Эмпирическое исследование депрессии

Введение

Глава 1. Теоретико-методологические аспекты психодинамики и психоанализа депрессий

1.1 Взгляды З. Фрейда на психодинамику и психоанализ депрессий

1.2 Взгляды М. Кляйн на психодинамику и психоанализ депрессий

1.3 Взгляды К. Абрахама на депрессии Глава 2. Эмпирическое исследование депрессии

2.1 Метод интервью, как метод психоаналитической диагностики

2.2 Стенография интервью о привязанностях по Р. Фейрберну

2.3 Анализ результатов интервью с помощью схемы метапсихологической картины развития А. Фрейд Заключение Литература

Приложение 1. Интервью о привязанностях по Р. Фейрберну Приложение 2. Схема метапсихологической картины развития А. Фрейд

Периодически возникающее подавленное настроение — это нормальная часть жизни. Но когда пустота и отчаяние не проходят в течение длительного времени, можно предположить наличие депрессии.

Актуальность. Это больше, чем просто временное расстройство настроения, депрессия мешает человеку наслаждаться жизнью. Хобби и друзья больше не интересуют Вас. Когда Вы в состоянии депрессии, Вы чувствуете себя ненужным, но с помощью и поддержкой можно лучше справляться с этим состоянием. Для этого Вы должны понимать, что находитесь в депрессии. Знакомство с депрессией, в том числе с ее признаками, симптомами, причинами и возможным лечением — это первый шаг к преодолению проблемы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, 300 миллионов человек страдают от депрессии, а к 2020 году депрессия займет второе место среди наиболее распространенных заболеваний. Уже сейчас согласно статистике, половина всех людей, переживших первый приступ депрессии, будут повторно испытывать второй или более эпизод депрессии. Как минимум половина всех больных депрессией в мире диагностирована. Существует большая вероятность, что депрессивное расстройство станет хроническим, 20 процентов больных депрессией не реагируют на антидепрессанты, а еще 20 процентов испытывают лишь кратковременное облегчение от лекарств. Очень высок уровень рецидивов, после прохождения краткосрочной терапии.

Рассматривая медико-социальные аспекты депрессий, прежде всего следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения признала депрессию одной из самых «дорогих» болезней: в Европейском сообществе более 20% расходов на здравоохранение составляют расходы на заболевания нервной системы, среди которых чаще всего встречается депрессия. В США размер расходов на депрессию ежегодно оценивают в 47,5 млрд долл., тогда как расходы на сердечно-сосудистые заболевания составляют 43 млрд долл.

Ежегодно до 15% больных депрессией лишают себя жизни. По данным ВОЗ, в 1998 г. завершенные суициды вошли в первую десятку причин смерти, составляя среди последних 1,8%, и, как ожидается, составят 2,4% к 2020 году. В некоторых странах суицид входит в первую тройку причин смерти в возрасте 15−34 лет.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения в 2020 году приблизительно у 1,53 млн человек в причинах смерти будет указан суицид, а количество суицидальных попыток по всему миру увеличится в 20 раз (World Health Organization, Geneva, 1999).

Эти показатели означают в среднем одну смерть каждые 20 с и одну попытку каждые 1−2 с.

Проведение комплексной своевременной терапии позволяет сократить сроки течения депрессии, облегчить страдания больного и предотвратить наиболее тяжелое осложнение — попытку самоубийства.

Проблема терапии депрессивных расстройств, несмотря на огромный арсенал антидепрессантов (а на сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует более 100 антидепрессантов), остается актуальной в силу ряда причин. Прежде всего следует указать на патоморфоз депрессивных расстройств, в структуре которых преобладают маскированные формы с превалированием соматических, неврологических и других симптомов. Кроме того, в последние годы отмечается увеличение числа резистентных форм депрессии, характеризующихся снижением терапевтической эффективности антидепрессантов, и коморбидных форм патологии, требующих особых подходов к терапии.

Объект: психоаналитические подходы к изучению психодинамики и психоанализа депрессий.

Предмет: депресси.

Цель: исследование психодинамики и психоанализа депрессий.

Задачи:

1. провести обзор литературы по психодинамике и психоанализу депрессий;

2. провести эмпирическое исследование по психодинамике и психоанализу депрессий;

3. проанализировать результаты проведенного исследования.

Методологическая основа:

1. психоаналитическая теория З. Фрейда;

2. теория маниакально-депрессивных состояний по М. Кляйн;

3. теория К. Абрахама.

Методы исследования:

1. теоретический анализ литературы;

2. интервью о привязанностях по Р. Фейрберну;

3. анализ проведенного интервью при использовании схемы метапсихологической картины развития А. Фрейд.

Глава 1. Теоретико-методологические аспекты психодинамики и психоанализа депрессий

1.1 Взгляды З. Фрейда на психодинамику и психоанализ депрессий Зигмунд Фрейд и Карл Абрахам впервые связали возникновение депрессии с ситуацией утраты объекта (преимущественно — матери). В результате в последующем при воздействии провоцирующих (психических, физиологических, экологических и т. д.) негативных факторов возникает регрессия к ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае — именно к той стадии, на которой возникла патологическая фиксация, и в частности — к орально-садистической стадии, когда все влечения младенца концентрируются на материнской груди — этом первичном и самом важном объекте. Напомним также одно из самых известных изречений Фрейда, что два базисных чувства встречаются у материнской груди — любовь и голод. Утрата объекта в первую очередь бьет именно по этим чувствам (с этой точки зрения — и анорексия, впрочем, как и булимия, может рассматриваться как своеобразный поведенческий эквивалент или конверсионный вариант депрессии).

Одновременно с этим утраченный объект интроецируется в Эго, расщепляя его как бы на две части: собственное Эго пациента и часть Эго, которая практически полностью идентифицируется с утраченным объектом (еще раз, чаще всего — матерью), что, в свою очередь, вызывает фрагментацию и потерю энергии Эго.

Супер-эго реагирует на это, усиливает «давление» на Эго (выражаясь общепсихологическим языком — на личность), но в результате утраты интеграции и дифференцированности последнего Эго начинает реагировать на это давление большей частью как Эго утраченного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отколовшаяся» часть, принадлежащая собственному Эго, обедняется и опустошается). Как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный (воспринимаемый как предательский, гадкий или даже мерзкий) объект, концентрируются на самом себе.

Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос: «Ты чем-то расстроен?» — знакомы каждому. У этих расстройств есть та или иная и обычно рациональная, поддающаяся анализу и объяснению связь с той или иной ситуацией или психической травмой. В такие периоды человек чувствует или даже демонстрирует снижение общей энергичности, некоторую заторможенность, погруженность в себя, определенное застревание на какой-то психотравмирующей теме с явным ограничением интереса ко всем другим, склонность к уединению или, наоборот, обсуждению этой темы с кем-то близким, а иногда и вовсе незнакомым. Конечно, при этом страдает и работоспособность, и самооценка, но мы сохраняем способность действовать и взаимодействовать с другими, понимать себя и других, включая причины своего плохого настроения, а также (в рамках сложившейся культуры) стараемся не проецировать свое состояние на окружающих («это не их проблемы»). Фрейд обозначает это как обычную «скорбь».

В этих случаях, как правило, никому не приходит в голову обращаться к врачу или психологу. И в типичной бытовой ситуации через некоторое время мы забываем и о своем расстройстве, и о ситуации, которая стала его причиной. И даже в тех случаях, когда мы продолжаем помнить о ней, она уже не вызывает у нас ощущения страдания. Такое поведение не воспринимается в качестве патологического, так как у него всегда есть причина и конкретное объяснение.

В отличие от этого меланхолия (в данном случае термин «меланхолия» эквивалентен «тяжелой депрессии») является качественно иным состоянием. Фрейд отмечает прежде всего утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую заторможенность, неспособность к какой-либо деятельности в сочетании с понижением чувства собственного достоинства, которое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных высказываний по поводу собственной личности, в отдельных случаях перерастающее в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, которым, по ощущениям пациента, нет прощения). Фрейд называет это «величественным обеднением Я» и отмечает, что если при скорби «мир становится бедным и пустым», то при меланхолии таким становится само Я.

Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что не способного, даже отвратительного и нередко удивляется тому, что терапевт связался и возится с таким недостойным человеком, как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении неискренен, воспринимает пациента столь же негативно и думает о нем так же точно, как и он сам, создает огромное сопротивление переносу и терапии в целом.

Действительно, очень трудно общаться с такими пациентами, и если вам незнакомо или непонятно то, как они страдают, вряд ли вы сможете выдержать то всеобъемлющее недоверие, нескрываемый негативизм и пессимизм, которые они будут проецировать на вас и вашу работу. Совершенно бесполезно разубеждать пациента в том, что это не так, ибо пациент бесконечно уверен, что все обстоит именно таким образом, как он представляет в своем восприятии, в своих установках и в своем рассказе. У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когнитивную ошибку», но для всей последующей терапии гораздо важнее избежать ее, ибо вовсе не «болезненное воображение» является причиной страдания пациента (хотя не только терапевт, но и сам пациент иногда так думает), а следствие тех внутренних (большей частью бессознательных) процессов, которые, по сути, «пожирают» его Я.

Большинство из нас имеют множество слабостей, комплексов, непристойных и недостойных мыслей. Но мы прилагаем массу усилий, чтобы скрыть их от окружающих, наделяя одновременно и себя, и этих окружающих достаточно весомым перечнем достоинств. Меланхолик, наоборот, не скрывает, а выпячивает свои недостатки (общие для него и для нас всех). Но мы всегда легко замечаем, что между его масштабным (всеобъемлющим) уничижением и его реальной личностью нет соответствия. Хотя это знание и мало помогает в терапии. Главное, что сразу бросается в глаза большинству специалистов, это то, что пациент производит впечатление терзаемого болью, чувством вины и раскаяния человека. Но это не впечатление, а реальность — это так и есть! Хотя и здесь есть специфика, которая не так очевидна. В отличие от обычной или обыденной реакции раскаяния, которая, также многим знакома, у меланхолика нет стыда перед другими. Наоборот, он находит особое удовлетворение именно в последовательной, если не сказать жесткой самокомпрометации.

Эта специфика (в рамках психодинамической концепции) позволила сделать вывод, что все эти упреки относятся не совсем к нему или даже совсем не к нему. И Фрейд дает ответ на вопрос, почему это происходит. Он связывает это с уже упомянутой фрагментацией Я, при этом одна часть Я противопоставляет себя другой, критически оценивает ее, принимая ее за некий объект (точнее — утраченный объект), тогда как вторая часть Я практически полностью идентифицируется с этим утраченным объектом. Постепенно эта критическая инстанция смещается в Сверх-Я (моральное, карающее и наказующее), что еще более усиливает тяжесть страдания. Обобщая такие болезненные ситуации, Фрейд объединяет их понятием утраты и связывает их с желанием чего-либо, ситуационно или вообще, недостижимого.

В работе «Печаль и меланхолия» Фрейд обращает внимание на ускользавшую ранее от внимания исследователей «утрату способности любить» и на то, что, в отличие от скорби, когда есть реальная утрата кого-то близкого и дорогого или чего-либо ценного или даже бесценного, меланхолия, то есть депрессия, вовсе не обязательно апеллирует к реальным утратам, или, как отмечает Фрейд, в большинстве случаев «нельзя точно установить, что именно было потеряно». И сам пациент этого не знает. Иногда утрата может быть даже известна пациенту, но здесь также имеется весьма специфическая особенность: он может знать, кого или что он потерял, но не может сколько-нибудь адекватно описать (и, соответственно, не понимает), что он утратил. Это последнее что, таким образом, принадлежит бессознательному (в отличие от скорби, когда утрата вполне осознаваема). Фрейд также говорит о том, что если обычная человеческая скорбь следует принципу реальности, то меланхолия идет путем парадокса. При скорби (в результате потери близкого человека, социального или материального статуса, родины и т. д.) психическое состояние и потеря интереса понятны, при меланхолии — это всегда загадка. При болезненной меланхолии ослабевает или даже утрачивается важнейшая из функций Я — функция тестирования реальности, без адекватности которой само существование личности превращается в нечто ирреальное. Нарушается сон, меланхолик как бы входит в бесконечное бодрствующее состояние, но одновременно стирается грань между этим заторможенным бодрствованием и ночными грезами. Меланхолик не то чтобы не может уснуть, а — в некотором смысле просто «перестает просыпаться». Потоки самообвинений и бесконечного самоуничижения — наиболее частый вариант вербального материала у таких пациентов.

В своей фундаментальной статье Фрейд особенно подчеркивает, что причина меланхолии всегда имеет отношение к утрате какого-то объекта — воображаемого или реального, но в терапии мы прежде всего видим утрату собственного Я пациента. Или — раздавленность, расщепленность (диссоциированность) этого Я. Исходя из этих представлений и формулируется одна из возможных (или, точнее, одна из важнейших) гипотез: когда объект утрачен (или отношения с ним потерпели крах), но субъект не может оторвать от него свою привязанность (энергию либидо), эта энергия направляется на Я, которое в результате как бы расщепляется, а с другой стороны, трансформируется, отождествляясь с утраченным объектом. Таким образом, утрата объекта превращается в утрату Я. В результате утраты объекта как бы не происходит, либидо не смещается с этого объекта на другой, а «отступает в Я».

Вторая составляющая гипотезы Фрейда исходит из возникновения мощных агрессивных чувств, направленных на не оправдавший ожиданий объект. Но так как последний остается объектом привязанности, эти чувства направляются не на объект, а опять же на Я, которое (под воздействием этих мощных чувств) расщепляется.

Фрейд отмечает, что меланхолический комплекс «ведет себя как открытая рана». То есть он не защищен от внешних «инфекций» и исходно болезнен, и любые осложнения, а то и просто «прикосновения» (пусть даже вообще никак не связанные с утраченным объектом) лишь усугубляют ситуацию и возможность заживления этой раны. Терапия — это также вариант «прикосновения», которое должно быть максимально деликатным, и в ряде случаев требует предварительного обезболивания с применением психотропных средств. Психоанализ не против психофармакологии, он против ее необоснованного, изолированного и бесконтрольного применения.

Фрейд практически не писал о терапии, так как считал, что ориентация на технику всегда идет в ущерб пониманию психодинамики, которая имеет некоторые общие закономерности и тем не менее всегда чрезвычайно индивидуально представлена в каждомконкретном случае.

1.2 Взгляды М. Кляйн на психодинамику и психоанализ депрессий Мелани Кляйн (1882 — 1960) является одной из самых ярких представительниц психоаналитического движения. Это касается как революционности ее идей, так и того влияния, которое они оказали на развитие психоанализа и других гуманитарных областей знаний. М. Кляйн считала себя последовательницей З. Фрейда и развивала его теорию. Фрейд открыл бессознательную душу человека, Кляйн же исследовала наиболее отдаленные ее уголки, забираясь так далеко, что это вызывало наряду с восторженными откликами и яростное сопротивление, сравнимое, разве что, с тем, что встречало новаторства самого Фрейда.

С точки зрения М. Кляйн, существует тесная связь между тестированием реальности в нормальной печали и ранними процессами в мышлении. Она утверждает, что ребенок проходит через состояние ума, сравнимое с печалью взрослого, или, вернее, эта ранняя печаль оживает, когда скорбь переживается в дальнейшей жизни. Важнейший метод, с помощью которого ребенок преодолевает эти состояния печали, есть тестирование реальности; этот процесс, однако, как подчеркивал Фрейд, составляет часть работы печали.

В работе М. Кляйн «Психогенезис маниакально-депрессивных состояний» она ввела понятие инфантильной депрессивной позиции, и показала связь между этой позицией и маниакально-депрессивными состояниями.

Кляйн считала, что ребенок переживает депрессивные чувства, которые достигают своего расцвета непосредственно перед, во время и после отнятия от груди. Это состояние ума ребенка я назвала «депрессивной позицией» и говорила о том, что оно есть меланхолия statu nascendi. Объект, о котором печалятся, есть грудь матери и все, что грудь и молоко представляют для детского ума: а именно, любовь, хорошие качества и безопасность. Ребенок чувствует, что потерял все это, и потерял в результате своих собственных неконтролируемых жадных и деструктивных фантазий против груди матери. Дальнейшие страдания в связи с угрозой потери (в это время обоих родителей) возникают в Эдиповой ситуации, которая устанавливается так рано и в такой близкой связи с фрустрациями грудью, что в самом начале в ней доминируют оральные импульсы и страхи. Круг любимых объектов, которые в фантазиях подвергаются нападению и потери которых, вследствие этого, опасаются, расширяется из-за амбивалентных отношений ребенка к его братьям и сестрам. Агрессия против фантазийных братьев и сестер, атакуемых внутри материнского тела, также приводит к чувствам вины и утраты. Сожаление и беспокойство в связи со страхом потери «хороших объектов», т. е. депрессивная позиция является глубочайшим источником болезненных конфликтов в Эдиповой ситуации, равно как и в отношениях ребенка к людям в общем. В нормальном развитии эти чувства печали и страха преодолеваются различными методами.

Ребенок, соединив своих родителей, чувствует их живущими внутри его тела определенным образом, которым воспринимаются глубокие бессознательные фантазии, — они, в его уме, «внутренние». Таким образом, внутренний мир, строящийся в бессознательном ребенка, соответствует его реальным переживаниям и впечатлениям, которые он получает от людей и внешнего мира, все же изменяется его собственными фантазиями и импульсами. Если это мир людей, преимущественно живущих мирно друг с другом и с Эго, он влечет за собой внутреннюю гармонию, безопасность и интеграцию.

Существует постоянное взаимодействие между тревогами, относящимися к «внешней» матери и тревогами, относящимися к «внутренней» матери, и методы, используемые Эго при обращении с этими двумя видами тревог тесно взаимосвязаны. В уме ребенка «внутренняя» мать связана с «внешней» «двойником», которой она является, и которая, однако, посредством самого процесса интернализации служит основой изменений в его уме; т. е., ее образ находится под влиянием его фантазий, под влиянием внутренних стимулов и внешних переживаний всякого рода. Когда внешние ситуации, которые он проживает, становятся интернализированными — и я утверждаю, что так и происходит с самых ранних дней — они следуют одинаковому образцу: они становятся «двойниками» реальных ситуаций, и вновь изменяются по сходным причинам. Факт, что будучи интернализированными, люди, вещи, ситуации и события — весь внутренний мир, который строится — становятся недоступны ребенку для точного наблюдения и составления мнения, и не могут быть протестированы средствами восприятия, доступными в материальном и осязаемом мире, имеет важное значение для фантастической природы этого внутреннего мира. Вытекающие отсюда сомнения, неуверенность и тревоги действуют как сознательный стимул для маленького ребенка наблюдать и достигать уверенности относительно внешнего объектного мира, из которого этот внутренний мир берет начало, и этими средствами лучше понимать свой внутренний мир. Внешняя мать таким образом обеспечивает сознательные доказательства того, какая «внутренняя» мать, любящая она или сердитая, помогающая или мстительная. Степень, в которой внешняя реальность способна опровергнуть тревоги и сожаления, относящиеся к внутренней реальности, варьируется индивидуально, но может рассматриваться как один из критерием нормальности. У детей, у которых так сильно преобладает их внутренний мир, что их тревоги не могут быть удовлетворительно опровергнуты и нейтрализованы даже приятными аспектами их взаимоотношений с людьми, серьезные душевные проблемы неизбежны.

Флуктуации (отклонения) между депрессивной и маниакальной позицией составляют существенную часть нормального развития. Эго под действием депрессивных тревог (тревога, что любимые объекты, равно как и само Эго могут быть разрушены) создает всемогущественные (and violent) фантазии, частично с целью сохранить и восстановить любимые объекты. С самого начала эти всемогущественные фантазии, и деструктивные, и репаративные, стимулируют и входят во всю деятельность, интересы и сублимации ребенка.

1.3 Взгляды К. Абрахама на депрессии К. Абрахам рассматривал депрессию с точки зрения психологии развития и пытался понять депрессию в контексте «истории развития либидо», то есть истории влечений.

Он, в частности, отмечал, что для депрессивных пациентов типичной является история жизни, когда в раннем детстве они сталкиваются с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Но типичны также и случаи, когда в жизни людей имели место реальные утраты. Лишение в раннем возрасте одного или обоих родителей вследствие смерти, болезни или развода или даже в результате простого частого отсутствия или утраты возможности уважать последних может привести в действие механизм поглощения", с помощью которого ребенок пытается справиться с болью утраты. Еще раз вернемся к термину «поглощение». Происходит интроекция объекта любви, и далее человек может находиться всю жизнь в противостоянии с интроецированным объектом (и всеми последующими значимыми объектами эмоциональной привязанности).

На психоаналитическом конгрессе в Веймаре в 1911 году Абрахам говорил также о связи депрессии с неудовлетворенными желаниями. Депрессия возникает вследствие отказа от желаемого, но недостижимого объекта, который не может дать ожидаемого удовлетворения. Нелюбимый или недолюбленный (или воспринимающий себя таковым), так же как и обманутый в своих детских и самых чистых привязанностях, человек, как следствие, оказывается неспособным любить и разочаровывается в жизни, до тех пор пока ему не удается приобрести более позитивный опыт. Этот новый позитивный опыт и является одной из задач терапии.

Абрахам признавал центральным моментом депрессивного процесса борьбу противоречивых импульсов любви и ненависти. Другими словами: любовь не находит отклика, а ненависть, вытесненная вовнутрь, парализует, лишает человека способности к рациональной деятельности и повергает его в состояние глубокой неуверенности в самом себе. Характерно, что при депрессии личность чаще всего проецирует свою проблему вовне. Человек говорит: «Не я не способен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих (психических или физических) недостатков. Поэтому я так несчастен». Для психодинамически ориентированного специалиста здесь нет ничего удивительного: пациенту всегда легче объяснить свою депрессию тем, что другие его не любят и ненавидят, чем понять, что это он сам не может любить и находится под гнетом амбивалентных чувств, в которых ненависть всегда более очевидна. Но это бессознательное присутствие неспособности любить приносит тяжелейшие страдания, так как чувство любви — одна из величайших витальных потребностей. Невозможность реализовать эту потребность вызывает чувство неполноценности, которое — в свою очередь — дает множество поводов к самообвинениям, а также имеет ряд других последствий: межличностных, профессиональных и сексуальных.

Несмотря на постоянные усилия Фрейда (начиная с 1890 года) разработать теорию депрессии, именно Абрахам первым преуспел в этом, при этом — за несколько лет до публикации статьи Фрейда «Скорбь и меланхолия». Впервые новые подходы к отношениям «мать—сын» формулируются Абрахамом еще в 1911 году в статье «Джованни Сегантини. Психоаналитическое исследование», основной темой которой является понятие «плохая мать» и вытесненная ненависть к матери как главные патогенные факторы в этиологии депрессии. Ранние разработки Фрейда (1890 года) включали лишь несколько строк, где он отмечал, что меланхолия развивается вследствие психических факторов. В знаменитой рукописи об Эдипе (1897) Фрейд предполагает, что меланхолия возникает в результате вытеснения желания смерти, направленного на родителя того же пола (возникающего как следствие эдипальной ревности). Одновременно с этим Фрейд формулирует «соматическую гипотезу депрессии», так как последняя «приходит и уходит» с автономной регулярностью, чего не должно было бы быть в результате психогении.

Что существенно нового в подходе Абрахама и где он самым серьезным образом расходится с Фрейдом? Прежде всего отличие состояло в гипотезе о ненависти к матери, так как в тот период времени Фрейд (в рамках постулированного им позитивного Эдипова комплекса) предполагал, что желания сына, направленные на мать, имеют преимущественно либидинальную природу и нежно-эротически окрашены (тревожность, враждебность, вина и желание смерти, опять же — в рамках ранней психоаналитической концепции — допускались лишь в отношении сиблингов или отца). Даже в исследовании о Леонардо да Винчи (1910), которого мать оставила в раннем возрасте, Фрейд и гипотетически не упоминает о возможном чувстве разочарования или обиды.

Посвящая свою первую книгу своему аналитику Карлу Абрахаму, Мелани Кляйн пишет, что именно он был связующим звеном между ней и Фрейдом. И хотя концепцию «хорошей плохой матери» обычно соотносят с именем Мелани Кляйн, мы, безусловно, должны воздать здесь должное Карлу Абрахаму интервью характер депрессия психоанализ

Глава 2. Эмпирическое исследование депрессии

2.1 Метод интервью, как метод психоаналитической диагностики Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово «диагноз» — «плохое» слово. Часто можно столкнуться с неправильным использованием психодиагностических формулировок: сложная личность легкомысленно упрощается интервьюером, который испытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий человек лингвистически дистанцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациента наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка.

Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки:

1. использование диагноза для планирования лечения;

2. заключенная в нем информация о прогнозе;

3. защита интересов пациентов;

4. диагноз может помочь терапевту в эмпатии своему пациенту;

5. диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения.

Кроме того, существуют и другие выгоды диагностического процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.

Планирование лечения — традиционное предназначение диагностики. В этом можно наблюдать сходство между психотерапевтическим «лечением» и медицинским лечением, а в медицине диагностика и лечение неразрывно связаны. Иногда эта параллель проявляется в психотерапии, иногда — нет. Ценность хорошего диагноза очевидна в случаях, когда существует какой-либо специфический, а значит, и общепризнанный подход к лечению.

Метод интервью — психологический вербально-коммуникативный метод, заключающийся в проведении разговора между психологом и субъектом по заранее разработанному плану.

Метод интервью отличается строгой организованностью и неравноценностью функций собеседников: психолог-интервьюер задаёт вопросы субъекту-респонденту, при этом он не ведёт с ним активного диалога, не высказывает своего мнения и открыто не обнаруживает своей личной оценки ответов испытуемого или задаваемых вопросов.

В задачи психолога входит сведение своего влияния на содержание ответов респондента к минимуму и обеспечение благоприятной атмосферы общения. Цель интервью с точки зрения психолога — получить от респондента ответы на вопросы, сформулированные в соответствии с задачами всего исследования.

Интервью — представляет собой способ получения информации в процессе устной беседы. Метод интервью столь же древний, как и метод наблюдение. В психологии интервью применяют в клинической практике, при консультировании, при исследовании личности, в профессиональных и образовательных целях и т. д. Различают интервью свободное, т. е. не регламентированное формой (а иногда и темой) в ходе которого интервьюер создает для респондента комфортную коммуникативную обстановку, поощряя говорить свободно и непринужденно, и структурированное (или стандартизованное), по форме похожее на устно предъявляемый опросник и подчиненное определенной теме.

Интервью дает возможность получить информацию двух типов. Во-первых, можно наблюдать за респондентом, его речью, позой, мимикой, манерой вести себя с незнакомым человеком. Во-вторых, интервью позволяет получить данные о жизни человека, восприятии им прошедших и настоящих событий, их оценке, описании сопутствующих обстоятельств и т. п. Интервью нередко применяют и для установления тесного личного контакта с собеседником, чтобы обеспечить последующую работу с ним.

Первая стадия интервью — структурирование, достижение взаимопонимания или как ее часто маркируют — «Привет!».

Психолог структурирует ситуацию, определяя, что будет темой его взаимодействия с клиентом. Он дает клиенту информацию о своих возможностях. При этом психолог решает проблемы установления контакта, соответствия, раппорта с клиентом. Конкретные варианты решения этих проблем зависят от индивидуальных и культурных особенностей клиента.

Клиент на этой стадии интервью решает задачи достижения психологического комфорта, то есть задачи эмоционального и когнитивного принятия ситуации интервью и личности психолога.

Эта стадия интервью заканчивается, когда достигнуто соответствие психолога и клиента, которое может быть выражено ими примерно в следующей формулировке: «Я его чувствую, понимаю» (психолог), «Меня слушают, я доверяю этому человеку» (клиент).

Вторая стадия интервью обычно начинается ее сбора информации о контексте темы: происходит выделение проблемы; решается вопрос об идентификации потенциальных возможностей клиента. Маркировка этой стадии интервью: «В чем проблема?»

Когда цели клиента будут четко поняты, психолог возвращается к определению темы.

После этого начинается третья стадия интервью, которую можно обозначить так — желаемый результат. Маркировка этой стадии интервью — «Чего вы хотите добиться?»

Психолог помогает клиенту определить свой идеал, решить вопрос о том, каким он хочет быть. Обсуждается также вопрос о том, что произойдет, когда желаемый результат будет достигнут.

Четвертая стадия интервью представляет собой выработку альтернативных решений. Маркировка этой стадии — «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»

Психолог и клиент работают с различными вариантами решения проблемы. Поиск альтернатив осуществляется с целью избежания ригидности и выбора среди альтернатив. Психолог и клиент исследуют личностную динамику клиента. Этот этап может быть длительным. Психолог должен учитывать, что верное для него решение может быть неверным для клиента, в то же время для некоторых клиентов нужны четкие директивные рекомендации.

Пятая стадия интервью — обобщение предыдущих этапов, переход от обучения к действию. Маркировка этого этапа — «Вы будете делать это?». Психолог предпринимает усилия по изменению мыслей, действий и чувств клиентов в их повседневной жизни вне ситуации интервью.

2.2. Стенография интервью о привязанностях по Р. Фейрберну Психолог. 1: Можете ли Вы начать с того, что поможете мне сориентироваться в Вашей ранней семейной ситуации, где Вы жили, с кем жили? Где Вы родились? Много ли переезжали с места на место? Что делала Ваша семья в разное время, чтобы иметь средства к жизни? Часто ли Вы видели своих прародителей (дедушек и бабушек), когда вы были маленьким?

Клиент. 1: Мне 27 лет, родилась и выросла в Москве, где проживаю по сей день. В других городах не проживала, более того я до сих пор живу в квартире, в которой живу с первого дня рождения. Жили мы с родителя и братом всегда вчетвером, не было у нас соседей, родственников в квартире и даже домашних животных. Сейчас каждый живет в своей квартире, но достаточно близко друг к другу (соседние дома) .В соседнем доме так же живут наши ближайшие родственники, поэтому родственные связи достаточно сильные. Они наша опора и поддержка. Мои родители всю жизнь много работали. Чтобы у меня и брата все было. Работу они меняли не часто, например, папа проработал на одном месте 20 лет, а мама 15.

Бабушек и дедушек я видела регулярно летом в течение трех месяцев, в остальное время мы разговаривали по телефону, а периодически они приезжали в Москву. Мамины родители дожили до глубокой старости, они умерли совсем недавно — бабушка 7 лет назад, дедушка меньше года назад. Поэтому я их помню очень хорошо. Папина мама жива и прекрасно себя чувствует, а вот отец его умер, когда папе было 24 года, а меня и вовсе не было еще. Родители часто говорят о своих родителях, о своем детстве. Поэтому я знаю много подробностей из их жизни.

П. 2: Я хотел бы, чтобы Вы попытались описать Ваши отношения с Вашими родителями, в то время, когда Вы были ребенком если бы Вы могли начать с той самой ранней поры, которую можете вспомнить.

К. 2: Я помню себя с возраста 2 лет. С раннего возраста я была ребенком, осознающим происходящее вокруг и свою роль в этом мире. Я была достаточно самостоятельной, возможно это обусловлено тем, что приходилось взрослеть не по годам. Так как я была самой младшей в семье, а мне очень хотелось, чтобы меня брали играть старшие братья и сестры, а так же ребята во дворе, поэтому я в возрасте 5−6 лет, рассуждала и смотрела на вещи, как ребенок лет 9−10. С родителями у меня всегда были и есть прекрасные отношения. И причина тому ЛЮБОВЬ. Я абсолютно счастливый человек, потому что росла в любви и получаю эту любовь до сих пор. Отец — идеал мужчины. Он опора и поддержка семьи. Мама — лучший друг и душа нашего семейства.

П. 3: Сейчас я хочу попросить Вас выбрать 5 прилагательных, которые отражают Ваши детские отношения с матерью. Я знаю, это потребует немного времени, так что подумайте минуту, затем я спрошу Вас, почему Вы выбрали именно их.

К. 3: Мама:

1. Понимающая — мама в любой ситуации пытается понять меня, а делает она это путем постановки себя на мое место. То есть вспоминает свои чувства, эмоции, взгляды, в том возрасте, в котором нахожусь я. Если говорить о детстве, то она вспоминала себя ребенком и думала о том, чего хотелось ей в это время, какие у нее были тревоги и заботы. Отсюда и вытекает полное понимание меня. Это непрерывный процесс, поэтому примером служит вся жизнь.

2. Ласковая — мама выражает свою любовь и доброту через ласку. Это поцелуи по утрам, это объятия при встрече и расставании, это поглаживания руки во время совместного чаепития или семейного просмотра телевизора, а так же ласка чувствуется в словах и даже в голосе.

3. Надежная — самый преданный и верный человек на свете. Мама — это человек, на которого можно всегда положиться, ей можно доверять как самой себе. Никогда не подведет, всегда сделает все возможное в ситуации, в которой от нее что-то зависит.

4. Заботливая — максимум своего внимания уделяла и уделяет семье и детям, я не исключение. Забота проявляется во всем, в каждой мелочи. Это и желание помочь по дому, чтобы после работы я могла прийти и отдохнуть.

5. Любящая — тут, мне кажется, объяснения излишни. Неважно, как, когда и где происходит или происходило — мама меня любит.

П. 4: Сейчас я хочу попросить Вас выбрать 5 прилагательных, которые отражают Ваши детские отношения с отцом. Я знаю, это потребует немного времени, так что подумайте минуту, затем я спрошу Вас, почему Вы выбрали именно их.

К. 4: Папа:

1. Заботливый — особенно это качество проявлялось, когда я болела. Папа всегда прибегал с работы первый, оказывал максимум внимания и заботы. И переживал всегда больше всех.

2. Любящий — здесь так же не требуется объяснений. Он просто любит безгранично.

3. Организованный — у него всегда четкий план в голове. Всегда знает куда пойти и что делать. Поэтому как все успеть в детстве за меня решал папа, как попасть в художку и потом успеть на английский — это папина забота.

4. Надежный — во всем на него можно положиться. Это человек, с которым и в горы и в море и в пустыню. Поэтому совместные вылазки на природу-это сплошное удовольствие.

5. Дружелюбный — папа очень добрый и отзывчивый к чужим проблемам и просьбам. Именно поэтому его любят окружающие и за это ценю его я. В детстве, например, из-за своего неумения отказывать людям папа чинил все столы и краны в моем детском саду. А я им гордилась, что он такой умелец!

П. 5: Какой родитель Вам ближе и почему? Почему не было этого ощущения (чувства) с другим родителем?

К. 5: Для меня нет разницы между мамой и папой. Любовь абсолютно одинакова. Пооткровенничать и обсудить все-все-все на свете могу с мамой, а заботы, как мне кажется, проявляю больше к папе.

П. 6: Когда Вы выведены из душевного равновесия (расстроены), будучи ребенком, что Вы делали в тот момент?

К. 6: В детстве, когда к меня не было настроения, я злилась на всех и не разговаривала ни с кем, была достаточно агрессивной, меня все раздражало и казалось, что все не так как надо. Если я была чем-то расстроена, то могла плакать, искать помощи и поддержки у родителей.

К слову, повзрослев я не сильно изменилась. Если у меня нет настроения, я могу сорваться и накричать на окружающих меня людей, если я расстроена, то я замолкаю или иду к родным за советом.

П. 7: Когда, как Вы помните, у Вас была первая разлука (сепарация) с родителями? Как Вы на это реагировали? Помните ли Вы другие сепарации?

К. 7: Все началось с детского сада! Это было очень сложно, я плакала каждое утро. И это было не из-за того, что я хотела домой, а из-за того, что мне было тяжело расстаться с родителями. Так же было с детским летним лагерем, где первая неделя всегда проходила в слезах, а на последней неделе не хотелось уезжать. Но и в возрасте 18−20 лет я могла поплакать, когда родители надолго оставляли меня, уезжая в отпуск.

П. 8: Испытывали ли Вы когда-либо, будучи маленьким ребенком, что Вас отвергают? Конечно, воспоминания эти теперь, как Вы понимаете, на самом деле не были отвержением, но мне необходимо знать, помните ли Вы, что когда-то в детстве испытывали чувство отверженности?

К. 8: Было, конечно, такое. И чувство, что брата любят больше, чем меня тоже было.

П. 9: Угрожали ли Вам родители в какой либо форме — шутливо или физическим наказанием?

К. 9: Только шутливо, но никогда серьезно. Меня никогда в жизни не били родители.

П. 10: Каким образом, как Вы думаете, такой опыт повлиял на Вашу взрослую жизнь? Существуют ли какие-либо аспекты Вашего детского опыта, которые, как вам кажется, тормозили ваше развитие?

К. 10: Отсутствие угроз о физическом наказании сформировало у меня мнение, что ребенка можно направить в нужное русло, объяснить или убедить в чем-либо именно словами, а не силой. Про торможение развития — мне кажется, что если бы родители меньше переживали о моей личной жизни, которой к слову и не было, в период переходного возраста, то, возможно, мне было бы легче молодого человека став старше (в возрасте 18−23 лет).

П. 11: Как Вы думаете, почему Ваши родители вели себя так, а не иначе, когда Вы были ребенком?

К. 11: Родители переживали, что я заброшу учебы, влюблюсь в неправильного человека, и что вообще все это детские глупости. Но на первом месте все же учеба, они очень хотели, чтобы у меня было хорошее образование.

П. 12: Существовали ли другие взрослые, с которыми Вы были близки, также как с родителями, в Вашем детстве? Или какие-либо другие взрослые, которые бы играли для Вас особенно важную роль, даже если и не родительскую?

К. 12: Конечно, мамины сестры (3 человека), которые так же заботились обо мне, так же за меня переживали. Это люди, которые готовы прийти на помощь в любую минуту.

П. 13а: Потеряли ли Вы каких-либо других важных для вас людей во время Вашего детства? Чем они были для Вас важны?

К. 13а: Нет, не теряла.

П. 13б: Потеряли ли Вы каких-либо других важных для Вас людей во время Вашей взрослой жизни? Чем они были для Вас важны?

К. 13б: Бабушка и дедушка по маминой линии. Они были для меня островком детства, они были людьми, с которыми всегда просто и уютно. Для меня это самая большая потеря.

П. 14: Было ли много перемен в Ваших взаимоотношениях с родителями со времен Вашего детства? Я имею в виду весь период, начиная с детства и до сегодняшнего дня?

К. 14: Нет, не было. Теплые отношения, взаимопонимание, любовь, интерес и дружба — все как и было.

П. 15: Будучи взрослым, как Вы сейчас расцениваете Ваши отношения с родителями?

К. 15: Я расцениваю их как идеальные. Я хочу, чтобы с моими детьми у меня были такие же отношения.

П. 16: Каковы сейчас Ваши чувства и переживания при разлуке с Вашим ребенком.

К. 16: Моему ребенку 3 года. Поэтому каждый раз, оставляя его с бабушкой хотя бы на полдня у меня чувство, что я не видела его вечность. Это очень тяжело, уехать от такой маленькой и важной радости.

П. 17: Если бы Вы могли пожелать своему ребенку три вещи через двадцать лет, то что бы Вы ему пожелали? Я думаю отчасти о том будущем, которое бы Вы хотели вашему ребенку? Подумайте минуту об ответе на этот вопрос.

К. 17: Пожелать своему ребенку:

1. Хороших людей на пути

2. Мудрости и взвешенности в поступках

3. Веры в себя Мне бы хотелось, чтобы мой ребенок был хорошим человеком, чтобы его уважали и ценили, чтобы к нему прислушивались и относились с достоинством. Мне бы хотелось, чтобы он был человеком дела, а не только слова. Чтобы его труд, неважно кем он будет работать, был полезен и нужен окружающим, чтобы он нес что-то хорошее в массы.

Ну, и, конечно же, я бы хотела пожелать ему любви, чтобы она была в его сердце и в окружающих его людях.

2.3 Анализ результатов интервью с помощью схемы метапсихологической картины развития А. Фрейд Интервью было проведено в исследовательских целях, с помощью электронной почты. Грамматика и пунктуация Клиента была сохранена.

Клиент — женщина, 27 лет. Родилась и выросла в полной семьей со старшим братом. Считает, что детство было счастливым. Во всех вопросах интервью ощущается взаимная любовь родителей и ребенка. Согласно имеющихся данных могу сказать, что ребенок достиг соответствующей своему возрасту фазы (оральной, анально-садистической, фаллической, латентного периода, препубертата). Один раз прозвучала излишняя взрослость по отношению к нормальному возрасту. На все вопросы поступил точный и полный ответ. Клиент хорошо помнит себя с возраста 2-х лет. Полагаю, что имеют место быть зрелые защиты:

1. вытеснение — Клиент помнит исключительно хорошее, не говорит ни слова о плохом. Так, будто ничего и не было.

2. идентификация — Клиент повторяет со своим ребенком поведение своих родителей;

3. регрессия — Клиент плакала вплоть до 20 лет, когда родители уезжали из дому.

Так же в детстве имела место быть примитивный способ защиты — идеализация. Хорошо это заметно в ответе Клиента под номером 4.

Имеет место внутренний конфликт, который возможно остался до сегодняшнего момента. Глубоко осознаваемый конфликт — между «оно» и инстанциями «я» — ощущение себя старше своего биологического возраста (ответ № 2). Глубоко внутренний конфликт между противоречивыми, не согласованными друг с другом инстинктивными побуждениями — проблемы в личной жизни в возрасте 18−23 года (ответ № 10).

Основные свойства характера:

1. эмоциональность (слезы до 20 лет в связи с отъездом родителей);

2. бодрость;

3. жизнерадостность;

4. целеустремленность (наличие нескольких образований);

5. патриотизм (по отношению к своей семье);

6. ответственность (за себя и своего ребенка);

7. требовательность.

Интервью обращает на себя внимание тем, что, описывая свое детство, очень мало слов было сказано о взрослой жизни, ей Клиент предает не такое сильное значение. О взрослой жизни видно только наличие ребенка, но нет ни слова о муже, спутнике жизни. Детство, родители, семья идеализируется. Плохое просто вытесняется из сознания, упоминания о угрозах, ревности к брату минимально, хотя в этом, возможно, и есть основная причина нынешних депрессий. Слезы до 20 лет в связи с отъездом родителей дают почву для размышлений и встают вопросом: «А не страх ли это, что они не вернутся?». Возможно, такое и бывало, но срабатывали психологические защиты, которые заставили ребенка рано «повзрослеть» и брать на себя ответственность за свое поведение, перепрыгивая через стадии психосексуального развития, которая в итоге приводит к заторможенности на генитальной стадии. Тут следует вспомнить о проблемах в личной жизни, начиная с 18 лет, а так же слова Клиента, касающиеся романтических отношений «их не было», всё это в вопросе № 10.

Заключение

Депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрессивные состояния составляют около 40% общего числа реактивных психозов. Психогенные депрессии субсиндромального и невротического уровня встречаются еще чаще, составляя ¾ (74,8%) всех депрессий, выявленных при невыборочном обследовании здорового работающего населения.

Возникновение психогенных депрессий в отличие от острых реактивных психозов типа аффективно-шоковых не всегда «линейно» связано с психической травмой — генез депрессивных реакций более сложен. Сенсибилизирующую роль при их формировании могут играть не только актуальные психические травмы, но и события, задолго предшествовавшие депрессии (потеря родителей или сепарация от них в детском возрасте — фактор предиспозиции), а также стрессы, воздействующие за 6—12 мес до формирования психогений (провоцирующие факторы). Психогенные депрессии в этих случаях развиваются по механизму «запоздалой реактивности».

Большой вклад в изучение вопроса депрессий внесли, анализируемые мною З. Фрейд, М. Кляйн, К. Абрахам. Что общего и что отличает три подхода разных ученых? Прежде всего отличие состояло в гипотезе о ненависти к матери. Посвящая свою первую книгу своему аналитику Карлу Абрахаму, Мелани Кляйн пишет, что именно он был связующим звеном между ней и Фрейдом. И хотя концепцию «хорошей/плохой матери» обычно соотносят с именем Мелани Кляйн, мы, безусловно, должны воздать здесь должное Карлу Абрахаму. Практическая часть моей курсовой работы связана с проведением интервью о привязанностях по Р. Фейрберну, а так же анализу проведенного интервью при использовании схемы метапсихологической картины развития А. Фрейд.

1. Абрамова, Г. С. Практическая психология [Текст] / Г. С. Абрамова — М: Академический Проект, 2003.

2. Абрахам, К. Классические психоаналитические труды [Текст] / К. Абрахам, Э. Гловер, Ш. Ференци — М: Когито-Центр, 2009.

3. Бут, Г. Актуальные вопросы лечения депрессии [Текст] / Г. Бут // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 316

4. Елизаров, А.Н.

Введение

в психологическое консультирование [Текст] А. Н. Елизаров — М: Академия, 2001.

5. Кляйн, М. Детский психоанализ [Текст] / М. Кляйн — М: Институт общегуманитарных исследований, 2010.

6. Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе [Текст] / Н. Мак-Вильямс — М. Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006.

7. Петровский, А.В.

Введение

в психологию [Текст] / А. В. Петровский — М: Академия, 1996.

8. Решетников, М. М. Психоанализ депрессий [Текст] / М. М. Решетников СПб: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005.

9. Решетников, М. М. Элементарный психоанализ [Текст] / М. М. Решетников — СПб: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003.

10. Смулевич, А. Б. Психогенные заболевания [Текст] / А. Б. Смулевич, В. Г. Ротштейн — М: Институт общегуманитарных исследований, 2010.

11. Сочивко, Д. В. Психодинамика [Текст] / Д. В. Сочивко — М: МПСИ, 2007.

12. Фрейд, А. Эго и механизмы психологической защиты [Текст] / А. Фрейд — М: АСТ, 2008.

13. Фрейд, З. «Я» и «Оно». Избранные работы [Текст] / З. Фрейд — СПб:: ИГ Лениздат, 2014.

14. Фрейд, З.

Введение

в психоанализ [Текст] / З. Фрейд — М: Азбука, 2015.

15. Фрейд, З. Малое собрание сочинений [Текст] / З. Фрейд — М: Азбука, 2014.

16. Фрейд, З. Печаль и меланхолия [Текст] / З. Фрейд — М: Московского университета, 1984.

17. Фрейд, З. Психопатология обыденной жизни [Текст] / З. Фрейд — М: Азбука, 2015.

Приложение 1

Интервью о привязанностях по Р. Фейрберну

1. Можете ли Вы начать с того, что поможете мне сориентироваться в Вашей ранней семейной ситуации, где Вы жили, с кем жили и т. д. Где Вы родились? Много ли переезжали с места на место? Что делала Ваша семья в разное время, чтобы иметь средства к жизни? Часто ли Вы видели своих прародителей (дедушек и бабушек), когда вы были маленьким? Если бабушки и дедушки умерли, то продолжайте так: отец Вашей матери умер до вашего рождения? Знаете ли Вы, сколько лет матери было тогда? Много ли она говорила Вам о Вашем дедушке? Так же спросите о бабушке, если ее не было в живых на момент рождения клиента. Жили ли в Вашем доме, кроме родителей братья и сестры или кто-либо еще? Живут ли они рядом с Вами или семья довольно разрознены?

2. Я хотел бы, чтобы Вы попытались описать Ваши отношения с Вашими родителями, в то время, когда Вы были ребенком … если бы Вы могли начать с той самой ранней поры, которую можете вспомнить.

3. Сейчас я хочу попросить Вас выбрать 5 прилагательных, которые отражают Ваши детские отношения с матерью. Я знаю, это потребует немного времени, так что подумайте минуту… затем я спрошу Вас, почему Вы выбрали именно их. тТеперь позвольте мне задать Вам несколько вопросов по каждому пункту, по каждому прилагательному Вашего описания. Вы говорите она была «…» (используете фразу, сказанную субъектом). Есть ли какие-нибудь воспоминания или эпизоды, которые приходят на ум по отношению к ней?

4. Сейчас я хочу попросить Вас выбрать 5 прилагательных, которые отражают Ваши детские отношения с отцом. Я знаю, это потребует немного времени, так что подумайте минуту… затем я спрошу Вас, почему Вы выбрали именно их. Теперь позвольте мне задать Вам несколько вопросов по каждому пункту, по каждому прилагательному Вашего описания. Вы говорите он был «…» (используете фразу, сказанную субъектом). Есть ли какие-нибудь воспоминания или эпизоды, которые приходят на ум по отношению к нему?

5. Какой родитель Вам ближе и почему? Почему не было этого ощущения (чувства) с другим родителем?

6. Когда Вы выведены из душевного равновесия (расстроены), будучи ребенком, что Вы делали в тот момент?

7. Когда, как Вы помните, у Вас была первая разлука (сепарация) с родителями? Как Вы на это реагировали? Помните ли Вы другие сепарации?

8. Испытывали ли Вы когда-либо, будучи маленьким ребенком, что Вас отвергают? Конечно, воспоминания эти теперь, как Вы понимаете, на самом деле не были отвержением, но мне необходимо знать, помните ли Вы, что когда-то в детстве испытывали чувство отверженности?

9. Угрожали ли Вам родители в какой либо форме — шутливо или физическим наказанием?

10. Каким образом, как Вы думаете, такой опыт повлиял на Вашу взрослую жизнь? Существуют ли какие-либо аспекты Вашего детского опыта, которые, как вам кажется, тормозили ваше развитие.

11. Как Вы думаете, почему Ваши родители вели себя так, а не иначе, когда Вы были ребенком?

12. Существовали ли другие взрослые, с которыми Вы были близки, также как с родителями, в Вашем детстве? Или какие-либо другие взрослые, которые бы играли для Вас особенно важную роль, даже если и не родительскую?

13. Потеряли ли Вы каких-либо других важных для вас людей во время Вашего детства? Чем они были для Вас важны? Потеряли ли Вы каких-либо других важных для Вас людей во время Вашей взрослой жизни? Чем они были для Вас важны?

14. Было ли много перемен в Ваших взаимоотношениях с родителями со времен Вашего детства? Я имею в виду весь период, начиная с детства и до сегодняшнего дня?

15. Будучи взрослым, как Вы сейчас расцениваете Ваши отношения с родителями?

16. Каковы сейчас Ваши чувства и переживания при разлуке с Вашим ребенком.

17. Если бы Вы могли пожелать своему ребенку три вещи через двадцать лет, то что бы Вы ему пожелали? Я думаю отчасти о том будущем, которое бы Вы хотели вашему ребенку? Подумайте минуту об ответе на этот вопрос.

Приложение 2

Схема метапсихологической картины развития А. Фрейд

1. Причины обращения к аналитику (нарушения развития, проблематичное поведение, задержки, страхи, симптомы и т. д.).

2. Описание клиента (внешний вид, манера держаться, поведение).

3. Семейный фон и история детства.

4. Предположительно важные влияния окружающего мира (положительные и отрицательные).

5. Данные о развитии:

1) Инстинктивное развитие. Либидо: следует исследовать:

1. развитие либидо:

a) достиг ли ребенок соответствующей своему возрасту фазы (оральной, анально-садистической, фаллической, латентного периода, препубертата), и в частности, состоялся ли переход от анальности к фаллической сексуальности;

b) существует ли на достигнутой фазе ее главенство;

c) удерживается ли в момент обследования ребенок на достигнутой им ступени, или имеет место регрессия;

2. распределение либидо:

a) распределены ли либидные заполнения соответствующим образом между самим ребенком и объектным миром;

b) достаточно ли нарциссического заполнения (первичный и вторичный нарциссизм, заполнение телесного «я», «я» и «сверх-я») для обеспечения соответствующего самоощущения; в какой степени ощущение себя зависит от объектных отношений;

3. либидо объекта:

a) достигнута ли соответствующая возрасту ступень объектных отношений (нарциссическая по типу примыкания и опоры, константность объекта, преэдипальная, целеограниченная, пубертатнообусловленная);

b) удерживается ли на ней ребенок, или имеет место регрессия;

c) соответствует ли форма объектного отношения достаточной (или регрессивно полученной) фазе развития либидо.

2) Агрессия — следует исследовать, какие формы проявления агрессии имеются в распоряжении ребенка:

1. количественный показатель (присутствие или отсутствие в клинической картине);

2. качественный показатель (соответствие с достигнутым уровнем развития либидо);

3. направленность (на внешний мир или на себя самого).

3) Развитие «я» и «сверхя»

1. установить, насколько исправны или нарушены имеющиеся в распоряжении «я» психические аппараты;

2. установить, насколько исправны функции «я» (память, проверка реальности, синтетическая функция, речь, вторичный процесс); обусловлены ли нарушения генетически или невротически; появились они одновременно или неодновременно (использовать данные тестов интеллектуальности);

3. детально рассмотреть, насколько развиты защиты «я» и решить:

a) направлена защита против определенной инстинктивной производной (здесь необходимо указать, какой) или против инстинктивной деятельности и инстинктивного удовлетворения в целом;

b) соответствует ли возрасту (запаздывают или опережают) механизмы защиты;

c) сбалансирована ли защитная деятельность (т.е. имеется ли в распоряжении «я» большое количество механизмов, или оно ограничено небольшим количеством);

d) эффективна ли защитная деятельность, особенно по отношению к страхам; сохраняет ли она равновесие между инстанциями; существует ли внутренняя подвижность, или она подавлена и т. п.;

e) насколько зависима или независима защита ребенка от объектного мира (развитие «сверх-я»);

4. отметить все случаи вторичного повреждения защитной деятельностью функций «я» (расплата личности за поддержание собственной защиты).

4) Точки фиксации и регрессии (генетические данные). В основе всех инфантильные неврозов, а также многих инфантильных психозов лежат регрессии к генетически обусловленным точкам фиксации. Указания на точки фиксации при первичном обследовании следует искать в:

1. некоторых формах поведения, характерных для данного ребенка, которые позволяют заглянуть в инстинктивные процессы и отметить, где произошло подавление, оставившее глубокий след. (Известнейший пример этого рода — это картина навязчивого невроза, при котором такие свойства, как опрятность, любовь к порядку, экономность, пунктуальность, сомнения, нерешительность и т. п., указывают на конфликт анально-садистической фазы, то есть на точку фиксации в этом месте. Озабоченность ребенка жизнью и здоровьем родителей, братьев и сестер выдают глубину конфликтов, связанных с желанием смерти родителям. Страх перед принятием лекарств, определенные сложности в питании и т. п. соответствует защите против оральных фантазий. Застенчивость как свойство «я» означает отвергнутый эксгибиционизм в «оно». Тоска по дому — застарелый амбивалентный конфликт и т. д.).

2. в детских фантазиях, которые иногда случайно приоткрываются диагносту, но, как правило, доступны посредством теста (во время анализа бессознательных и сознательных фантазий ребенка дают богатый материал по истории его развития);

3. в тех симптомах, в которых видна жесткая связь между бессознательным фоном и манифестной формой правления (хорошо известных диагностам как навязчивые неврозы) с известными точками фиксации; напротив, такие симптомы как ложь, воровство, энурез и т. п., возникают на самом различном инстинктивном фоне и не содержат информации, ценной для постановки диагноза.

5) Конфликты (динамические и структурные данные). Поведением управляет взаимодействие между внешними и внутренними силами или одними внутренними силами (сознательными и бессознательными) между собой, при котором возникает конфликт. Нужно исследовать конфликты конкретного ребенка и классифицировать их по принадлежности:

1. к внешним конфликтам (между личностью ребенка в целом и объектным миром; сопутствующий конфликту страх перед объектным миром);

2. к глубоко осознаваемым конфликтам (между «оно» и инстанциями «я», после того, как последние взяли верх и ставят перед «оно» требования внешнего мира (конфликту сопутствует чувство вины);

3. к глубоко внутренним конфликтам между противоречивыми, не согласованными друг с другом инстинктивными побуждениями — неразрешенная амбивалентность, активность — пассивность, мужественность — женственность).

4. По типу конфликта, доминирующего у обследуемого ребенка, можно сделать выводы:

a) о степени его зрелости, то есть относительной независимости личности от объектного мира;

b) о тяжести его нарушения;

c) о методах воздействия, которые следует выбрать при лечении.

6) Основные свойства характера. Для оценки шансов обследуемого ребенка на спонтанное выздоровление или успешное лечение очень важно изучить следующие его личностные особенности и свойства.

1. Способность терпеть лишения. Если ребенок не переносит ограничений и отказов (в соответствии с возрастом), у него скорее всего возникнет больше страхов, чем «я» способно преодолеть, и буде запущен механизм чередования регрессий, защиты и симптомообразования. Там, где способность терпеть лишения выше, легче поддержать внутреннее равновесие или восстановить его, если оно нарушено.

2. Способность сублимировать инстинктивные побуждения. Здесь велики индивидуальные различия. Если ребенок принимает замещающие и нейтрализованные удовлетворения, компенсирующие неминуемые разочарования в инстинктивной жизни, вероятность патологии минимальна.

3. Отношение ребенка к страху. Важно различать фобические избегания страха и склонность к активному преодолению страха. Первое само по себе может привести к патологии; второе является признаком здорового, хорошо организованного, деятельного «я».

4. Соотношение между прогрессивными силами и регрессией в развитии ребенка. И те и другие свойственны незрелой личности. Если первые сильнее, чем вторые, шансы на здоровое развитие или самоизлечение выше, чем в противоположном случае: мощные скачки в развитии позволяют ребенку «заживить» свои симптомы. Если преимущество имеют регрессивные стремления и ребенок цепляется за архаические источники удовольствия, сильнее сопротивление лечению. Соотношение сил между обеими тенденциями дает о себе знать через конфликт между стремлением вырасти и нежеланием отказаться от инфантильных удовольствий.

7) Диагностические категории. В конце следует обобщить собранные и классифицированные данные в диагноз. Предстоит выбрать одну из следующих возможностей.

1. За исключением некоторых особенностей поведения, развитие личности ребенка протекает без патологии, то есть попадает под широкую категорию «вариаций нормы».

2. Существующие патологические образования (симптомы) преходящи, и должны быть отнесены к побочным продуктам развития.

3. У ребенка налицо перманентная инстинктивная регрессия к установленным точкам фиксации, что ведет к внутренним конфликтам, порождающим инфантильные неврозы и нарушения характера.

4. Перманентная регрессия породила регрессии «я» и «сверх-я», что ведет к инфантилизму, пограничным состояниям, диссоциальности и психозам.

5. Врожденные (из-за органических нарушений) или приобретенные на первом году жизни повреждения психической конституции затронули процесс развития, препятствуют формированию и разделению внутренних инстанций, что привело к дефектизации, отставанию в развитии или какой-либо нетипичной клинической картине.

6. У ребенка налицо остановка процесса развития (инфантильные психозы, аутизм и т. д.), что явилось следствием каких-либо неизвестных воздействий (органического, токсического, психического или другого происхождения).

.ur