Сравнительная клинико-лабораторная характеристика ранних стадий ревматоидного и псориатического артритов височно-нижнечелюстного сустава

Сокращения:

РА — ревматоидный артрит, ПА — псориатический артрит, РФ — ревматоидный фактор, ИБ — интенсивность боли, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, С-РБ — С-реактивный белок, ИСШ — интенсивность суставного шума, ФН — функциональная недостаточность АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА. Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из распространённых болезней человека. Длительное, а нередко и упорное течение поражения ВНЧС приводит к нарушениям пищеварения, коммуникативным и психологическим проблемам, синдрому лицевых болей, заболеваниям пародонта, другим тягостным поражениям у лиц молодого и трудоспособного возраста, что обусловливает общемедицинское и социальное значение данной проблемы.

Кроме того, заболевания ВНЧС могут выступать в качестве пусковых и поддерживающих факторов в развитии системной патологии, особенно ревматических заболеваний, в клинической картине которых ВНЧС играют одну из значимых ролей.

Частота ревматических заболеваний в общей структуре болезней человека составляет 0,5−3,0% (Насонова В.А., 2004; Сигидин Я. А., 2005; Kelley W.N., 1993). Ревматоидный и псориатический артриты — одни из самых частых хронических ревматических заболеваний.

Одним из ведущих проявлений этих заболеваний является суставной синдром. Несмотря на большое число работ, посвященных клинической картине поражения суставов при РА и ПА, особенности патологии ВНЧС изучены ещё недостаточно (Смирнов А.В., 1996; Шубин С. В., 1999; Агабабова Э. Р., 2000). Большое значение придаётся также ранней диагностике этих заболеваний (Насонова В.А., 2005; Бунчук Н. В., 2006).

При этом следует учитывать, что правильная ранняя диагностика заболевания способствует более полному излечению или длительной ремиссии РА и ПА (Насонов EJL, 2004; Денисов JI.H., 2005).

К сожалению, следует признать, что дифференциальная диагностика патологии ВНЧС при РА и ПА, особенно на ранних стадиях заболеваний, когда она особенно нужна, до сих пор не разработана, а установление диагноза представляет собой значительные трудности (Гринин В.М. 2003, 2004; Насонова В. А., 2004; Алексеев Д. Л., 2005; др.), в связи с чем клиническая ценность исследования ВНЧС в процессе верификации и дифференциальной диагностики системных артропатий представляется достаточно важной.

При этом ряд вопросов, касающихся детальной характеристики состояния ВНЧС на ранней стадии РА и ПА, взаимосвязи с сопутствующими синдромами поражения органов и тканей челюстно-лицевой области, патологии периартикулярных мышц, не нашли достаточного отражения в исследованиях. Практически не рассмотренными остаются клинические, рентгенологические, функциональные и другие аспекты поражения ВНЧС на ранней стадии РА и ПА. Всё это определяет актуальность выбранного направления, требует решения многих неясных вопросов и показывает необходимость данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Цель исследования — совершенствование методов диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при ревматоидном и псориатическом артритах на ранней стадии.

Задачи исследования: 1) дать клинико-функциональную характеристику состояния ВНЧС на ранней стадии ревматоидного и псориатического артритов (РА и ПА);

2) с помощью рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии изучить особенности патологии ВНЧС при РА и ПАуточнить роль факторов, определяющих тяжесть данного поражения;

3) определить роль нарушений со стороны периартикулярных мышц в развитии поражения ВНЧС у больных РА и ПА;

4) провести корреляционный анализ ряда объективных показателей состояния ВНЧС с клинико-иммунологическими факторами, обусловленными основным заболеванием;

5) дать научно обоснованные рекомендации по диагностике патологии ВНЧС при РА и ПА.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено комплексное изучение объективного клинического состояния ВНЧС и периартикулярных мышц на ранней стадии РА и ПА. Подробно изучены особенности рентгенографической и томографической картины патологии ВНЧС, детализирована роль факторов, определяющих тяжесть данного поражения. Проведены корреляционные сопоставления объективных показателей состояния ВНЧС с рядом клинико-иммунологических факторов, обусловленных основным заболеванием, разработаны дифференциально-диагностические критерии верификации заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности оказания стоматологической помощи больным РА и ПА. Разработанные и научно обоснованные рекомендации позволят существенно облегчить работу врачам, занимающимся лечением таких больных, и позволят наметить правильные шаги в планировании лечения суставно-мышечных дисфункций, артритов и других поражений ВНЧС. Полученные данные позволят значительно снизить число возможных ошибок в выборе тактики лечения и, как следствие, получить более адекватный результат.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

— клиническое состояние ВНЧС у больных РА и ПА в возрасте 20−55 лет;

— объективные рентгенои томографические изменения в ВНЧС на ранней стадии РА и ПА,.

— состояние лицевых периартикулярных мышц при РА и ПА. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2005), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2005), совместном межкафедральном совещании кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтики стомат. заболеваний МГМСУ (2006 г).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.04 «Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания») и входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 1 040 000 463).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

1. Гринин В. М., Мамедов Д. Х. Поражение височно-нижнечелюстного сустава при псориатическом артрите //Стоматология для всех, 2006, № 2, — с.42−43.

2. Гринин В. М., Мамедов Д. Х. Состояние височно-нижнечелюстных суставов в дебюте ревматических заболеваний (по данным ретроспективного анализа) //Стоматолог, 2006, № 6, — с.34−36 3. Гринин В. М., Мамедов Д. Х., Акаев И. Р., Сильвестрова А. С. Проблема диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава при заболеваниях с системным суставным синдромом //Стоматология для всех, 2006, № 3, — с.14−16.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 97 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 16 таблиц и 6 рисунков.

Список литературы

состоит из 161 источника, в том числе 90 — отечественных и 71 — зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Патология ВНЧС при РА и ПА обусловлена характером общего патологического процесса основного заболевания. При этом выраженность большинства клинических и рентгенологических симптомов патологии ВНЧС ассоциирована с клинико-лабораторной активностью и характером течения заболевания (р<0,05).

2. Поражение ВНЧС в дебюте РА и ПА отмечено в 20,5% и в 27,6% случаев в виде острого асимметричного артрита с сильным болевым синдромом, функциональным ограничением движений нижней челюсти. Для ПА типичным было наличие экссудативной реакции с выпотом в полость сустава и гипертермией. В развёрнутой стадии болезни поражение ВНЧС представлено хроническим рецидивирующим артритом с рядом характерных черт (дискогенная дисфункция, тендиниты, упорный болевой синдром).

3. Для РА характерно поражение ВНЧС в виде симметричного прогрессирующего артрита с рентгеновскими признаками костной деструкции (разрушение суставных поверхностей, множественное эрозирование, остеофитоз), рано нарастающими нарушениями внутрисуставных взаимоотношений (патология диска, связочного аппарата, дислокации). Для ПА характерен асимметричный артрит с багрово-синюшной окраской кожи, рентгеновской картиной остеолиза суставных элементов. Костные эрозии ВНЧС для ПА нехарактерны.

4. Совокупность суставных характеристик (ИБ, ФН и ИСШ) определяет особенности симптомокомплекса клинико-лабораторной картины патологии ВНЧС при РА и ПА, которые могут служить косвенным диагностическим маркёром заболевания. Наиболее ранние симптомы суставной патологии (ИБ и ФН) достоверно ассоциированы с увеличением клинико-лабораторной активности (р<0,01).

5. Выраженность клинических симптомов (ИБ, ФН), рентгеновских (костная деструкция, остеолиз, остеофиты) на ранней стадии РА и ПА достоверно ассоциированы с увеличением СОЭ, С-РБ, РФ (р<0,01), ЦИК (р<0,05). Низкий уровень криопреципитинов ассоциирован чаще с развитием стойких клинико-лабораторных ремиссий РА и ПА (р<0,05). 6. У больных РА и ПА с поражением ВНЧС нарушена координированная деятельность мышц, осуществляющих движения нижней челюстиустановлено значительное увеличение продолжительности жевательного периода (в 1,3 и 1,4 раза, р<0,01) и количества жевательных движений (в 1,7 раза, р<0,005), снижение сократительной способности жевательных и височных мышц (р<0,01), удлинение периодов сокращения и релаксации мышц со значительным преобладанием последнего (р<0,01), что свидетельствует о сниженной восстановительной способности их и наличии выраженной миогенной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для уточнения характера течения и особенностей ревматического процесса и его нозологической принадлежности на ранней стадии РА и ПА целесообразно проводить комплексное обследование ВНЧС.

2. На ранней стадии развития РА и ПА целесообразно проведение КТи МРТ-исследований ВНЧС, выявляющих патологические элементы уже на стадии их формирования.

3. Поражение ВНЧС при РА и ПА должно учитываться при ранней и дифференциальной диагностике системной патологии, а также в комплексном лечении РА и ПА.