Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг

Актуальность темы

исследования. Возникновение заболеваний, травм, отравлений требует обращения за медицинской помощью. Однако следствием медицинской помощи может быть не только избавление от недугов, но и их усугубление. Будучи воздействием на здоровье, медицинская помощь может представлять собой противоправное посягательство.

Медицинская помощь не относится к числу правовых категорий. Объектом гражданских прав является услуга. Медицинской является услуга, содержащая медицинскую помощь. Оборот медицинских услуг регулируется нормами гражданского права и законодательства о защите прав потребителей. Причинение ущерба здоровью, в том числе при оказании медицинских услуг, влечет соответствующую гражданско-правовую ответственность причинителя, если не содержит признаков состава преступления. Законодательство об охране здоровья граждан специальных норм, регулирующих отношения по поводу здоровья, не содержит. В отсутствие таких норм воздействие на здоровье может быть одинаково принято за правомерную медицинскую помощь и за противоправное посягательство.

Поскольку медицинские услуги оказываются на основании договоров, постольку естественно ожидать, что договор восполняет регулятивную недостаточность законодательства в этих отношениях. А поскольку договор вносит в оформляемые отношения специфику обязательств по сделке, постольку, опуская те из них, которые могут и должны быть им охвачены (в частности, о мере воздействия на здоровье), оставляет их в сфере внедоговорных обязательств.

В современной науке отсутствует исследование вопросов правовой оценки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи на основании договора. Множество проблем, возникающих в данной сфере, остаются неисследованными либо дискуссионными. Правовая база о деликтных обязательствах при оказании медицинской помощи на основании договора также недостаточно разработана и требует совершенствования.

Этим объясняется актуальность настоящего исследования.

Степень разработанности темы. Исследования, посвященные изучению проблематики деликта при оказании медицинской помощи на основании договора, в частности, специальные диссертационные и монографические труды по теме настоящей работы отсутствуют. (.

Основу теории гражданско-правового регулирования и защиты личных неимущественных прав граждан составили не утратившие и сегодня своей актуальности труды С. С. Алексеева, Б. С. Антимонова, С. Н. Братуся, О. С. Иоффе, Г. К. Матвеева, P. J1. Нарышкиной, М. П. Ринга, В. И. Серебровского, А. П. Сергеева, A.A. Собчака, Е. А. Суханова, В. А. Тархова, Ю. К. Толстого, Е. А. Флейшиц, И. Я. Хейфеца, Б. Б. Черепахина, Г. Ф. Шершеневича и многих других основоположников идей о понятии и содержании субъективного права и правовых средствах его защиты.

С изменением в России политических, экономических и правовых реалий появилась категория услуги в качестве объекта товарообмена. Вклад в теорию услуг внесли Маркова В. Д., Степанов Д. И. и др. Противоположную позицию занимает Тихомиров Ю. А., пути гармонизации интересов в обществе усматривая в нетоварной «социализации» услуг, т. е. оказании их государством как публичных, бюджетных. Теория медицинских услуг разрабатывалась Тихомировым A.B. и др.

Обязательственные отношения по договору возмездного оказания услуг исследовались такими учеными, как Брагинский М. И. и Витрянский В. В., Голубева E.H., Завидов Б. Д., Кабалкин А. Ю., Кабатов В. А., Ким Е. В., Пучков Е. А., Шаблова Е. Г., Шешенин Е. Д. и др. Обязательственные отношения по договору возмездного оказания медицинских услуг были проанализированы в работах Берсеневой Т. М., Богатищевой Н. С., Васильевой Е. Е., Жамковой O.E., Зайцевой Н. В., Иванова A.B. и соавт., Лебединец О. Н., Ломакиной И. Г., Нагорной С. В., Сироткиной A.A., Ситкаревой Е. В., Стародубова В. И. и соавт., Тихомирова A.B., Шевчук С. С., Шининой М. Ю. и др.

Поскольку медицинское вмешательство связано с воздействием на здоровье, право на здоровье, на информацию о таком вмешательстве и его последствиях для здоровья имеет существенное значение для изучения проблематики деликта при оказании медицинской помощи на основании договора.

Исследованию личных неимущественных прав и нематериальных объектов посвятили свои работы Егоров Н. Д., Иоффе О. С., Красавчикова JI. О., Лапач В. А., Малеин Н. С., Малеина М. Н., Трофименко A.B. и др. Личные неимущественные права и нематериальные объекты в сфере охраны здоровья стали предметом комплексных исследований Шевчук С. С., право на здоровье исследовалось Тобес Б., Тихомировым A.B., конституционное право граждан на медицинскую помощь — Антоненко А. Ф., Потягаевой Л. И., прогресс в медицине и проблема защиты прав человека — Долаевым Ш. Р. и др.

Правовое регулирование защиты и информации и прав на нее в гражданском обороте изучалось Беловой Т. В., Скопец П. С. и др. Значение информации при оказании медицинских услуг исследовалось Ивановым A.B. и Тихомировым A.B. и др. Значение информированного добровольного согласия исследовалось юристами Егоровым К. В. и Рожковой Ю. В., затрагивалось в работах врачей Эртель Л. А. и Чеминавы Р. В. и др. Охране медицинской тайны посвящены работы Папеевой К. О. и др.

Поскольку медицинское вмешательство связано с воздействием на здоровье, отражение такого вмешательства на состоянии здоровья имеет существенное значение для изучения проблематики деликта при оказании медицинской помощи на основании договора.

Обязательства вследствие причинения вреда были предметом исследований Агаркова М. М., Беляковой Ф. М., Гусакова А., Лысенко Т. И., Флейшиц Е. А., Ярошенко К. Б. и других. Деликт при оказании медицинской помощи изучался Егоровым К. В., Козьминых Е. В., Сухарниковой Л. В., Тихомировым A.B. С позиций неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи деликт как ятрогения рассмотрен в работах Русакова В. И., Сергеева Ю. Д. и Ерофеева C.B., Тареева Е. М. и других авторов.

В области гражданско-правовой ответственности в целом и вреда как условия такой ответственности известны работы таких авторов, как Белякова.

А.М., Витрянский В. В., Губаева А. К., Поляков И. Н. и др., а в сфере охраны здоровья — Абдуллина B.C., Мелихов A.B., Мельников B.C., Муравьева Е. В., Шевчук С. С. и др. Медицинскую ошибку как основание гражданско-правовой ответственности исследовал Сидорович Ю.С.

Проблематика морального вреда стала предметом исследований Астахова П. А., Беляцкина С. А., Голубева К. И. и Нарижного C.B., Эрделевского, А М. и др. Проблематика морального вреда при оказании медицинских услуг изучалась Егизаровой C.B. и др.

В целом, предметную область круга предшествующих исследований составили проблемы: договора возмездного оказания медицинских услуг i.

Богатищева Н.С.) — оказания медицинских услуг (Елина Н.К.) — ненадлежащего оказания медицинской помощи (Ерофеев C.B. и Сергеев Ю.Д.) — дееспособности несовершеннолетних граждан РФ при оказании им медицинской помощи (Ерофеев C.B., Канунникова JI.B., Пищита А.Н.) — гражданско-правового регулирования оказания медицинских услуг (Есина Е.О.) — гражданско-правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг (Каликова Г. А.) — правового регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг (Лебединец О.Н.) — возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью граждан (Маленко Т.В.) — ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи (Мельников B.C.) — ятрогенных болезней (Тареев Е.М.) — теории нематериальных объектов (Трофименко A.B.).

Англо-американская система права позволяет говорить о медицинских ошибках (значение имеет прецедент, созданный судом, а не норма права, как в континентальной системе), чему посвящены работы Brennan Т.А., Latham S.R., Liang В.А., Mello M.M. and Brennan T.A. и др.

Исследуются и проблемы медицинских повреждений, чему посвящены работы Bovbjerg R.R. et al., Studdert D.M. et al. и др.

Вопрос об ответственности — равно за погрешности медицинской деятельности (malpractice) и медицинской помощи (misconduct) — одинаково остро стоит перед англо-американской и континентальной системами права, чему посвящены работы Bergmann, Danzon P.M., Deutsch, Fahrenhorst, Groll, Kern, Mariner W.K., Rosenthal M. and Schlesinger M., Sage W.M. и др.

В целом, проведенный анализ степени научной разработанности поставленной в диссертации проблемы позволяет сделать следующий вывод: отсутствуют научные работы, в которых в прямой постановке рассматривалась бы тема, избранная автором для исследованиямногочисленные полидисциплинарные научные труды, решающие многообразные задачи со всеми их положительными моментами, не дают целостного комплексного представления о структурировании и взаимосвязи договорных и внедоговорных отношений, складывающихся при оказании медицинских услуг, и тем более не решают задачи их приведения в соответствие с насущными потребностями медицинской практики и практики правоприменения при разрешении возникающих споров.

Обобщая вышеизложенное, можно констатировать, что в настоящий момент сложилось реальное противоречие между все более возрастающей практической потребностью правового регулирования договорных и внедоговорных отношений при оказании медицинских услуг и отсутствием научного исследования, представляющего решение данной проблемы, имеющее важное теоретическое и практическое значение. В медицинской практике в течение долгого времени нарастали и множились противоречия, не находившие единообразного, основанного на логике очевидности, разрешения, в том числе в судебной практике. Исследование договорных и внедоговорных отношений, складывающихся при оказании медицинских услуг, составляет актуальную медико-юридическую тему, требующую безотлагательного решения, прежде всего посредством конструирования теоретической, концептуальной модели деликтогенеза при оказании медицинской помощи на основании договора.

Это определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель и задачи диссертационного исследования. Цель настоящего исследования состоит в осуществлении анализа проблем гражданско-правового регулирования деликтных отношений, происходящих из оказания медицинской помощи на основании договора, а также в разработке предложений по применению и совершенствованию норм российского законодательства в этой области.

Достижение поставленной цели предполагает необходимость решения следующих взаимосвязанных задач:

1. Выяснить место медицинской помощи в структуре медицинской услуги.

2. Проанализировать и раскрыть характер и содержание правоотношений, оформляемых договором о возмездном оказании медицинских услуг.

3. Разграничить договорные и внедоговорные обязательства, возникающие при оказании медицинской помощи.

4. Определить структуру ущерба здоровью по источникам происхождения при оказании медицинских услуг.

5. Выработать и обосновать предложения по дифференциации правовой оценки деликтных обязательств, возникающих при оказании медицинской помощи на основании договора.

Объектом исследования выступают общественные отношения, возникающие в связи с причинением вреда здоровью при оказании медицинской помощи на основании договора, которые рассмотрены диссертантом в теоретическом и практическом аспектах.

Предметом исследования является ряд тесно связанных доктринальных и практических проблем в сфере гражданского права, возникающих в связи и в результате причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи на основании договора.

Методологическая, нормативная и эмпирическая база исследования. Достижение цели исследования и решение поставленных задач обусловливает необходимость использования в качестве базового общенаучного диалектического метода познания, предполагающего объективность и всесторонность познания исследуемых явлений и процессов ч с учетом их всеобщей взаимной связи. Сложность и многоаспектность предмета исследования предопределяет необходимость использования комплекса общенаучных теоретических (теоретический анализ и синтез, абстрагирование и конкретизация, аналогия, моделирование) и эмпирических (изучение литературы, нормативных актов, наблюдение) методов исследования. Помимо общенаучных методов, используются частные, характерные для юридической науки формально-логический, формально-юридический, сравнительно-правовой, логико-аналитический, системно-структурный, технико-юридический методы. Исследование построено на системном, логическом, содержательном, качественном, сущностном, обобщенном подходах. Наряду с аналитическими, при работе над диссертацией использованы также неаналитические методы исследования.

Нормативную основу исследования составили Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс Российской Федерации, другие федеральные законы Российской Федерации, постановления Правительства Российской Федерации, иные нормативно-правовые акты Российской Федерации и ее субъектов, регулирующие отношения, составляющие объект диссертационного исследования.

Эмпирическую базу исследования составили тексты договоров об оказании медицинских услуг, изученные по ряду параметров с применением аналитических методов.

Научная новнзна исследования. Работа представляет собой первое исследование алгоритма правовой оценки деликтных обязательств, возникающих при оказании медицинской помощи на основании договора. Ее научная новизна выражается в том, что в результате ее выполнения:

1. разграничены: медицинская услуга и медицинская помощь, которая оказывается как в рамках, так и вне медицинской услуги;

— фактическая и юридическая характеристики медицинской услуги;

— 10- товарная (потребительская) и медицинская (профессиональная) составляющие медицинской услуги;

— в границах договора о возмездном оказании медицинских услугсоглашение об их оказании и оплате (об обслуживании) и информированное добровольное согласие (о мере воздействия на здоровье и его последствиях);

— договор об оказании медицинских услуг в пользу плательщика и договор об оплате медицинских услуг в пользу третьих лиц;

— потребительский и ятрогенный деликт;

— понятие недостатка качества и безопасности услуги;

— неизбежные, допустимые и недопустимые телесные повреждения при оказании медицинской помощи;

— ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения.

2. Сформулирован алгоритм правовой оценки медицинской услуги и ее последствий.

3. Разработаны предложения по совершенствованию действующего законодательства в части правовой оценки медицинской услуги и ее последствий.

Научная новизна проведенного диссертационного исследования нашла отражение в теоретических и практических положениях, выносимых на защиту.

Положения, выносимые на защиту.

1. Здоровье как нематериальное благо связано с материальным (телесным) носителем — человеческим организмом. Состояние организма человека является информационной характеристикой здоровья как нематериального блага. Праву на здоровье как личностной характеристике сопутствует как принадлежность право на информацию о личном здоровье, а также личные неимущественные права на нематериальные блага, не имеющие материального носителя, в том числе на личную неприкосновенность. Неправомерное воздействие на организм человека является посягательством на здоровье.

2. Медицинская услуга является сложным объектом гражданских прав и гражданско-правового регулирования. Она сходна с другими услугами тем, что является товаром, и отличается от других услуг тем, что включает в себя медицинскую помощь — специальное направленное воздействие на здоровье.

3. Как нетоварная часть медицинской услуги медицинская помощь подчиняется правилам медицины и должна обладать свойствами безопасности. Либо медицинская помощь оказывается в соответствии с правилами медицины и тогда обладает надлежащей безопасностью, либо она оказывается с отклонениями от этих правил, тем самым утрачивая свойства безопасности. Товарная часть медицинской услуги представляет собой все то, что не является медицинской помощью. Товарные (конкурентные) свойства медицинской услуге придают сервис, ресурсное обеспечение, бренд — то, что в целом можно охватить понятием обслуживания. Именно эти составляющие медицинской услуги определяют ее качество. Они же могут служить источником нарушения ее безопасности, отличного от нарушения безопасности медицинской помощи.

4. Понятие недостатка медицинской услуги относится либо к ее качеству, либо к ее безопасности. Недостаток качества может быть характеристикой только товарных составляющих медицинской услуги. Недостаток безопасности медицинской услуги может относиться как к товарной, так и к нетоварной части медицинской услуги.

5. Любые телесные повреждения при оказании медицинской помощи в составе медицинской услуги образуют физический вред. Однако в юридическом смысле не могут быть квалифицированы в качестве физического вреда охваченные информированным добровольным согласием неизбежные и допустимые при оказании медицинской помощи телесные повреждения. В то же время являются вредообразующими недопустимые телесные повреждения, которые не могут быть оформлены информированным добровольным согласием пациента.

6. Любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых неизвестно, наступят они или не наступят. Для каждого воздействия на здоровье такие последствия являются не всегда предотвращаемыми, но прогнозируемыми. Поскольку они доступны прогнозированию, при оказании медицинской помощи предпринимаются меры для их предотвращения. Эти меры являются направленным и управляемым воздействием на здоровье, но последствия предотвращаются ценой дополнительных потерь ради избежания больших. Напротив, отклонения от принятых технологий медицинской помощи влекут не прогнозируемые последствия для здоровья. Такие же отклонения с теми же последствиями представляет собой медицинская помощь без мер предотвращения прогнозируемых последствий. Если такие отклонения допускаются, то их последствия юридически отличны от последствий направленного и управляемого воздействия на здоровье и прогнозируемых проявлений связанного с ним риска, когда предпринимаются меры их предотвращения.

7. При потребительском деликте при оказании медицинских услуг посягательством является недостаток безопасности обслуживания или информации о нем. При ятрогенном деликте внедоговорного происхождения посягательством является недостаток безопасности медицинской помощи, то есть отклонение от медицинских технологий, причинившее недопустимые телесные повреждения. При ятрогенном деликте договорного происхождения посягательством является недостаток информации о существе воздействия на здоровье при оказании медицинской помощи. Любые телесные повреждения, не охваченные информированным добровольным согласием, должны признаваться вредом (в юридическом смысле).

Посягательством на здоровье пациента является охваченная информированным добровольным согласием медицинская помощь, оказанная с отклонениями от медицинских технологий, и любая медицинская помощь, не охваченная информированным добровольным согласием. Не является посягательством медицинская помощь, охваченная информированным добровольным согласием и оказанная без отклонений от медицинских технологий. А.

8. Основанием ятрогенного деликта является воздействие на здоровье при оказании медицинской помощи, наносящее вред пациенту в личной сфере. Условиями ятрогенного деликта являются вредообразующее отклонение от медицинских технологий или непредоставление пациенту должной информации о перспективах состояния его здоровья в результате оказания медицинской помощи.

9. Предоставление пациенту необходимой и достаточной информации составляет один из элементов предмета договора об оказании медицинской услуги.

Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования определяется постановкой и решением комплекса актуальных проблем гражданско-правового регулирования деликтных отношений при целенаправленном воздействии на здоровье при оказании медицинской помощи, а также тем, что результаты исследования вносят существенный вклад в прикладное развитие теории гражданского права и теории доказательств применительно к спорам в сфере охраны здоровья, служат основой для последующих теоретических разработок, связанных с совершенствованием правового регулирования договорных и деликтных отношений в связи с оказанием медицинских услуг.

Практическая значимость исследования. Совокупность сформулированных в работе теоретических положений позволяет использовать их в правотворческой деятельности в целях совершенствования законодательства и устранения пробелов в праве, в широкой правоприменительной (прежде всего, в судебной) практике, а также в адвокатской деятельности. Кроме того, полученные в ходе исследования выводы доступны использованию при разработке учебно-методических материалов и лекционных курсов по соответствующим учебным дисциплинам.

Апробация результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации, содержащиеся в диссертационной работе, обсуждались на семинарах при проведении сертификационных циклов для руководителей учреждений здравоохранения (МГМСУ, 2002;2006) и на семинарах для руководителей частных медицинских организаций (ЮрИнфоЗдрав, 2006;2007), а также на конференциях.

Для внедрения и широкого обнародования результатов проводимых исследований в 2003 году автором был основан специализированный научно-практический журнал «Главный врач: хозяйство и право».

Основные положения диссертации отражены в 21 опубликованной в разных изданиях научной работе, в том числе, в 1 монографии, а с января 2007 года — представлены для всеобщего обозрения во всемирной сети Интернет на сайте www.jurinfozdrav.ru.

— 144-ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Договор, который в отсутствие специального законодательного режима оставляет неоформленными те правоотношения, которые в этом нуждаются, чтобы относиться к числу договорных, порождает деликт. В современной науке отсутствует исследование вопросов правовой оценки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи на основании договора.

В настоящей работе последовательно раскрыты различные аспекты договорных и внедоговорных отношений в связи с оказанием медицинской помощи, на основе чего сформулированы соответствующие подходы к дифференцированной правовой оценке деликтных обязательств в зависимости от источника их происхождения.

В первой главе исследовано содержание договора о возмездном оказании медицинских услуг. Приведена общая характеристика договора. Показана динамика становления понятия медицинской услуги в части договорного оформления медицинской помощи. Раскрыта фактическая и юридическая характеристика услуги. Изучены объекты договора об оказании медицинской услуги.

Исследовано понятие здоровья как объекта гражданских прав. Установлено, что в этом качестве здоровье как нематериальное благо информационной природы связано с материальным (телесным) носителем — человеческим организмом. Именно состояние организма человека и является информационной характеристикой здоровья как нематериального блага. Здоровье как объект гражданских прав, в том числе как объект неприкосновенности, потенциально является объектом ущерба, в том числе и как объект медицинского вмешательства.

Приведена общая характеристика медицинской услуги, продемонстрировано место медицинской помощи в ее составе и вне ее пределов. Выяснено, что медицинская услуга обладает двойственной структурой: юридические правила распространяются на нее в потребительской части и не распространяются — в медицинской, в которой она подчиняется исключительно правилам медицины. Показаны товарные (потребительские) составляющие медицинской услуги, включая оплату как объект встречного предоставления. Рассмотрена необходимость идентификации, измерения и оценки медицинской услуги в качестве объекта товарообмена.

Как самостоятельный объект договора рассмотрена информация, которая:

— либо является необоротной принадлежностью объектов договора об оказании медицинских услуг, либо в качестве объекта воздействия является составной частью других услуг (консультационных, информационных и т. д.).

— является необоротной принадлежностью здоровья как необоротного объекта и необоротной принадлежностью медицинской услуги как оборотного объекта.

Изучен субъектный состав договора об оказании медицинских услуг.

Сторона исполнителя представлена исключительно хозяйствующими субъектами — юридическими лицами разных организационно-правовых форм и форм собственности, а также предпринимателями без образования юридического лица, имеющими право на осуществление медицинской деятельности соответствующих видов на основании лицензии.

Субъектный состав стороны заказчика определяется тем, совпадает или не совпадает получатель медицинской услуги в одном лице с плательщиком за нее. Получателем является исключительно физическое лицо, гражданин, потребитель, который может быть одновременно и плательщиком за оказываемые ему медицинские услуги. Если они оплачиваются не получателем, то плательщиком за него выступает любое третье лицо в его пользу: работодатель, страховщик, благотворительная организация, а также публичный субъект (государство).

Предмет договора об оказании медицинских услуг как перечень и состав выполняемых действий, определяющих тип и характер условий заключаемого договора, не является единым при оформлении отношений по поводу разных объектов прав. По общему правилу, договор возмездного оказания медицинских услуг складывается из соглашения о товарообмене (по поводу товарной части медицинской услуги) и информированного добровольного согласия (по поводу медицинской помощи в составе медицинской услуги).

Как и субъектный состав сторон договора, его предмет зависит от того, совпадает или нет в одном лице получатель медицинской услуги с плательщиком за нее: если не совпадает, то договор о возмездном оказании медицинской услуги складывается из соглашения о товарообмене (об оплате медицинской услуги в пользу получателя) и информированного добровольного согласия (о воздействии на здоровье).

Во второй главе исследована проблематика деликта, в том числе в отношениях с участием потребителей, и в частности — при оказании медицинских услуг.

Традиционно состав генерального деликта складывается из 4 составляющих: наличие вреда, противоправное поведение (посягательство), вина причинителя и причинно-следственная связь между посягательством и вредом. Закон в предусмотренных им случаях противоправного вредообразующего посягательства допускает безвиновную ответственность причинителя и усеченный состав деликта.

Закон различает вред имущественный (убытки), физический — жизни и здоровью и моральный вред.

Показано, что в отношениях с участием потребителей:

— компенсация морального вреда — единственная предусмотренная законодательством о защите прав потребителей и единственно возможная мера ответственности за причинение потребителю ущерба в личной сфере;

— вредообразующим посягательством является недостаток товарного предоставления или информации о нем: в договорных отношениях он является характеристикой качества, во внедоговорных — становится характеристикой безопасности;

— моральный вред подлежит компенсации в порядке безвиновной ответственности: несмотря на вину как условие наступления ответственности за причинение морального вреда, его компенсация осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, предусмотренных законом, в частности, в одном из них — наступления безвиновной ответственности за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие недостатков товарного предоставления и информации о нем;

— посягательство как причина всегда происходит из договорных, а вред как следствие — из внедоговорных отношений.

Деликт при оказании медицинских услуг имеет двойственность, обусловленную двойственностью медицинских услуг.

Из потребительских отношений товарообмена при оказании медицинских услуг по соответствующим основаниям возникают обязательства вследствие причинения вреда немедицинского происхождения (потребительский деликт).

По общему правилу посягательством при потребительском деликте при оказании медицинских услуг являются любые не связанные с оказанием медицинской помощи случайные или виновные последствия процесса обслуживания потребителя.

Из отношений оказания медицинской помощи как целенаправленного воздействия на здоровье при оказании медицинских услуг по соответствующим основаниям возникают обязательства вследствие причинения вреда медицинского происхождения (ятрогенный деликт).

В чистом виде ятрогенным деликтом являются недопустимые отклонения от медицинских технологий. Поскольку вред может происходить от составляющих медицинскую помощь врачебных действий, от прогрессирования самой патологии и от реакции организма на медицинское воздействие, образуя «треугольник вредоносности», а складываться медицинская помощь должна не из действий, которые должно совершить, а из тех, которые нельзя не совершить при ее оказании, постольку ятрогенный деликт состоит в таких недопустимых отклонениях от технологий оказания медицинской помощи, которые вносят дополнительный вклад во вред здоровью, обусловленный прогрессированием имеющейся патологии и (или) реакцией организма на медицинское воздействие.

В третьей главе исследована проблематика договора об оказании медицинских услуг как источника деликтных обязательств из медицинской помощи. Изучены практика договорных отношений в связи с оказанием медицинских услуг и последствия договорной неопределенности медицинской помощи в составе медицинской услуги, рассмотрена правовая оценка ятрогенного деликта договорного происхождения.

Практика договорных отношений в связи с оказанием медицинских услуг, изученная на примере текста договоров, представленных в русскоязычном Интернете, свидетельствует, что они не содержат условия:

— о состоянии здоровья и его изменениях в связи с медицинским вмешательством;

— о содержании и параметрах обслуживания при оказании медицинской помощи;

— о соразмерных параметрах оплаты медицинской услуги.

Если оформляемое договором правоотношение, которое складывается в связи с воздействием на здоровье в порядке оказания медицинских услуг, им не охватывается (в части информированного добровольного согласия), возникает неопределенность медицинской помощи в их составе, влекущая:

1. последствия из недостатка содержания и объема информации о состоянии здоровья: о результатах обследования, о наличии заболевания, о диагнозе, о прогнозе.

2. последствия из недостатка содержания и объема информации о мере воздействия на здоровье: о методах лечения, о возможных вариантах медицинского вмешательства.

3. последствия из недостатка содержания и объема информации о мере последствий для здоровья: о риске медицинского вмешательства, о последствиях медицинского вмешательства, об обстоятельствах, зависящих от пациента, которые могут повлиять на эффективность лечения.

4. последствия из недостатка содержания и объема информации, I свидетельствующей о соответствии объема и содержания медицинской услуги объему и содержанию медицинской помощи.

5. последствия из недостатка оформления информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения: из недостатка доступности, полноты и достоверности информации.

Посягательством является именно недостаток информации, а не взаимосвязанные с ним неблагоприятные последствия для здоровья.

Если ятрогенный деликт внедоговорного происхождения возникает при ненадлежащем исполнении договорных обязательств, т. е. из договора в значении оформляемого ими правоотношения, то ятрогенный деликт договорного происхождения — из недостатка договорной информации, т. е. из договора в значении сделки и оформляющего ее документа.

В этой связи требуют законодательной дифференциации:

— понятие недостатка качества и безопасности услуги;

— потребительский и ятрогенный деликт;

— ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения.

Наибольшей общественной значимостью обладает ятрогенный деликт, поскольку, ничем в мере правовой оценки не отличаясь от допущенного в любых потребительских отношениях, его допущение ничем и не обязывает субъекта медицинской деятельности проявлять, повышенную меру заботы и осмотрительности при осуществлении целенаправленного воздействия на здоровье.

Ятрогенный деликт договорного происхождения обладает большей общественной значимостью, чем таковой внедоговорного происхождения, поскольку проявляется отношением субъекта медицинской деятельности к пациенту не как к субъекту, а как к объекту.

При дифференцированной правовой оценке достигается различение деликта при оказании медицинских услуг мерой общественной значимости при допущении недостатка безопасности обслуживания, безопасности медицинской помощи и недостатка информации при ее оказании.

— 150.