Морфология внутричерепных частей позвоночных частей позвоночных, базилярной, мозжечковых и задних мозговых артерий у взрослых людей различного возраста и пола

АКТУАЛЬНОСТЬ. В структуре заболеваний центральной нервной системы роль сосудистой патологии неуклонно возрастает, что объясняется, с одной стороны, истинным увеличением ее частоты в связи с ростом продолжительности жизни и воздействием экстремальных факторов, с другой стороны, — значительно увеличившимися возможностями прижизненной диагностики сосудистой патологии (Ромоданов А. П, Зозуля Ю. А., Педаченко F.A., 1990; Виленский E.G., 1999; Трошин В. Д1, Рустов А. В., Трошин О. В., 2000; Скворцова В. И., 2004; и др.). Ежегодно в России регистрируется более 450 000 инсультов (ПирадовМ.А., 2003). При этом около 25% ишемических инсультов происходит в вертебрально-базилярном бассейне (BamfordL. et all., 1991; WitykR.J. et all., 1998).

Наиболее неблагоприятной для возможности развития коллатерального кровообращения является закупорка на уровне ВЧПА в пределах, так называемого «бульбарного артериального круга» (Захарченко М.А., 1930) — БА и мозжечковых артерий. В этих случаях блокируются важные анастомозы с сосудами из системы сонных и подключичных артерий. Фатальной для больных является^ двусторонняя' обструкция ВЧПА, даже когда она происходит последовательно на протяжении и в течение длительного промежутка времени (Верещагин В.Н., Пирадова М. А., Суслина З. А., 2002).

Окклюзия БА является редкой патологией, прижизненная диагностика которой крайне затруднительна. Ее поражение имеет тяжелые клинические проявления, что обуславливает высокую летальность, которая? нередко наступает в первые часы и даже минуты инсульта (Шмидт Е.В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В-, 1976; Гусев В. И., Скворцова В. И., 2001). Частота этой формы цереброваскулярной патологии среди острой сосудистой патологии головного мозга составляет 1,03% (Бойм Ц. Е, Моркунене П. П., 1982).

Аневризмы БА, по данным разных авторов, составляют от 1,8 до 10% всех аневризм головного мозга другой локализации (Сербиненко Ф.А., Яковлев С. Б., Бочаров A.P., 2002; Yamamura A. et all., 1988): Сложность хирургического лечения данной патологии обусловлена анатомическим особенностями — необходимостью манипулировать на БА и ее ветвях, кровоснабжающих ствол мозга.

Нарастание частоты поражения сосудистой системы атеросклерозом, в том числе и сосудов мозга, приводящих к развитию ишемической болезни мозга, повысило актуальность изучения морфологии сосудов в аспекте индивидуальной изменчивости, билатеральных различий и полового диморфизма у людей различного возраста. Патологические процессы в магистральных артериях головы наиболее часто развиваются у лиц пожилого и старческого возраста. Это позволяет предположить, что возрастные изменения могут иметь значение в развитии поражений указанных артерий. Между тем вопросы возрастной морфологии ВЧПА и БА, по сравнению с артериями других областей тела, изучены недостаточно. Как отмечают И. В. Довыдовский (1969), В. В. Фролькис, В. В. Безруков, В. Т. Шевин (1984), возрастные изменения сосудов головного мозга уже сами по себе создают предпосылки для развития патологии кровообращения в старости. До настоящего времени не решен вопрос, за счет чего с возрастом увеличивается калибр мозговых артерий. А. И. Абрикосов (1940) и H.H. Аничков (1941) полагают, что это происходит вследствие увеличения просвета и толщины стенки артерии, обусловленных снижением эластичности ее свойств. Есть и противоположное мнение по данному процессу (Валькер Ф.И., 1959; Busby" D., Barton С., 1965).

Внедрение в клинику новых малоинвазивных методик визуализации артерий с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной, цифровой и ультразвуковой ангиографии, транскраниальной допплерографии (Куликов В.П., 1996; Никоненко A.C. и соавт., 1998; Мунис М., Фишер М., 2001; Назинян А. Г., 2001; Демин В. В., 2002; Кайшибаев С. К. и соавт., 2003; Корниенко В. Н., 2003; Maso R., Taddei G., Filisto L., 1986; Brant-Zawadski M., 1997; Yakhno N.N. et all., 1997) требуют точных морфометрических данных о строении мозговых артерий, детализируя особенности их индивидуальной изменчивости у взрослых людей различного возраста и пола, т.к. разграничение «нормальных» и патологически измененных артерий, возможно лишь на основании знания диапазона анатомической нормы (Кандель Э.И. и соавт., 1989).

В связи с развитием эндоваскулярной нейрохирургии, морфометрическое изучение кровоснабжающих мозг артерий приобретает особую актуальность и новый аспект изучения. Практическая реализация этого направления закономерно связана с необходимостью максимального уточнения данных о толщине стенки и диаметре просвета артерий у людей различного возраста и пола, границах изменчивости этих размеров и их диссимметрии (Коновалов А.Н., 1988; Зубарева Е. А. и соавт., 1999; Можаев C.B., Скромец A.A., Скромец Е. А., 2001; Алекян Б. Г. и соавт., 2001; Ausman J., Nicoloff D., Chou S., 1978; и др.). Знания анатомии сосудов ствола мозга с учетом влияния на них многих других анатомических и антропологических факторов необходимы для оптимизации хирургического лечения аневризм &bdquo-указанных сосудов с помощью инновационных технологий — управляемых микроспиралей, отделяемых катетеров (Панунцев B.C. и соавт., 2002; Сербиненко Ф. А. и соавт., 2002; Сухоруков В. В. с соавт., 2002).

Анализ анатомической и клинико-анатомической литературы показал, что до сих пор нет работ, комплексно освещающих морфогеомертрию внутричерепного отдела вертебрально-базилярной системы, изменчивость и варианты строения артерий основания головного мозга (Григоренко Н.П., 1958; Верещагин Н. В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С., 1998; Филатов Ю. М. и соавт., 2002; Сарибекян A.C., Васильев Ю. Д., 2003; Гладилин Ю. А., 2004 и др.). Важно отметить, что развитие клинических методов исследования и лечения сосудов мозга еще больше повысило определяющую роль знаний анатомических взаимоотношений мозга с его сосудами, а варианты последних с формой черепа (Коновалов А.Н., Блинков С. М., Пуцилло М. В., 1980).

Имеющиеся в литературе сведения о морфологии артерий, снабжающих кровью мозг, в большинстве случаев ограничиваются усредненными данными и указанием на частоту их симметрии и диссимметрии (Крупачев И.Ф., Метальникова H.H., 1950, Огнева С. М., 1957, Беков Д. М., Михайлов С .С., 1979; и др.). Установлено, что в пожилом и старческом возрасте в правом полушарии кровенаполнение не изменяется, а в левом уменьшается (Токарь A.B., Ена JI.M., 1989). В большинстве работ по этому вопросу утверждается, что левые ПА имеют больший просвет, чем правые. Кроме того, с помощью: физиологических методов исследования доказана повышенная скорость тока крови у правшейв артериях левой стороны, а у левшей — в правых (Bogren H.G., Buonacore МЖ, 1994).

В связи с вышеизложенным, актуальным является комплексное изучение морфометрических параметров ВЧПА, БА, мозжечковых и ЗМА. Изучение данных параметров у взрослых людей в возрастном и половом аспектах, а также в связи с рядом антропометрических показателей послужит важным подспорьем в решении актуальной научной проблемы — вариантной анатомии сосудов основания головного мозга, имеющей как теоретическое, так и практическое значение;

ЦЕЛЬ РАБОТЫВыявить закономерности анатомической изменчивости размерных характеристик внутричерепных частей позвоночных и базилярной артерий у взрослых людей различного возраста, пола, с разной массой головного мозга, формой мозгового черепа и билатеральной изменчивости параметров мозжечковых и задних мозговых артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить индивидуальную, половую, билатеральную, и возрастную изменчивость наружного диаметра, толщины стенки, диаметра просвета и ПУС ВЧПА.

2. Изучить индивидуальную, половую и возрастную изменчивость длины, наружного диаметра, толщины стенкидиаметра просвета и ПУС БА.

3. Изучить билатеральную изменчивость и диссимметрию размерных характеристик ВЧПА, наружного диаметра и углов отхождения боковых ветвей БА, ЗМА, угла схождения ВЧПА и бифуркации БА.

4. Выявить характер корреляционных взаимоотношений между размерами ВЧПА, БА, мозжечковых, ЗМА, возрастом, основными диаметрами черепа и массой головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Научная новизна исследования заключается, в том, что впервые:

1) Получены морфометрические данные об индивидуальной изменчивости и крайних вариантах размерных характеристик ВЧПА и БА у взрослых людей различного возраста и установлена гетерохрония их возрастной изменчивости.

2) Изучены возрастные особенности толщины стенки ВЧПА и БА и величина ПУС, позволяющая судить об эластичности стенок сосудов.

3) Оригинальными являются сведения о закономерностяхотхождения боковых ветвей БА, а также количественные данные о билатеральной изменчивости наружного диаметра и угла отхождения? мозжечковых,. ' артерийугла соединения ВЧПА в БА и бифуркации БА.

4) Приоритетны данные о размерных характеристиках ВЧПА и БА в зависимости от массы мозга и формы мозгового черепа.

5) Выявлены корреляционные взаимоотношения параметров ВЧПА, БА, мозжечковых, ЗМА, возраста, массы головного мозга и основных диаметров черепа.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены: > в учебный процесс кафедры анатомии человека при изучении разделов «Краниология», «Ангиология», «Неврология», «Медицинская антропология», кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии, нервных болезней, нейрохирургии, судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета, кафедры анатомии, с курсом топографической анатомии Самарского государственного медицинского университета, 'анатомии человека медицинского факультета Пензенского государственного университета.

В клиническую практику. Они используются при интерпретации результатов инвазивных и неинвазивных методов исследования сосудов головного мозга. Сведения о толщине стенки и диаметре просвета являются основополагающими для внутрисосудистых вмешательств. Эти данные используются в нейрохирургическом отделении 6-й городской клинической’больницы г. Саратова.

В научно-исследовательскую работу. Сведения о корреляционных взаимоотношениях и билатеральных особенностях изученных артерий, представляют научный интерес для математического моделирования и создания биомоделей мозгового кровообращения.

V. в норме и при патологии. Эти данные используются на кафедре математической теории упругости и биомеханики Саратовского государственного университета им. Н. Г. Чернышевского.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наружный диаметр, толщина стенки, диаметр просвета и ПУС ВЧПА и Б, А индивидуально изменчивы, имеют половые различия и изменяются с возрастом.

2. Размерные характеристики' ВЧПА, мозжечковых и ЗМА характеризуются билатеральнойизменчивостью и наличием диссимметрии различной направленности.

3. Параметры ВЧПА и БА у взрослых людей слабо зависят от формы мозгового черепа и массы головного мозга.

141 ВЫВОДЫ.

1. Наружный диаметр, толщина стенки и диаметр просвета ВЧПА и БА у мужчин на 4,5−10,3% больше, чем у женщин. ПУС ВЧПА не зависит от пола и имеет одинаковую величину у мужчин и у женщин. Длина и ПУС БА у мужчин больше, чем у женщин, на 3 и 4%, соответственно. Наиболее выражен половой диморфизм толщины стенки артерий (7,4 и 10,3%, соответственно), наименее — диаметра просвета ВЧПА (4,5%) и ПУС БА (3,0%).

2. С возрастом ВЧПА и БА характеризуются увеличением наружного диаметра, толщины стенки, диаметра просвета и ПУС. Максимальный прирост наружного диаметра и диаметра просвета артерий приходится на период старческого возраста, толщины стенки — на период пожилого возраставеличины ПУС ВЧПА — на период 2-го зрелого возраста. Правая и левая ВЧПА изменяются неодинаково, особенно их наружный диаметр и толщина стенки: наружный диаметр правой ВЧПА растет быстрее левой, увеличиваясь к старческому возрасту, по сравнению с 1-м периодом зрелого возраста примерно в 1,2 раз (на 26%) — статистически значимого увеличения диаметра, левой ВЧПА с возрастом не происходит. Толщина стенки обеих ВЧПА к периоду пожилого возраста достоверно увеличивается на 25 и 29%, соответственно.

3. От БА с каждой стороны под острым углом отходит в среднем по 8 ветвей. Половина из них отходит от верхней трети, оставшиеся, примерно поровну, от нижней и средней третей артерии. Самым большим наружным диаметром среди мозжечковых артерий обладают BMA. Удвоение этих сосудов встречается наиболее часто. Самым большим углом отхождения характеризуются НПМА. Эти артерия берут начало от нижней трети БА в 1,5 раза чаще, чем от ее средней трети. ЗНМА в 95,6% случаев начинается от ВЧПА, при чем справа на 2,1 мм ближе к устью Б А, чем слева.

4. Наиболее часто в Саратовской области встречается брахикранная форма черепа. Размерные характеристики ВЧПА и Б, А у людей с различной формой черепа, отличаются лишь степенью вариабельности, имеющей наибольшие значения у толщины стенки.

5. Масса головного мозга характеризуется половым диморфизмом, проявляющимся ее преобладанием у мужчин. Она уменьшается, начиная с периода пожилого возраста. Размерные характеристики ВЧПА и БА у людей со средней массой головного мозга и массой головного мозга меньше или больше средней существенно не различаются (Р>0,05).

6. Между размерными характеристиками ВЧПА, БА, мозжечковыми и ЗМА имеется различной силы и направленности корреляционная взаимосвязь. Наружный диаметр ВЧПА и БА сильно коррелирует с диаметром просвета этих артерий, а наружный диаметр НПМА с углом ее отхождения. Корреляция параметров ВЧПА и БА с массой головного мозга и основными диаметрами черепа слабая (-0,01<г>0,16). Нелинейная, статистически достоверная корреляционная зависимость имеется между наружным диаметром ВЧПА, массой головного мозга и поперечным диаметром черепаа также между продольным диаметром черепа, длиной и толщиной стенки БА.

7. Параметры ВЧПА, угол схождения ВЧПА в Б А, количества ветвей Б А, параметры мозжечковых и ЗМА, угол бифуркации БА в большинстве наблюдений неодинаковы справа и слева. Направленную левостороннюю диссимметрию имеют наружный диаметр и диаметр просвета ВЧПА у мужчин, а также углы отхождения ЗНМА, BMA и ЗМА, независимо от пола. Диссимметрия наружного диаметр НПМА обладает правосторонней направленностью.