Патогенетическое обоснование применения эстроген-гестагенных соединений с целью прегравидарной подготовки в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Актуальность темы

: Несмотря на достигнутые успехи в программах вспомогательных репродуктивных технологий, частота наступления беременностей в циклах вспомогательной репродукции составляет 30−40% [8, 9, 24,34]. Однако для пациентов и специалистов более важен показатель частоты не: наступлениябеременности, а рождения ребенка [1, 2]. Если процент так называемых биохимических беременностей, выявляемых еще до срока ожидаемой менструации или при небольшой задержке, составляет 45%, то процент доношенных беременностей — 15−25% [3, 106, 108]. Таким образом, между показателями частоты наступления беременности и рождением ребенка находится, снижая последний, показатель перинатальных потерь. По данным разных авторов [24, 41, 48, 60, 119- 136] он колеблется в широких пределах от 10−20 до 40%. Кроме того, остается высокой частота спонтанных абортов (12−29%), как наиболее распространенного осложнения после проведения программы стимуляции овуляции.

До 80% самопроизвольных прерываний' беременности [5], в. том числе после ЭКО и ПЭ, приходится на первый триместр беременности. Среди: основных причин прерывания? беременности после: ЭКО и ПЭ многие авторы [41, 60, 136] прежде всего называют длительно персистирующую вирусную и бактериальную инфекцию. Особенностью оппортунистических генитальных инфекции является их полимикробная s этиология* и бессимптомное течение заболевания [10]. Исследования последних лет показализависимость, глубины морфологических поражений эндометрия) и состояния рецепторного аппарата от характера возбудителя;

Таким образом, персистенция вирусно-бактериальной инфекции в эндометрии, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные процессы ведут к нарушению процесса имплантации и развития эмбриона [12, 18].

Как правило, при длительном бесплодии после многократно проводимого противовоспалительного лечения не удается выделить конкретного возбудителя, и на первый план выступают причинно-следственные связи. Благоприятное течение гестационного процесса, как известно, зависит от реакций,, обеспечивающих иммунологическую толерантность в-период имплантации и в ходе формирования плаценты [14, 16,17].

Таким образом, обеспечение иммунологического гомеостаза на момент имплантации у пациенток программы ЭКО является одной из нерешенных проблем, В связи с этим: возникает необходимость поиска препаратов пре-гравидарной подготовки^, эндометрия с целью обеспечения адекватных условий для имплантации эмбриона.

Цель исследования: — дать патогенетическое обоснование применения эстроген — гестагенных соединений как препаратов, способных обеспечить необходимые условия для имплантации перед началом проведения протоколов стимуляции, овуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий-.

Задачи исследования:

1. Определить гестагенную активность стероидных соединений — ле-воноргестрела и дидрогестерона в тестах Клауберга — Мак Фейла.

2. Определить процентное содержаниеестественных киллеров" с цито-токсической• активностью-CD 16 и киллерных клеток с маркерами CD56 в эндометрии уженщин с бесплодием до и послелечения препаратомсодержащим этинилэстрадиол илевоноргестрел, и сочетанием этинилэстрадиола и дидрогестерона.

3: Определить процентное содержание маркеров апоптоза клеток эндометрия Вс1−2 ир53 у женщин с бесплодием, до и после лечения препаратом, содержащим этинилэстрадиол и левоноргестел, ш сочетанием этинилэстрадиола и дидрогестерона.

4. Оценить гормональный статус пациенток, получавших препарат содержащий этинилэстрадиол и левоноргестел до и после лечения.

5. Оценить клиническую эффективность препарата содержащего этинилэстрадиол и левоноргестел, и сочетание этинилэстрадиола и дидрогестерона при их использовании в программах вспомогательных репродуктивных технологий;

Научная новизна исследования: Впервые: продемонстрированыновые свойства левоноргестрелаа именно — способность ингибировать повышенную инфильтрацию эндометрия: естественными киллерными клетками с ци-тотоксической активностью CD16 и киллерными клетками смаркерами CD56 у женщин с бесплодием.

Впервые показано новое свойство левоноргестрела — способность индуцировать апоптоз в эндометрии в период «окна имплантации» у женщин с бесплодием:

Впервые доказана эффективность использования норстероида левоноргестрела, обладающего высокойгестагенной активностьюкак метода пре-гравидарной' подготовки эндометрия* в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Теоретическая значимость работы. На’основании? проведенныхимму-ногистохимических: и? клинических исследований показаночто? назначение препаратов ^ с высокой гестагенной? активностью женщинамстрадающим бесплодиемс целью прегравидарной? подготовки является патогенетически обоснованнымтак как гестагены выступают индукторами апоптоза. Апоптоз у здоровых женщина инициирован в эндометрии в периоде, называемомокном имплантации. У женщин с бесплодием, имеет место снижение количества^ клеток в эндометрииэкспрессирующих факторы апоптозаи усиление инфильтрации эндометрия естественными киллерными клетками с цитоток-сической активностью CD 16, и киллерными клетками с маркерами CD56, что препятствует имплантации эмбриона. Доказанащелесообразность назначения с целью прегравидарной: подготовки препаратов^, имеющих в своем составе гестагены, превосходящие по активности прогестерон:

Основные положения диссертации выносимые на защиту.

1. Гестаген левоноргестрелзначительно превышающий активность прогестерона и дидрогестерона, в сочетании с этинилэстрадиолом выступает индуктором апоптоза в эндометрии женщин, страдающих бесплодием.

2. Композиция левоноргестрела и этинилэстрадиола в большей степени, чем комбинация дидрогестерона и этинилэстрадиола, ингибирует инфильтрации эндометрия естественными киллерными клетками с цитотокси-ческой активностью CD 16 и киллерными клетками с маркерами CD56, что коррелирует со степенью гестагенной активности препаратов.

3. Назначение препарата, содержащего левоноргестрел и этинилэстрадиол, с целью прегравидарной подготовки в программах вспомогательных репродуктивных технологий позволило снизить число пациенток, имеющих феномен бедного ответа яичников при стимуляции суперовуляции в 2,3 раза.

Апробация работы. Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на международных симпозиумах «Новые горизонты в репродуктивной медицине» (Москва, 1994), «Структурно-функциональные взаимодействия при компенсации нарушенных функций репродуктивной системы» под эгидой ЮНЕСКО (Россия, Ессентуки, 1998), на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья, женщин» (Ростов-на-Дону, 1998), на IX Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Современные аспекты в лечении бесплодия: новые подходы и методы» (Россия, Санкт-Петербург, 1999), на V Всероссийской конференции «Нейроэндокри-нология-2000» (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практических семинарах «Лечение бесплодия: нерешённые проблемы» (Саратов, 2001), «Современные подходы к лечению бесплодия» (Екатеринбург, 2002), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы:

1. Стажков Н. В, Никитин А. И. Использование эстроген-гестагенных препаратов (ригевидон) при подготовке пациентов к лечению бесплодия методом ЭКО и ПЭ // II съезд акушеров-гинекологов Северного Кавказа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин». / Сборник научных трудов. — Ростов-на-Дону, 1998 //- С. 172−173.

2. Стажков Н. В, Ломова Т. Ю-, Никитин А. И., Китаев Э. М Современные аспекты в лечении бесплодия с использованием оральных контрацептивов (ригевидон) в программах ЭКО и ПЭ // XI Международная конференция Российской ассоциации репродукции человека «Современные аспекты в лечении бесплодия: новые подходы и методы». — СПб., 19 997 Сборник научных трудов. — С. 123−1-24.

3. Стажков Н. В, Никитин А. И. Применение эстроген-гестагенных препаратов с целью прегравидарной подготовки в программах ВРТ // Научно-практический семинар «Лечение бесплодия: нерешённые проблемы» / Сборник научных трудов-Саратов, 200Г-С. 137.

4. Стажков Н. В, Тапильская Н. И., Корхов В: В. Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата ригевидон с целью прегравидарной подготовки в программах вспомогательных репродуктивных технологий // XI Российском: национальном конгрессе «Человек и лекарство» / Сборник научных трудов.- М., 2004. — С. 127.

ВЫВОДЫ.

1. Норстероид левоноргестел обладает высокой гестагенной активностью, превышающей гестагенную активность прогестерона и дидрогестерона в 5,2 раза, о чем свидетельствует выраженная секреторная трансформация эндометрия в тесте Клауберга — Мак Фейла.

2. У женщин, с диагнозом «бесплодие» после лечения препаратом, содержащим этинилэстрадиол и левоноргестрел, отмечается достоверное снижения ингибитора апоптоза Вс1−2 при усилении экспрессии индуктора апоптоза р53 в эндометрии определяемого в период окна имплантации.

3. У женщин, с диагнозом «бесплодие», лечение препаратом, содержащим 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела приводит к достоверному снижению естественных киллеров с цитотоксической активностью CD 16 и киллерных клеток с маркерами CD56 в эндометрии определяемых в период «окна имплантации».

4. Лечение женщин с бесплодием препаратом, содержащим этинилэстрадиол и левоноргестрел, восстанавливает у них соотношение базальных концентраций в сыворотке крови ЛГ/ФСГ.

5. Лечение препаратом, содержащим этинилэстрадиол и левоноргестрел, позволило снизить число пациенток, имевших феномен «бедного» ответа яичников при стимуляции суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий в 2,3 раза.

6. Применение препарата, содержащего этинилэстрадиол и левоноргестрел, в качестве прегравидарной подготовки в программах вспомогательных репродуктивных технологий дало возможность увеличить процент наступления беременностей в 1,6 раза, число родов в группе пролеченных пациенток возросло в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Перед проведением протоколов в программах вспомогательных репродуктивных технологий, в качестве дополнительного обследования рекомендуется оценка факторов апоптоза методом иммуноцитогистохимическо-го анализа.

2. Вне зависимости от этиологического фактора явившегося причиной бесплодия, всем пациентам с целью прегравидарной подготовки, рекомендуется назначение эстроген-гестагенных соединений, в частности, препарат ригевидон, соединение, содержащее гестагенный компонент с высокой гестагенной активностью.

3. Назначение эстроген-гестагенных соединений в качестве прегравидарной подготовки следует считать оправданным с целью нормализации уровня и соотношения гормонов ЛГ и ФСГ в сыворотке крови.