Состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком молочной железы на этапах противоопухолевой терапии

Актуальность проблемы. Лечение рака молочной железы (РМЖ) привлекает внимание исследователей с древних времен и до настоящего времени.

Высокий уровень заболеваемости злокачественными опухолями молочных желез и не снижающийся в последние десятилетия уровень смертности от них заставляет искать пути эффективного лечения РМЖ.

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении ранних стадий этого заболевания. Вместе с тем, до сих пор у большинства больных диагноз устанавливается на стадии IIB — IIIB, т. е. при первичном обращении имеется местнораспространенный РМЖ.

При лечении больных с местнораспространенным РМЖ используется комплексная терапия, включающая в себя все известные методы специального лечения злокачественных заболеваний: лучевая терапия, хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение цитостатическими и гормональными препаратами. При оказании медицинской помощи пациентам с метастатическим РМЖ также применяется комплекс специальных методов лечения.

Эффективность комплексной терапии РМЖ во многом зависит от точности выполнения стандартов лечебных мероприятий, соблюдения временных интервалов между этапами специального лечения (Э.К. Возный и соавт., 2000).

Важным условием четкого выполнения стандарта специального лечения злокачественного заболевания является хорошая переносимость всех методов терапии. Вопросы переносимости специальных методов лечения онкологических заболеваний имеют особую значимость еще и потому, что все методы комплексного лечения, кроме влияния на опухоль, оказывают неблагоприятные побочные эффекты на различные органы и системы организма больного, нередко заставляющие изменять план лечения или прекращать его.

Наиболее изучены неблагоприятные влияния специальных методов лечения злокачественных заболеваний на кроветворение, желудочно-кишечный тракт, кожу и ее придатки, нервную систему, органы дыхания, аллергические реакции (В.К. Качалов и соавт., 1986; И. В. Подцубная и соавт., 2000). Менее подробно отражены в литературе сведения о неблагоприятном воздействии специальных методов лечения онкологических заболеваний на сердечнососудистую систему пациентов.

Специфические особенности неблагоприятных воздействий специальных методов лечения онкологических заболеваний, в частности, РМЖ, на сердечнососудистую систему, трудности диагностики ранних проявлений этих воздействий являются причинами недостаточной изученности данного вида осложнений M.JI. Гершанович, 2001).

Расплывчатость и неконкретность рекомендаций, касающихся состояний организма, при которых противопоказано проведение лучевой терапии и химиотерапии, затрудняет решение вопросов назначения, продолжения или прекращения специального лечения РМЖ во многих случаях.

Так Л. Ю. Дымарский (1980) в качестве общих противопоказаний к химиотерапии при первичном раке молочной железы отмечает сердечную недостаточность II — III степени.

Н.И. Переводчикова (1986) как обстоятельство, при котором все или отдельные противоопухолевые препараты не должны применяться совсем или могут применяться в сниженных дозах, называет нарушение функции сердца (особенно аритмии).

В соответствии с Рекомендациями ВОЗ и Международного противоракового союза для учета токсичности побочными проявлениями химиотерапии III — IV степени со стороны сердца являются многофокусная экстрасистолия, желудочковая тахикардиясимптоматическая дисфункция сердца, корригируемая и некорригируемая лечениемтампонада сердца при выпотном перикардите, требующая пункции перикарда или хирургического лечения.

В литературе отсутствуют сведения о влиянии всего комплекса специальных лечебных мероприятий при РМЖ на сердечно-сосудистую систему пациентов как не имеющих сопутствующих заболеваний сердца и сосудов, так и страдающих болезнями системы кровообращения.

Поэтому изучение, особенностей действия на сердечно-сосудистую систему больных РМЖ методов5 специального лечения на каждом этапе, возможностей их диагностики и коррекции на ранних стадиях развития являетсяактуальной задачей, так как позволяет прогнозировать появление/ неблагоприятных реакций со стороны сердца, осуществлять их раннюю диагностику и коррекцию, тем самым улучшая переносимость комплексной терапии злокачественного заболевания,, и,. следовательно, повышая: ее эффективность.

Цель": работы. Уточнить характер измененийсердечно-сосудистой системы, под влиянием современного лечения рака молочной железы, и разработать доступные способы их коррекции.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести, клинико-инструментальную оценку состояния. сёрдечно-сосудистой системы у больных РМЖ.

2. Изучить особенности изменений сердечно-сосудистойсистемыв зависимости от характера противоопухолевой терапии и наличия у больных артериальной гипертензии.

3. Выявитьнаиболее информативные клинико-инструментальные показатели неблагоприятного воздействия противоопухолевой терапии РМЖ на сердечно-сосудистую систему .

4. Оценить возможности коррекции сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии ингибиторами, ангиотензинпревращающего фермента.

Научная новизна исследования. Впервые: наиболее полно изучены особенности изменений сердечно-сосудистой системы на всех, этапах • 6 (предоперационная дистанционная лучевая терапия, оперативное лечение, химиотерапия) комплексного лечения РМЖ. На основании полученных данных уточнены наиболее эффективные способы диагностики, позволяющие распознать неблагоприятное действие противоопухолевой терапии РМЖ на сердечно-сосудистую систему: определение показателей систолической и диастолической функции левого желудочка с помощью допплерэхокардиоскопиипоказана низкая диагностическая ценность электрокардиографии (ЭКГ) покоя:

Впервые исследована динамика состояния сердечно-сосудистой системы на всех этапах противоопухолевой терапии у пациенток с артериальной гипертензиейОбоснована возможность проведения и завершения стандартной комплексной терапии РМЖ на фоне общепринятой атигипертензивной терапии ИАПФ, диуретиками, b-адреноблокаторами, антагонистами кальциевых каналов.

Показана возможность коррекции клинических проявлений токсической (лекарственной) миокардиодистрофии, развившейся на фоне полихимиотерапии РМЖ, подключением к лечению ИАПФ и Ь-адреноблокаторов.

Научно-практическая ценность работы.

Доказано, что ЭКГ, включая суточное мониторирование и анализ вариабельности сердечного ритма, не информативны для оценки динамики состояния сердечно-сосудистой системы на всех этапах комплексного лечения РМЖ.

Наиболее ценными параметрами такой оценки являются динамическое наблюдение за систолической и диастолической функцией левого желудочка, определяемых путем допплерэхокардиографии.

Наличие АГ при условии адекватной медикаментозной коррекции значимо не влияет на эффективность комбинированного и комплексного лечения РМЖ.

Доказанная возможность медикаментозной коррекции сердечнососудистых осложнений специальных методов лечения РМЖ является важной для учреждений здравоохранения, ввиду доступности вышеназванных медикаментов, в отличие от дексразоксана, высокая стоимость которого и узкая направленность действия в отношении только антрациклиновой кардиомиопатии, препятствуют его широкому использованию в практической деятельности.

ВЫВОДЫ.

1. Основными проявлениями неблагоприятного воздействия методов комплексного лечения рака молочной железы на сердечно-сосудистую систему больных являются поражения перикарда вследствие действия дистанционной лучевой терапии и токсическая (лекарственная) миокардиодистрофия в результате применения цитостатиков. Частота встречаемости вышеуказанных проявлений — 9,7% и 20,3% соответственно.

2. При проведении полихимиотерапии по схеме, включающей доксорубицин (CAF), токсическая миокардиодистрофия встречается достоверно чаще, чем при использовании схемы CMF, в которую вместо доксорубицина включен метотрексат.

3. Дистанционная лучевая терапия и хирургическое лечение не оказывают повреждающего действия на миокард больных раком молочной железы.

4. Наиболее информативными клинико-инструментальными показателями-• неблагоприятного воздействия методов комплексной терапии РМЖ на сердечно-сосудистую систему являются одышка при физической, нагрузке и признаки поражения перикарда, появления или усугубления миокардиальной дисфункции, выявляемые при допплерэхокардиографии.

5. Для коррекции медикаментозной миокардиодистрофии эффективен ингибитор АПФ — эналаприл в виде монотерапии и в комбинации с блокатором бета-адренергических рецепторов атенололом при тахикардии.

6. Рационально корригируемая артериальная гипертензия не препятствует проведению полного комплекса противоопухолевой терапии при РМЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении комплексного лечения РМЖ необходимо осуществлять кардиологический мониторинг с использованием допплерэхокардиографии.

2. Данные ЭКГ покоя не могут служить диагностическим маркером исключения побочных эффектов на состояние сердечно-сосудистой системы специального лечения РМЖ.

3. Проявления токсической миокардиодистрофии могут быть купированы ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в виде монотерапии или в комбинации с b — адреноблокатором без прекращения специального лечения.

4. На фоне эффективного контроля АД переносимость комплексного лечения РМЖ больными с артериальной гипертензией не отличается от пациенток без АГ.