Реконструкция верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных

Злокачественные опухоли являются одной из наиболее важных и сложных проблем современности. В проблеме злокачественных опухолей важны как изучение этиологии и патогенеза, так и разработка новых методов лечения и реабилитации. При этом роль медицинской реабилитации в решении многих проблем онкологии существенно возросла. Это связано с внедрением новых технологий в медицинскую практику. Особенно сложной и противоречивой является проблема лечения и реабилитации злокачественных новообразований верхних дыхательных путей.

Актуальность проблемы реконструкции верхних дыхательных путей после резекции у онкологических больных обусловлена тем, что заболеваемость раком гортани в последнее десятилетие возросла до 5,29 на 100 тысяч населения. Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство больных раком гортани (60−80%) начинают лечение на поздних стадиях заболевания и только 30% выявляются при I — II стадии [7, 8, 27, 48, 49, 130]. Наиболее сложной в настоящее время остается задача необходимости радикальной операции и возможности сохранения этого органа. Основная задача реабилитации больных, перенесших различные резекции гортани, гортаноглотки — это возвращение пациентов к полноценной жизни и труду. Возможность больного вернуться к прежней профессии — это оптимальный вариант реабилитации. Не менее важной задачей является социальная реабилитация, подразумевающая реинтеграцию больного в общество, рациональное трудоустройство, сокращающее экономические потери [48,54, 55, 65, 66, 67].

Лечение при раке гортаноглотки, гортани преимущественно комбинированное. Вследствие облучения оставшиеся элементы гортани и перемещенная слизистая оболочка, применяемая для закрытия послеоперационного дефекта, из-за плохого кровоснабжения часто некротизируется, приводя к рубцовым стенозам реконструированной гортани.

Учитывая анатомофизиологические особенности верхних дыхательных путей: наличия многослойного плоского неороговевающего эпителия с большим количеством желез вырабатывающих слизь в средних и нижних отделах глотки, мерцательного эпителия в гортани и трахеи, мышечного и хрящевого каркаса реконструктивная хирургия верхних дыхательных путей развивалась в различных направлениях.

Обширные дефекты глотки возникающие после резекций по поводу рака, не всегда удается закрыть местными тканями из-за недостаточного их количества, грубых рубцовых и дистрофических изменений кожи шеи, вследствие предоперационного облучения, повторных хирургических вмешательств и других причин.

Наиболее часто для пластического восстановления глотки применяют лоскуты с включением большой грудной мышцы, трапециевидной мышцы, кожно-мышечного лоскута с использованием кивательной мышцы [7,27, 39, 78, 123].

Для реконструкции переднебоковых отделов гортани многими авторами использовались кожные, кожно-мышечные лоскуты на ножке, мышечные комплексы шеи [32, 47, 53, 88, 101, 128, 129, 138].

Различные виды кожной и кожно-мышечной пластики характеризуются низкими функциональными результатами, что связано с ростом волос в просвет вновь сформированного органа, деятельностью потовых и сальных желез внутренней выстилки, частым стриктурообразованием в зоне кожноглоточного анастомоза. Адаптация неоднородных тканей (глотка с кожей) обуславливает высокую частоту несостоятельности швов с образованием вторичных фарингостом и глоточных свищей [61, 71, 53, 55, 139].

В 1973 г. Mayer, Rieder была выполнена так называемая горизонтальная ларингэктомию, которая была завершена подшиванием перстневидного хряща к подъязычной кости и надгортаннику, с восстановлением целостности дыхательных путей и восстановления акта глотания.

Ряд авторов используют методы остеои хондропластики [43, 48, 55, 115,128,142,144].

В 2001 году Вахманом А. П., Горбуновым В. А., Викторовой Т. И., предложена реконструкция гортани при поражении черпаловидного хряща, черпало — надгортанной складки, перстневидного хряща сопряженная нарушением механизма разделения дыхательно-пищеварительных путей и значительной сложностью последующей реабилитации. Производилась гемиларингэктомия с одномоментной мышечно-слизистой реконструкцией задней и боковой стенок гортани.

Другие авторы использовали для закрытия дефектов полимерные материалы, изготовленные из марлекса, капрона, силикона, тефлона, вживляемые в состав мышечно-фасциальных лоскутов [6, 20, 60, 129, 133, 140].

В 1999 г. Мухамедовым М. Р., был предложен способ хирургического лечения рака гортани, включающий рассечение щитовидного хряща, удаление опухоли гортани вместе с прилежащим фрагментом щитовидного хряща, отслаивание надхрящницы по периметру дефекта и замещение удаленного фрагмента хряща пластинчатым имплантатом из пористого никелида титана [20, 43, 44].

Известен ряд способов обеспечивающих сохранение просвета гортани путем гортанно-трахеального протезирования с использованием полимерных материалов, силикона [48, 60, 66]. Ольшанским В. О., Montgomery W.W., Клочихиным A.JI. описаны базовые модели протезов и другие устройства для коррекции разделительной и дыхательной функции гортани, используемые в реконструктивной хирургии [4, 10, 142].

Проанализировав данные литературы, мы сформулировали ряд проблем, возникающих при реконструкции верхних дыхательных путей:

— Восстановление жесткого остова гортани при резекции с использованием местных тканей (остатки хрящей гортани) является проблематичным из-за возможности осложнений в случае предоперационной или послеоперационной лучевой терапии.

Использование перемещенной слизистой оболочки для восстановления внутренней выстилки верхних дыхательных и пищеварительных путей возможно только при небольших дефектах ткани.

— Замещение дефектов слизистой оболочки с использованием кожных лоскутов характеризуются низкими функциональными результатами, что связано с ростом волос в просвет вновь сформированного органа, деятельностью потовых и сальных желез внутренней выстилки, частым стриктурообразованием в зоне кожноглоточного анастомоза. Адаптация неоднородных тканей (слизистая оболочка с кожей) обуславливает высокую частоту несостоятельности швов.

Это потребовало поиска новых вариантов пластики. Следующий этап в реконструкции глотки связан с применением однородного, близкого по анатомии и функции пластического материала: слизистых оболочек желудка и кишки [36, 53, 54, 55, 89, 92].

Применение различных висцеральных методов реконструкции имеют весьма высокие функциональные показатели, ввиду адаптации однородных по строению тканей и формированию слизистой внутренней выстилки гортаноглотки. Однако, использование микрохирургической техники возможно в специализированных и немногочисленных центрах и эти операции отличаются чрезвычайной длительностью, превышая 6−8 часов [54, 89].

В целом, анализ специальной литературы показал, что существует множество перспективных направлений в реконструкции гортани после её- резекции. Однако перспективы повышения функциональной эффективности реабилитации больных раком гортани полностью не исчерпаны, существующие методы недостаточно эффективны. Так как они не позволяют восстанавливать все составляющие элементы органа с использованием однородного (близкого по морфологической, анатомической и функциональной структуре) материала, особенно с применением метода тканевой инженерии. Поэтому огромный интерес, как в практическом отношении, так и в научном плане представляет культивирование, аутои аллотрансплантация выращенных вне организма клеток с целью восстановления слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Цель работы.

Разработка методики биоинженерного закрытия дефектов верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных.

Задачи исследования.

1. Создание модели биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей на лабораторных животных.

2. Разработка методики реконструкции дефектов гортани, трахеи и гортаноглотки с использованием тканевого эквивалента.

3. Определение условий и разработка методик имплантации тканевого эквивалента при реконструкции верхних дыхательных путей.

4. Оценка функциональных результатов реконструкции верхних дыхательных путей биоинженерным лоскутом.

5. Определение показаний и противопоказаний к реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной методике.

Научная новизна.

На основании результатов проведенного клинико-экспериментального исследования разработана и научно обоснована методика реконструкции верхних дыхательных путей, используя однородный (близкий по морфологической, анатомической и функциональной структуре) материал с применением метода тканевой инженерии.

Предложена совершенно новая методика реконструкции гортани, глотки после резекции по поводу рака у онкологических больных. Реконструкция верхних дыхательных путей осуществляется с восстановлением всех составляющих элементов органа, включая костно-хрящевой остов, мышечный каркас, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа.

Использование в качестве аутопластического материала, мышечного, костно-мышечного лоскутов позволяет восстановить каркас резецированной глотки, гортани. Тканевая культура, имплантируемая в просвет гортани, глотки включающая коллагеновый гель, аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, являясь эквивалентом слизистой оболочки и закрывая её- дефект, оказывает непосредственное влияние на заживление и эпителизацию раны. При этом аллогенные фибробласты способны продуцировать факторы роста, стимулировать пролиферацию и миграцию эпителиальных клеток, что приводит к восстановлению пораженного эпителия.

Определена эффективная концентрация фибробластов в тканевом эквиваленте (70 тыс.клЛмл.), позволяющая с одной стороны, снизить образование гипергрануляций, а с другой, не нарушить структуру и функцию тканевого эквивалента.

Практическая значимость.

Разработанная методика ортотопической биоинженерной реконструкции дефектов верхних дыхательных путей с применением метода тканевой инженерии у онкологических больных позволяет восстановить все составляющие элементы органа, включая костно-хрящевой остов, мышечный каркас, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа.

На основе проведенных исследований определены показания и противопоказания к данному методу реконструкции дефектов гортани, трахеи, глотки. Разработанная ортотопическая реконструкция верхних дыхательных путей с применением методов тканевой биоинженерии позволяет добиться положительной функциональной реабилитации у 89,3% больных.

Представленные результаты исследования могут служить основой для практического применения данного метода в клинической практике, а также позволить продолжить разработку и усовершенствование методики для реконструкции более обширных дефектов верхних дыхательных путей.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

— Научной конференции молодых ученых и студентов «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2003 г.

— VIII Российском онкологическом конгрессе, Москва, 2004 г.

— V Международном конгрессе эстетической медицины, Москва, 2005 г.

— VI Всероссийском съезде онкологов, Ростов-на-Дону, 2005 г.

— Международной конференции «Опухоли головы и шеи», Анапа 2006 г.

— Congress EACMFS. Barcelona 2006.

Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Росздрава 23 июня 2006 года. В состав комиссии входили врачи отделения микрохирургии, торакальной хирургии, торакоабдоминальной онкологии, общей хирургии, отделения прогноза эффективности консервативного лечения, отделения радиоизотопных методов исследования, отделения патоморфологии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

По результатам работы защищены 2 патента РФ: Патент на изобретение № 2 197 906 «Способ реконструкции гортани» от 11.10.2001 г.

Патент на полезную модель № 34 865 «Структура материала для имплантации на гортань» от 26.02.2003 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 150 публикаций отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 53 рисунка.

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментальная модель биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей включает восстановление различных типов тканей: мышцы, кости, эпителий.

2. Методика биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей в комбинации с применением аутопластических материалов — мышц, костей, живой клеточной аллогениой тканевой культуры является новым методом восстановления их анатомической структуры и функции.

3. Оптимальными условиями для восстановления слизистой оболочки верхних дыхательных путей является предварительная имплантация тканевого эквивалента на мышечные волокна за 10−14 дней до реконструктивного этапа. Эффективная концентрация фибробластов в тканевом эквиваленте должна составлять 70 тыс.клЛмл.

4. Разработанная ортотопическая реконструкция верхних дыхательных путей с применением методов тканевой биоинженерии позволяет добиться положительной функциональной реабилитации у 89,3% больных в сроки до 30 дней.

5. Реконструкция верхних дыхательных путей методом тканевой биоинженерии с применением тканевого эквивалента показана больным раком гортани, гортаноглотки, верхней трети трахеи в стадии Т2−3>ЮМ0 при выполнении органосохраняющих резекций.

ГЛАВА 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Существует множество перспективных направлений в реконструкции верхних дыхательных путей после резекций у онкологических больных. Однако, перспективы повышения функциональной эффективности реабилитации больных раком гортани, глотки полностью не исчерпаны, существующие методы недостаточно эффективны. Так как не один из них не обеспечивает восстановление всех составляющих элементов верхних дыхательных путей, включая костно-хрящевой остов, мышечный слой, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа. Нами предложена совершенно новая методика реконструкции верхних дыхательных путей, с восстановлением всех составляющих элементов органа включая эпителиальную выстилку.

Экспериментальные исследования.

Проведенное нами экспериментальное исследование позволило разработать живой тканевой эквивалент для восстановления слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также разработать модель реконструкции верхних дыхательных путей на лабораторных животных.

На основании проведенных исследований нами были сформулированы общие механизмы восстановления тканей под влиянием тканевых трансплантатов:

1. Аллогенные клеточные трансплантаты эффективны и способны приводить к восстановлению эпителиальных, мезенхимных и эпителио-мезенхимных дефектов.

2. Аллогенные трансплантаты способны к временному приживлению в области тканевого дефекта с встраиванием в регуляторные механизмы реципиентных тканей.

3. Аллогенные трансплантаты стимулируют и нормализуют репарационный процесс, что приводит к гистотипической регенерации.

4. Аллогенные трансплантаты обладают в определенной степени универсальностью, т. е. способны стимулировать репарацию тканей того же типа.

5. Аллогенные трансплантаты должны преимущественно представлять собой гистотипический аналог восстанавливаемого тканевого объекта, сконструированный «in vitro», включающий гистотипическую тканевую конструкцию.

6. Целесообразно наличие в тканевом эквиваленте стволовых клеток или клеток, прошедших стадию культивирования, а также матриксную конструкцию.

Изученные и сформулированные принципы были положены в основу использования аллогенных тканевых конструкций для восстановления дефектов слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Экспериментальный этап работы проводился на 40 лабораторных животных — кроликах.

В процессе экспериментального исследования нами был разработан живой тканевой эквивалент кролика позволивший провести экспериментальные исследования на животных. Была создана успешная модель реконструкции верхних дыхательных путей, на которой были изучены свойства тканевого эквивалента после имплантации на мышечную основу.

Исследования показали, что тканевой эквивалент является чувствительной к внешнему воздействию структурой. Наличие таких факторов как механическое повреждение, наличие патогенной микрофлоры, взаимодействие с биологическими жидкостями реципиента приводит к гибели тканевого эквивалента на ранних сроках трансплантации. Тканевой эквивалент не способен сохранять жизнеспособность на аваскулярной ткани (кость). Для лучшей адаптации и приживления тканевого эквивалента, необходимо осуществление предварительной имплантации тканевого эквивалента на мышечные волокна перед реконструктивным этапом операции. Проведенные морфологические исследования показали, что аллогенный тканевой эквивалент способен сохраняться после трансплантации более 30 суток, встраиваться в ткани реципиента и обеспечивать эпителизацию мышечной ткани. Реконструированный таким образом лоскут может быть применен в реконструкции гортани и глотки.

Полученные положительные результаты в экспериментальном исследовании позволили начать ограниченные клинические исследования.

Клинические исследования.

Предметом клинических исследований была разработка и отработка методики реконструкции дефектов гортани, трахеи, орофарингеальной зоны, с восстановлением всех анатомических структур включая эпителиальную выстилку.

Для решения конкретных задач исследования привлекались различные группы клинических наблюдений. Группы пациентов формировались в зависимости от локализации опухоли и послеоперационного дефекта. Объектом изучения были пациенты с опухолями головы и шеи. Реконструкция дефектов после резекций осуществлялась одномоментно или отсроченно. Ограничений по возрасту, полу, стадии заболевания не было.

По разработанной методике проведено лечение 28 пациентам, выполнено 29 реконструктивных операций. В группу вошло 23 пациента мужского пола и 5 пациентов женского в возрасте от 31 до 74 лет.

Заболевания гортани отмечены у 21 (75,0%) пациентов, гортаноглотки у 4(14,29), щитовидной железы у 2(7,14%) пациентов, небной миндалины у 1 (3,57%) пациента.

Морфологическая структура опухолей была различной. Плоскоклеточный рак встречался в 21(75%) случае, хондросаркома в 2 (7,14%)) случаях, папиллярный рак щитовидной железы в 2 (7,14%) случаях, карциносаркома в 1 (3,58%) случае, рубцовый стеноз гортани, трахеи в 2 (7,14%) случаях.

Первичные опухоли были отмечены у 17 пациентов (60,71%)) с поражением гортани у 13 пациентов, гортаноглотки у 3 пациентов, щитовидной железы у 1 пациента. Рецидивные опухоли у 9 пациентов (32,14%)) — с поражением гортани 6 пациентов, гортаноглотки 1 пациент, небной миндалины 1 пациент, щитовидной железы 1 пациент. Оперировано 2 пациента (7,14%) по поводу рубцового стеноза верхних дыхательных путей: 1 пациенту выполнена реконструктивно-пластическая операция по поводу рубцового стеноза трахеи в результате длительного нахождения на ИВЛ и 1 пациенту по поводу рубцового стеноза гортани и трахеи после хирургического лечения узловой формы тиреоидита Хашимота.

В группе первичных больных 1 стадия опухолевого процесса была выявлена у 3 (17,64%), II у 7 (41,18%), III у 4 (23,53%), IV у 2 (11,76%), саркома гортани у 1 (5,89) пациента (таб.5).

В группе больных с рецидивными опухолям (9), в которые были включены рецидивы опухолевого процесса (4) и продолженный рост опухоли (5), все пациенты ранее перенесли неэффективное лечение.

У 5 (17,86%) пациентов отмечено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи, у 1 из них с двух сторон. У 1 (3,57%) пациента отмечено отдаленное метастазирование (плевральная полость).

У пациентов входящих в исследование противоопухолевое хирургическое лечение проведено в 11 наблюдениях, комбинированное в II, комплексное в 2, последовательное лечение у 4 пациентов и хирургическое лечение по поводу рубцового стеноза гортани, трахеи в 2 случаях.

Лучевая терапия до выполнения реконструктивно-пластического этапа лечения была проведена в 64,29% (18 человек) наблюдений. Суммарная очаговая доза составила от 40 до ЮОГр. Группа больных, получивших дозу ЛТ от 40 до 60 Гр. составила 72,22% (13 человек), более 60 Гр. — 27,78% (5 человек). Сроки от окончания проведения лучевой терапии до реконструктивной операции составили от 1 до 36 месяцев.

Реконструкция орофарингеальных дефектов была произведена 1 1 пациентам: 10 пациентам с использованием перемещенного мышечного лоскута и 1 пациенту с использованием кожно-мышечного лоскута из волокон большой грудной мышцы. У всех пациентов реконструкция осуществлялась в два этапа. На первом этапе всем пациентам производилась имплантация тканевого эквивалента на волокна большой грудной мышцы. Реконструктивный этап осуществлялся в различные сроки после имплантации тканевого эквивалента от 7 суток до 30 дней.

Реконструкция дефектов гортани, трахеи осуществлялась как с предварительной имплантациеи тканевого эквивалента в 8 случаях, так и одномоментно в 10 случаях. Реконструктивные операции на гортани были выполнены в 16 случаях, на трахее в 1 и по поводу сочетанного ларинготрахеального дефекта у 1 пациента. Восстановление только слизистой оболочки гортани в 2 случаях.

Для закрытия дефектов гортани, трахеи использовали перемещенные комбинированные лоскуты, включающие в себя все составляющие элементы органа: костно-хрящевой остов, мышечный слой, эпителиальную выстилку.

У 1 пациента использовался кожно-жировой лоскут с имплантированным в просвет гортани тканевым эквивалентом. У 2 пациентов использовалось восстановление слизистой оболочки гортани только тканевым эквивалентом. У 15 пациентов использовался костно-мышечный лоскут. Костным компонентом лоскута являлась рукоятка грудины, мышечной составляющей грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Морфологическая оценка состояния живого тканевого эквивалента после имплантации на мышечные волокна проводилась на 14 сутки после имплантации. Данные гистологического исследования свидетельствуют о сохранении аллогенного тканевого эквивалента на мышечной подложке через 14 суток после префабрикации. Для оценки качественного состава клеток, на 14 сутки после имплантации тканевого эквивалента на мышечные волокна, было проведено иммуногистохимическое исследование. При котором, реакция с антителами к общим цитокератинам была положительная, что подтверждало наличие эпителиальных клеток аллогенного тканевого эквивалента на большой грудной мышце. При иммуногистохимическом исследовании с антителами к РСМА (ядерный белок пролиферирующих клеток) была отмечена положительная реакция в эпителиальных клетках, являющееся подтверждением не только сохранения аллогенного тканевого эквивалента после имплантации, но и сохранения способности его клеток к пролиферации. Положительная реакция с антителами к СД31 (лейкоцитарный антиген к эндотелию) указывала на наличие сосудов под эпителиальным трансплантатом, а следовательно, свидетельствовала о встраивании аллогенного эквивалента в ткани реципиента. Таким образом, можно сделать вывод, что предварительно имплантируемый на мышечные волокна живой тканевой эквивалент, в отсутствии «гистотипического» микроокружения (кожа, слизистая оболочка гортани, глотки), остается жизнеспособным, встраивается в ткани реципиента и сохраняет способность клеток к пролиферации.

Результаты клинического исследования.

В связи с недостаточностью сроков наблюдения, а так же с тем, что новые модификации реконструкции верхних дыхательных путей не изменяли онкологического компонента оперативного вмешательства, а были направлены на коррекцию функциональных нарушений путем реконструкции дефектов гортани и гортаноглотки анализ выживаемости мы не проводили. Основными критериями эффективности проведенного лечения являлись функциональные результаты.

Нами были оценены функциональные результаты и осложнения после реконструктивных операций в зависимости от предшествующей лучевой терапии и в группе пациентов с рецидивными опухолями, что требовало проведения более агрессивного специализированного лечения.

Функциональные результаты.

Суммарно оценивая результаты применения разработанной методики у 28 пациентов, мы получили восстановление функции в 25 (89,3%) случаях.

У всех пациентов с реконструкцией орофарингеальной зоны (11 пациентов) отмечалась полная эпителизация трансплантата. Питание через рот восстановлено в полном объеме в сроки от 14 суток до 13 месяцев.

У 8 (72,7%) пациентов питание через рот восстановлено в полном объеме в сроки от 12 до 14 суток.

У 1 (9,1%) пациента в послеоперационном периоде было отмечено нарушение защитной функции надгортанника, попадания пищи в верхние дыхательные пути, в связи с чем, пациенту была выполнена гастростомия.

У 1 (9,1%) пациента питание через рот восстановлено в полном объеме только через 30 суток после фарингопластики, в связи с наличием в анамнезе острого кровотечения из правой язычной артерии.

У 1 (9,1%) пациента послеоперационный период осложнился формированием трахеопищеводного свища. Это осложнение было связано с трофическими изменениями в тканях трахеи и пищевода, после проведенного химиолучевого лечения (СОД 70 Гр.) по поводу рака нижней трети пищевода и рака гортаноглотки, длительным стентированием пищевода. Через 13 месяцев питание через рот восстановлено в полном объеме.

При анализе результатов реконструкции гортани были оценены 18 пациентов. Декануляция произведена в 15 (83,3%) наблюдениях в сроки от 18 до 63 дней. У 3-х (16,7%) пациентов декануляция не произведена, в двух случаях вследствие развития рубцового стеноза гортани и трахеи и в 1 случае пациент выписался с трахеостомической рубкой вследствие разрастания грануляционной ткани по передней стенке трахеи. Дальнейшее течение послеоперационного периода у этого пациента отследить не удалось.

Проведенное ранее противоопухолевое лечение, включая лучевую терапию, приводило к снижению адаптационных механизмов, обуславливая более частое возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов. Однако эти же факторы не влияли на сроки приживления и эпителизации трансплантата.

Осложнения.

Осложненный послеоперационный период отмечен у 17 (60,71%) пациентов. Осложнения со стороны донорской раны возникли у 2 (7,1%) пациентов, осложнения со стороны реципиентной раны у 6 (21,5%) пациентов, у 7 (25%) пациентов со стороны трансплантата (тканевого эквивалента). У 1 (3,55%) пациента послеоперационный период осложнился двусторонней нижнедолевой пневмонией. У 1 (3,55%) пациента сформировался трахеопищеводный свищ.

Осложнения со стороны трансплантата были связаны в основном с образованием грануляционной ткани в области реконструкции. Проведя анализ данных осложнений, мы пришли к выводу, что активное образование грануляционной ткани связано с трансплантацией тканевого эквивалента. Известно, что фибробласты, являющиеся компонентом тканевого эквивалента, оказывают непосредственное влияние на заживление ран и на эпидермализацию, но так лее они могут спровоцировать фиброматозные изменения в тканях. На начальных этапах клинического исследования, при изготовлении тканевого эквивалента, дозировка фибробластов не была оптимально откоррегирована. Учитывая эти данные, в процессе клинической работы, мы изменили концентрацию фибробластов в тканевом эквиваленте (до 70 тыс.клЛмл.) таким образом, что бы с одной стороны снизить образование гипергрануляций, а с другой не нарушить структуру и функцию тканевого эквивалента.

Полученные данные позволили представить общую характеристику эффективности применяемого метода реконструкции верхних дыхательных путей. Положительные результат реконструкции верхних дыхательных путей были достигнуты в 89,3% случаях. При реконструкции гортани в 83,3%, при реконструкции орофарингеальной области в 100% случаях. Сравнивая функциональные результаты реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной нами методике с известными методами реконструкции, очевидно, что данная методика показала хорошие результаты, несмотря на первый клинический опыт.

Анализ проведенных исследований позволил нам сформулировать показания и противопоказания к применению разработанного метода. Показания:

1) Реконструкция верхних дыхательных путей методом тканевой биоинженерии с применением тканевого эквивалента показана больным раком гортани, гортаноглотки, верхней трети трахеи в стадии Т2−3№)М0 при выполнении органосохраняющих резекций. Противопоказания:

1) Генерализация опухолевого процесса.

2) Тяжелые соматические заболевания являющиеся противопоказанием к проведению операции.

Таким образом, результатом проведенной работы явилась разработка методики ортотопической реконструкции верхних дыхательных путей, используя однородный (близкий по морфологической, анатомической и функциональной структуре) материал с применением метода тканевой инженерии.

Представленные результаты исследования могут служить основой для практического применения данного метода в клинической практике, а также позволить продолжить разработку и усовершенствование методики для реконструкции более обширных дефектов верхних дыхательных путей.