Оптимизация медицинской помощи и реабилитации детей периода второго детства с различными клиническими формами хронического толстокишечного стаза

Актуальность проблемы Хронический толстокишечный стаз является довольно часто встречаемой патологией среди населения любого возраста. Так по данным Campobosso G. et al. (1988), Johanson F. et al. (1990) и Gilick J. et al. (2001) он наблюдается у 5,0% как взрослого, так и детского населения. Среди всего населения Красноярского края количество больных, обратившихся в лечебные учреждения с жалобами на задержку стула в 1999 году, составило 3,3% (Корчагин Е.Е., 1999), а среди больных краевого колопроктологического центра на данную группу больных приходится 40% (Козулина Т.М. с соавт., 1999).

Термин хронический запор или толстокишечный стаз обозначает длительную или полную задержку кишечного содержимого во всей или в каком-либо сегменте толстой кишки, наступающую вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции органа при отсутствии механических препятствий (Наврузов С.Н., 1988).

Несмотря на современное развитие колопроктологии, проблема диагностики и лечения хронического толстокишечного стаза у людей различного возраста до настоящего времени остаётся актуальной и не решённой в полной мере (Воробьёв Г. И., 1984, 1991; Саламов, К.Н., 1995; Лёнюшкин А. И., 1974,1999; Godbole P.P. et al., 2001).

Неудовлетворенность клиническими результатами, как консервативной терапии, так и оперативного лечения хронического толстокишечного стаза по-прежнему высока и составляет от 10 до 30% (Головачева, В.А., Сашенкова Т. П. с соавт., 1990).

Известно, что здоровье взрослого человека во многом определяется его здоровьем в детском возрасте. Следовательно, очень важно изучать социально-гигиенические факторы, которые характеризуют образ жизни семьи и его влияние на здоровье ребенка. Немаловажное значение имеет поведение родителей по охране здоровья ребенка, которое оценивается на основании обращаемости за медицинской помощью, а также данными социально-гигиенических исследований. Они позволяют выявить ведущую роль взрослых в обеспечении физического и психического развития и состояния здоровья детей. Эта особенность вытекает из генетически запрограммированной беспомощности ребенка и отсутствия целенаправленных форм врожденного поведения (Иванов В.И., 1999).

Несмотря на значительное количество исследований посвященных поведению семей и состоянию здоровья, как взрослых, так и детей, многие их аспекты остаются малоизученными.

Кроме социально-гигиенических факторов, на течение хронического толстокишечного стаза у детей оказывают влияния различные клинические факторы. Одним из таких факторов является ухудшение функции внешнего дыхания в связи с высоким стоянием диафрагмы и возникновением явлений хронической дыхательной недостаточности у детей с ХТКС.

Клиническая физиология дыхания, как раздел медицины, изучает механизмы возникновения нарушений дыхания и пути компенсации этих нарушений. Основная задача клинической физиологии дыхания — обоснование патогенетических методов коррекции данных нарушений (Дембо А.Г., 1956; Чучалин А. Г., 1983; Палеев Н. Р., 1986; Pierce R.J., 1979, Berend N., 1981). На основе клинической физиологии разработана функциональная диагностика внешнего (легочного) дыхания. Последнее — более узкое и конкретное понятие, которое дает представление о выявляемых с помощью определенных тестов синдромах нарушения функции, характерных для тех или иных нозологических форм (Молотков В.И., 1980; Клемент Р. Ф., 1986; Митин Б. Ю., 1990; Айсанов З.Р.Д997).

Область живота — одна из сложных топографо-анатомических областей человеческого тела. Это объясняется, прежде всего, тем, что внутренние органы, располагающиеся в брюшной полости, обладают каждый своими особенностями, строением и функцией. Существующие методы физического и инструментального обследования не позволяют в полной мере оценить состояние органов брюшной полости, не достаточно объективны, трудоемки или дорогостоящи и не учитывают конституциональные особенности пациента, хотя на важность конституционального подхода в диагностике и изучения форм живота указывали Лаврова Т. Ф. (1979), Никитюк Б. А., Чтецов В. П. (1983).

Актуальность исследования обусловлена относительно высоким уровнем заболеваемости, неудовлетворенностью результатами лечения и профилактики хронического толстокишечного стаза у детей, а также недостаточным освещением сочетания влияния некоторых клинических и социально-гигиенических факторов, в том числе и образа жизни родителей, на заболеваемость, выявление, профилактику и реабилитацию детей с хроническим толстокишечным стазом.

Цель исследования Научное обоснование рекомендаций по оптимизации медицинской помощи и реабилитации детей периода второго детства с различными клиническими формами хронического толстокишечного стаза, на основе углубленного социально-гигиенического и клинического исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить социально-гигиеническую и клиническую характеристику детей периода второго детства с хроническим толстокишечным стазом.

2. Изучить социально-гигиенические особенности семей с детьми, страдающими хроническим толстокишечным стазом.

3. Создать модель семейной реабилитации детей с хроническим толстокишечным стазом.

4. Разработать рекомендации по оптимизации медицинской помощи, направленной на раннее выявление, профилактику, консервативное лечение, предоперационную подготовку и последующую реабилитацию детей с различными клиническими формами хронического толстокишечного стаза.

Научная новизна исследования.

• изучена социально — гигиеническая характеристика детей периода второго детства с хроническим толстокишечным стазом.

• изучены социально-гигиенические особенности семей с детьми, страдающими хроническим толстокишечным стазом.

• у детей 8−12 лет с ХКТС получены данные о нарушениях функции внешнего дыхания и данные о размерах передней брюшной стенки и формах живота, при различных клинических формах хронического толстокишечного стаза.

• разработан метод лапарометрического обследования детей с хроническим толстокишечным стазом, позволяющий организовать экспресс диагностику течения заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях.

• разработан классификатор реабилитационных возможностей ребенка с ХТКС, на основе которого определяется реабилитационный маршрут.

• создана модель семейной реабилитации детей, как часть медико-реабилитационного комплекса для специалистов по реабилитации, детских хирургов, педиатров, социальных работников и родителей.

Практическая значимость работы На основе анализа полученных данных:

• разработан классификатор реабилитационных возможностей ребенка с ХТКС.

• создана модель семейной реабилитации детей, как часть медико-реабилитационного комплекса для специалистов по реабилитации, детских хирургов, педиатров, социальных работников и родителей.

• разработан метод лапарометрического экспресс обследования, который позволяет улучшить методы диагностики, консервативной терапии, предоперационной подготовки и реабилитации детей с ХТКС.

• определен реабилитационный маршрут ребенка с хроническим толстокишечным стазом По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Хронический толстокишечный стаз у детей (клинические, социально — гигиенические и организационные аспекты)», которые внедрены в практическую деятельность городской клинической больницы № 20 им. И. С. Берзона г. Красноярска. Результаты исследования используются на кафедрах медицинского страхования, менеджмента и маркетинга, общественного здоровья и здравоохранения и детской хирургии Красноярской государственной медицинской академии для студентов, интернов, врачей ординаторов и врачей — организаторов в системе последипломной подготовки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Социально-гигиенические особенности ребенка с ХТКС, и его семьи, оказывают непосредственное влияние на заболеваемость, развитие и течение хронического толстокишечного стаза у детей.

2. Для организации медицинской помощи детям с ХТКС целесообразно использовать спирографический и лапарометрический методы исследования, как объективные и информативные маркеры.

3. Модель семейной реабилитации является основой медико-социальной реабилитации детей с хроническим толстокишечным стазом.

Апробация работы Материалы проведенного исследования и основные положения диссертации были доложены на:

• Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2004);

• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск, 2004);

• Научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005);

• Всероссийском симпозиуме детских хирургов (Нижний Новгород, 2005);

• Заседании межкафедральной проблемной комиссии (Красноярск, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста и включает 23 рисунка, 22 таблицы и 3 схемы.

Список литературы

состоит из 201 источника, в том числе 64 зарубежных авторов.

выводы.

1. Изучение социально-гигиенической характеристики детей с ХТКС показало, что на его течение влияют: рождение недоношенного ребенка (21,6%), травма центральной нервной системы при рождении (74,2%), искусственное вскармливание (37,7%), уровень физической активности и нарушения питания ребенка. Установлено, что активный образ жизни ведут только 12% детей с компенсированной формой заболевания и 6% с декомпенсированной. Отмечены — несбалансированность питания по компонентам, наличие в диете продуктов провоцирующих запоры, таких как животные жиры (56,3%), кондитерские, макаронные изделия (44,8%), колбасы и копчености, частое употребление в пищу консервированных продуктов (52,8%) и низкий уровень потребления жидкости у 28,1% детей с ХТКС.

2. Клинические особенности детей с ХТКС позволили установить зависимость формы заболевания от размеров передней брюшной стенки и показателей функции внешнего дыхания, что является объективным и информативным маркером клинического процесса. Лапарометрическое исследование выявило увеличение продольных фасных размеров передней брюшной стенки. При декомпенсированной форме отмечалось значительное увеличение ее высоты за счет увеличения эпигастральной на 15,8%), мезогастральной на 12,3% и гипогастральной области в 1,6 раза, относительно контрольной группы (р<0,05). Спирографическое исследование выявило нарушения большинства функциональных показателей системы внешнего дыхания по рестриктивному типу. Самые низкие относительные значения отмечались у детей с декомпенсированной формой ХТКС — ЖЕЛ (61,47±0,8%), ФЖЕЛ (55,57±0,7%) относительно контрольной группы (р<0,05).

3. Социально-гигиеническое исследование семей с детьми, страдающими различными клиническими формами ХТКС, позволило выявить зависимость тяжести течения заболевания от типа семьи (треть является неполными), образования и социального положения родителей (28,7% имеют среднее образование, 53,9% рабочие), жилищных условий (32,6%) семей проживают в неблагоустроенной квартире или комнате). Материальное положение характеризовалось низким уровнем достатка в 52,1% семей, детей с компенсированной и в 64,1% семей, детей с декомпенсированной формой ХТКС (р<0,05). Анализ образа жизни показал, что в каждой третьей семье происходят частые конфликты и злоупотребление алкоголем одним из родителей. Медицинская активность семей характеризовалась поздней обращаемостью к врачу (31,7%) и неполным выполнением рекомендаций (37,4%).

4. Модель семейной реабилитации ориентирована на взаимодействие семьи с учреждениями здравоохранения, социальной защиты населения, носит многофункциональный характер и включает в себя 4 блока: системообразующий,.

1 и и /—V и организационный, информационный, технологическии. Основой модели является алгоритм организации реабилитационных мероприятий, включающий разработанный нами классификатор реабилитационных возможностей, позволяющий оценить восстановительный потенциал семьи по компонентному составу, с последующей разработкой реабилитационного маршрута и включением семьи в процесс реабилитации ребенка с хроническим толстокишечным стазом.

5. Методические рекомендации по оптимизации медицинской помощи и реабилитации детей с различными клиническими формами ХТКС, основанные на модели семейной реабилитации ребенка, позволили научно обосновать организацию этапов медицинской помощи: раннего выявления, консервативного, оперативного лечения, реабилитации и внедрить стационарозамещающие технологии, что сказалось на повышении показателей ранней выявляемое™ на 18,6%, снижении встречаемости тяжелых форм заболевания с 15,7% до 11,2%, сокращении срока пребывания больного в стационаре в среднем на 12,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На основе результатов проведенного научного исследования рекомендуется:

Органам управления здравоохранения г. Красноярска.

• организовать 2 дневных стационара для детей, страдающих хроническим толстокишечным стазом, при детских поликлиниках с учетом территориальных особенностей города.

ФГУ «Главное бюро МСЭ».

• использовать для детей-инвалидов по заболеванию ХТКС индивидуальный план реабилитации, разработанный в ходе исследования Детским хирургам проводить спирографическое исследование у детей с хроническим толстокишечным стазом, с последующей коррекцией нарушений функции внешнего дыхания при проведении предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

• использовать метод лапарометрической экспресс-диагностики ХТКС у детей для динамического контроля за эффективностью проводимой терапии при консервативном лечении и реабилитации после оперативных вмешательств.

• использовать классификатор реабилитационных возможностей ребенка с ХТКС для определения реабилитационного маршрута Врачам педиатрам использовать модель семейной реабилитации детей с хроническим толстокишечным стазом.

• использовать классификатор реабилитационных возможностей ребенка с ХТКС для определения реабилитационного потенциала и маршрута применять разработанный метод лапарометрического обследования детей с хроническим толстокишечным стазом для экспресс диагностики течения заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях.