка тяжести травм: Учебное пособие. СПб: ВМедА, 1999. — I (I с.
  39. Демто“ А-Л- Чрескоетный остевеинте» / А. Л. Дейтой ¦ Кишинев, Штнюша, 1990,-ЗЗбс.
  40. Девятое А, А, Смнник* Н.Н., Фадеев Д Н, Применение аппарата Илизарова при открытых переломах длинных трубчатых костей// Воен.-мед. жури.- 1979.-№ 9,-С.61−62.
  41. Дедушкин В, С,. Артемьев А. А- Всегда ли нужна хирургическая обработка огнестрельных переломов'' // Огнестрелыгая рана и раневая инфекция.-Д. 1991.-С.131-Ш.
  42. B.C. Артемьев А. А. Эффект Илизарова и проблемы первичной хирургической обработки огнестрельных переломов/ Тез. докл. Всосоюз. конф.: Метод Илизарова- теория, эксперимент, клиника.' Курган. 1991.-С. 487 4S8.
  43. Дудаев АХ Особенности лечения раненых с множественными огнестрельными переломами длинны* костей конечностей на этапах медицинской эвакуации- Дне конд, мед, наук, Л, 1991, — 229 с.
  44. Илнзоров Г-А. Клинические возможности нашего метода1'.1' Тез. докл.: Экспериментальные, теоретические, клинические аспекты разработанного в Н&ООКОТ метода чрескостного остеосн"гтеза,-Курган, 3983.-С. 2L
  45. Г. А. Швед С.И. Шигарев В. М., Сторожснко С. Н. ЧреекостныЙ оетеоскнтез при лечении множественных и сочстаиных повреждений И Ортоп., травматол. и протезнр. 1983. — ЛЬ J — - C-t-M.
  46. Илитаров Г, А и др. Замещение дефектов бедренной кости удлинением отломков по Илизарову !) Метод, рекомендации- МЗ РСФСР. ВКНЦ «ВТО». Курган, 1990. — 2 с,
  47. Миронов Г. М, Коновалов В. Д., ЧалыЛ НИ Замещение дефектов костей конечностей после опрестрельнкх переломов Н Воен.-мед жури. 1988. -М. 11. — С 28−30,
  48. Ннкитин Г. Д-, Грятиухин Э. Г. Множественные переломы и сочсгашше повреждения, 2-е изд., персраб. и дон, — Л.- Медицина, 1983, — 296 с,
  49. Никитин Г Д, Мкттоннн Н. К., ГрпнухиЯ Э. Г. Множественные и сочстанньк переломы костей. Л.: Медицина, 1976. — 264 е.
  50. ГД., Ра* А В., Линник С. А., Агафонов НА. Хронический остеомиелит Л.: Медицина, 1990. — 200 с.
  51. Ннколскко BJC. r Аксенов Ю. В., Дракнн А. И. и др. Лечение огнестрельных переломов бедра II Beet", траимати. т и ОрТОП.- 1998 • M3.-C-3−9,
  52. В.К., Арбузов Ю. В., Аксенов ЮЛ. и др. Лечение огнестрельных переломов костей голени // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: Те", докл. иауч -практ. коиф, Мч 1997 — С.11
  53. Столярж А-В, Куя ем КОВ А. И. Стрсдьчоиок Л. Ф Свободные пересадки н транспозиции крсиюснабжшемых комплексов тканей как трансплантация активной биологической среды в лечении тяжелойтравмы олорно-дви!ательной системы И Воен.-мсд. жури.-(997- Jfe 7.-С. 79.
  54. СС. Хирургическая обработка ран при огнестрельных перелома* костей конечностей raw проблема целостного организм"1/ Опыт советской медицины, а Афганистане, М&bdquo- 1992, • С, 83−84.
  55. С.С. Чрескостный остсосинтез / Восн.-мед. акад. Д.: Е й., 1983 — 122 с.
  56. Ткачеико С, С" Белоусов А. Е., Губочкнн Н. Г, Пересадка кровоснзбжаемкх костных трансплантатов у больных с последствиями тяжелых ранений конечностей1,1' Вестн хнр- 1988.- № 11.-C-153.91,Чпклнн В. Д Костная нластиха- М.: Медицина, 1971.- 228 с.
  57. B.M., Овденко А. Г. ОпкетрельныЙ осгеомнелит. • СПб- МОРСАР, 2000 -143 с.
  58. Шевцов В И, Попова Л, А, Основные перспективные направления в развитии и совершенствовании метода Г А. Илизарова в клинической практике'/Трояматол, ортои. России 1994.-№ 2.-С- 18−2Г
  59. Шеицов В. И, Щуров В-А-, Лаптев О. В. Стратегия восстановительного лечения прн оиервгпгпноч удлинений коисчностсй’У Матер Межл. конгр.: Травматология и ортопедия: современность и будущее, — М., 2003,-С. 184−185.
  60. В.И. Дефекты костей нижних конечностей- Чрескостный остеосннтез по методикам Российского научного центра «ВТО» им академика Г, А Илнзарова I В.И Шевцов, В Л Макушин, Л М, Куфтырев. М: Зауралье. 1996. -504 с.
  61. Шевцов ИЛ, Лечение больных с дефектом болымеборцоваЙ кости методом реконструктивной Тиб налимий и малоберцовой t В, И. Шевцов, В. Д. Макушин, К, Э Пожарищенскнй. Курган Периодика 1994. — 256 е.
  62. В.И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом I В.И. Шевцов, ЛИ. Лолыиин, И М Кпошш. Кургаи: Зауралье, 2001. -221 с.
  63. Ukmto" В, И. Оперативное удлинение нижних конечностей I В, И, Шевцов, АВ. Попков. М.: Медицин" 1998, -192 с,
  64. В.И. Реабилитация больных с неправильно сросшимися переломами костей голени I В.И. Шевцов, AM. Араиовнч, Р. Д, Ьородайкевнч. Курган: Иад-во «Даммн», 2003, — 284 с,
  65. В.И. Рентгенологический атлас мягких тканей конечностей при ортопедических заболеванию и травмах I В.И. Шевцов, г. в. Дьячкова. АВ. Попков, М. г Медицина, 1999. — 96 с.
  66. Шевцов В. И Чрсскостный остеосннтсз при лечении оекольчатыч переломов j' В Л Шевцов, СИ, Швед Ю. М, Сысснко. Курган" Дамми, 2002- -326 с.
  67. ЮЗ.Шуынло Л. В. Профилактика послеоперационных местных осложнений при дечеинл больных с остеомнел1пом и дефектами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза: Дис.. кайл мед. иаук СПб, 1997 — 218 с.
  68. Abbot! L" Schottstaedt Е, Sowncfcre J" Best F, The evaluation of cortical and cancellous bone as grafting material// J, Bone Jt. Surgery 1947.- V. 29. N2.-P. 381−414.
  69. Atesalp A., Basboriuirt M., Erler E. ct at. Treatment of tibial bone defects with (he Ihzarov circular externa. fixator in high-velocity gunshot wounds// Int. Oithop 1998, ¦ V 22. N 6. — P. 343−347
  70. Artenicv A. Aesthetically indicated surgical correction of shape and proportion of the legs / A. Artcmiev, A Mireoyan, V. Popov H 3-rd
  71. Meeting oflhe AS-A.M.I. International Abstr. book Istanbul, 2004, — P 299.
  72. Asorian N. Management of multiple trauma an assessment of experience in Vietnam I) 1 Amer. Osteopath. Assoc. 1971. — V.71, N 3 — - P. 45−51,
  73. Atesalp A-, Basbozkurt M" Erler E. «al. Treatment of tibial bone defect* with the llizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds// Int Orthop. 1998. — V. 22, N 6. — P.343−347.
  74. Bhatnaga* V., Smith G. Traunm in the Afgan Guerrilla war. efleets of access to care U Surg. 1989.- V. 105. N6, — P 699 ¦ 705.
  75. Behrens F, External fixation: special indications and techniques / F BehreiM/ AAOS Instr. Course Led -1990. P 39,173,
  76. Lament L, Ё, Growth disiurtanftes of the proximal end of the femur in light of animal experiments И Acta Orthop, Seand 1959. — Vol, 28. — P. 255.
  77. Mafiuli N» Hughes T, Fixen J, A. Ultrasonographic monitoring of limb lengthening// J. Bone Jt. Surgery.- 1992. Vol, 74−8,N I. — P. 130−131.
  78. Hauler CD. Management of ihe stiff клее after trauma and ligament reconatroctiem 1 CD. Hamer, MD. Miller. J.I. Inrgang H Traumatic diborden of ihe knee New York: Springer, 1994. — P 364.
  79. Hsu R.W.W, Normal axial alignment of lower extremity and load-bearing distribution at die knee / r.W.W. Hsu. S. Htmeno, MB. Covertly, E.Y.S. Chao / / СI in. Orthop ¦ 1990, — N 255.-P, 215−227,
  80. McHeniy Т., Simmons S, Alitz C, Hoicomb J Forwani surgical stabilization of penetrating lower extremity fractures: circular costing versus external fixation //Mil Med- 2001. — V. 166, N9. — P. 791−795.
  81. Mora R. Tecniche di com press tone distrazione, Indication e limiti / R. Mora. Pavia: Editorc, 2000, -108 p.
  82. Pa ley D. Principles of deformity correction I D. Pa ley. New York: Springer-Verio®, 2001. — 806 p.
  83. Parrish F Treatment of bone iwire by total excision and replacement with massiv autoftous and homologous grafts /I J. bone Joint. Surg 1966-V.48.-A- P 968−990.
  84. Shlykov LL. Applying pcrosseous osteosynthesis in treatment of old deformations of pelvic ring / IL Shlykov, SMKulepov, A-V.Runltov H 3rd European Congress of Trauma and Emergency Surgery. I5thl7th September 1999, Lyons, 1999. — p.
  85. Shaw R. Modifications in the treatment of the multiple injury patients // J. Trauma 1977. — V. 17, N S. — P. 630−633.
  86. Tousimus D. Task of the first aid staiion in war. Patients with multiple injures 4 Rev. Intern Sen1. Sante Armces. 1981, — V.54, N 6. — P. 514 515.
  87. Wu C.C. Yibjot Icngthmg- technique for speedy lengthingby external fixmion and sexondary imemnl fixtion / Wu С. С/, Chen WJ, //J. Trauraa. 2003. — N 54 (6). -P. 159−1165.
  88. WiSscW T-, Otrvcr G. The treatment of open tibial shaft fractures from viemm VOtlfl. Trauma. 1970, — V 10, N2. — p. 105−111,
Заполнить форму текущей работой