Комплексная диагностика и хирургическое лечение паразитарных механических желтух

Паразитарное поражение печени и желчевыводящих путей в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний печени и характеризуется выраженной природной очаговостью [50]. За последние годы в Республике Таджикистан наблюдается тенденция к распространению тяжелых и опасных гельминтозов человека, таких как эхинококкоз, аскаридоз и т. д., являющихся серьезной медицинской и народно-хозяйственной проблемой [40- 74- 83]. Недостаточно высокая осведомленность населения о путях передачи гельминтозов, пренебрежение элементарными мерами предупреждения заболевания, неполная охваченность этого контингента людей профилактическими медицинскими осмотрами, обуславливают учащение тяжелых случаев осложненных форм поражения печени эхинококкозом и другими гельминтами [1- 84- 103].

Одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений паразитарных заболеваний печени — является вовлечение в патологический процесс желчных путей, которое встречается в 1,3−55% случаев [1- 90- 99- 102] и при этом летальность достигает 4,2−8,1% [2].

Причиной возникновения паразитарной желтухи является прорыв эхинококковой кисты в билиарные протоки [40- 84] с развитием паразитарного холангита, сдавление желчных путей растущей по соседству кистой или первичным эхинококковым поражением желчного пузыря приводящим к медленному развитию желтухи [103]. Нередко причиной развития паразитарной желтухи является обтурация дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка аскаридами [13].

Единственным надежным методом лечения паразитарных механических желтух является хирургическое лечение, позволяющее добиться выздоровления больных [13- 75- 80] Однако с внедрением в клиническую практику современных технологий встречаются работы, посвященные альтернативным способам лечения паразитарных кист и их осложнений [9- 62- 13].

В свете изложенного определенный интерес вызывает проблема дооперационной диагностики природы паразитарных механических желтух и рациональной хирургической тактики.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных путем совершенствования методов диагностики и оптимизации хирургической тактики при паразитарных механических желтухах (ПМЖ).

Задачи исследования.

1. Изучить причины возникновения механических желтух паразитарной этиологии.

2. Усовершенствовать методы диагностики паразитарных механических желтух.

3. Провести сравнительную оценку разработанной хирургической тактики лечения механической паразитарной желтухи.

4. Оценить эффективность разработанного комплексного метода профилактики осложнений при хирургическом лечении паразитарной механической желтухи.

5. Изучить непосредственные результаты разработанной хирургической тактики при ПМЖ.

Научная новизна. Разработаны классификация ПМЖ и новый подход к хирургическому лечению паразитарных механических желтух в зависимости от общего состояния больного, формы и тяжести желтухи, явлений холангита с использованием современных достижений хирургии. Для установления природы механической желтухи разработаны биохимические критерии эндотоксикоза и эндоскопические критерии папиллита. Для диагностики и лечения паразитарного холангита разработан способ эндоскопической декомпрессии (Рац. удост. №−3035-Р-250 выд. ТГМУ от 11.01.2005). Предложена простая и доступная методика определения желчных фистул при эхинококкэктомии (Рац. удост. №−3044-Р-259 выд. ТГМУ от 1.12.2004).

Разработана и внедрена в клиническую практику методика одновременной декомпрессии желчных путей и эхинококковых кист (Рац. удост. № 3043-Р-258 выд. ТГМУ от 11.05.2005). Для адекватной и эффективной санации желчного дерева и эхинококковых кист разработана методика поперечной холедоходуоденостомии (Рац. удост. № 3038-Р-253 выд. ТГМУ от 11. 01. 2005).

Практическое значение работы. Углубленное изучение причин развития ПМЖ и ее осложнений позволили для клинической практики разработать алгоритм диагностики и лечения механических желтух паразитарного генеза. Разработаны эндоскопические критерии диагностики и рациональная индивидуально-активная хирургическая тактика лечения ПМЖ. Предложен способ эндоскопической декомпрессии желчных путей при острой механической желтухе паразитарного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее частой причиной развития ПМЖ является эхинококковое поражение желчных протоков.

2. Основную роль в диагностике ПМЖ играют инструментальные методы исследования (УЗИ, ЭРХПГ).

3. Хирургическая тактика при ПМЖ должна быть индивидуально-активной с учетом состояния больного, длительности желтухи, функционального состояния печени, тяжести холангита и локализации процесса.

4. Применение рациональных эндоскопических методов дренирования желчных путей, паразитарных полостей и методы профилактики образования желчных свищей способствуют улучшению непосредственных результатов лечения ПМЖ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и лечения больных с ПМЖ внедрены в практику хирургического отделения ГКБ СМП и ГКБ № 5 г. Душанбе и в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы торако-абдоминальной хирургии» (Харьков, 2005), I конгрессе московских хирургов (Москва, 2005), IV съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), XII конгрессе гепато-хирургов стран СНГ (Ташкент, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ и получено — 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 110 работ отечественных и 52 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Причиной развития механических желтух паразитарного генеза наряду с эхинококкозом (80,8%) и описторхозом печени (6,9%), являются аскаридоз (8,2%) и амебный абсцесс печени (4,1%).

2. Диагностика паразитарных механических желтух должна проводится на основании комплексного анализа клинических проявлений заболевания, результатов лабораторных (МСМ) и инструментальных исследований (УЗИ, ЭРПХГ).

3. Разработанный дифференцированный подход к лечению механических желтух эхинококкового генеза двухэтапным способом с выполнением на первом этапе инструментальной декомпрессии желчевыводящей системы (ЭПСТ, ЭНБД) с последующим выполнением разработанных радикальных операций на кисте в холодном периоде значительно улучшают результаты лечения.

4. Использование разработанного алгоритма диагностики, дифференцированного подхода на основании предложенной классификации и индивидуально-активной хирургической тактики способствуют улучшению профилактики послеоперационных осложнений механических желтух паразитарного генеза, а также уменьшают количество осложнений и летальных исходов.

5. Непосредственные результаты дифференцированного двухэтапного лечения паразитарных механических желтух с использованием современной эндохирургической технологии свидетельствуют о значительном преимуществе разработанной индивидуально-активной хирургической тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для уточнения причины паразитарных механических желтух рациональным является комплексное обследование больных с включением в алгоритм диагностики исследования биохимических показателей крови, УЗИ и ЭРПХГ. Сцецифические отклонения в показателях крови, а также характерные элементы эхоструктуры и изменения желчевыводящих путей позволяют с высокой точностью дифференцировать эхинококкоз от других паразитарных причин механической желтухи.

2. При индивидуально-активной хирургической тактики лечения больных с ПМЖ обязательным является оценка состояния больных по степени тяжести клинического течения, доминированию клинического синдрома и функциональному состоянию печени.

3. Лечение механической желтухи эхинококкового генеза должна быть индивидуализированной и проводиться в двух этапах. На первом этапе необходимо проводить инструментальную декомпрессию желчевыводящей системы (ЭПСТ, ЭНБД). Затем в холодном периоде выполнять соответствующую радикальную операцию.

4. При эхинококковых кистах центрального расположения, осложненных прорывом в магистральные желчевыводящие пути, явлением инфекционно-гнойного холангита и механической желтухой целесообразно применять одномоментное трансхоледохеальное дренирование остаточной полости с последующей рациональной санацией антисептиками.