Эффективность хирургического лечения больных раком полости рта и ротоглотки после радикальной лучевой терапии

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Слизистая оболочка полости рта и ротоглотки, и подлежащие ткани представляют анатомически сложную область, что обусловливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта и ротоглотки по частоте занимает второе место после рака гортани. Так по данным Н. Н. Трапезникова, Е. М. Аксель выявление больных раком слизистой оболочки полости рта и глотки увеличилось с 17,8% в 1995 г до 28,5% в 1999 г.

Больные злокачественными эпителиальными опухолями слизистой оболочки полости рта и ротоглотки чаще всего поступают в стационар с III-IV стадией заболевания. Лечение этой категории больных сих пор остается сложной и нерешенной проблемой. Результаты лечения рака органов полости рта, так же как и при новообразованиях других локализаций, зависят от стадии заболевания на момент начала специального лечения (МатякинЕ.Г. и соавт., 1991).

Лучевая терапия опухолей полости рта и ротоглотки до настоящего времени является наиболее часто применяемым, а у подавляющего большинства, — единственным методом лечения. По данным Давыдова М. И. и Аксель Е. М. (2004), в России в 2001 году лучевое лечение применено более чем у 80% больных. При этом у 48% она использована как самостоятельный метод лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и глотки. Значительные сложности возникают при наличии остаточной или рецидивной опухоли после радикального курса лучевой терапии. Возможности лучевой терапии, как правило, исчерпаны, а химиотерапия в условиях значительного нарушения местного кровотока мало эффективна. Хирурги весьма неохотно берутся оперировать этих пациентов, так как вследствие ухудшения репаративной способности тканей после облучения возрастает риск тяжелых местных осложнений. Это подтверждается данными исследований микроциркуляции облученных тканей в области головы и шеи, которые свидетельствуют о значительном ее нарушении после проведения полного курса лучевой терапии. Чем больше срок после окончания облучения, тем хуже показатели микроциркуляции (Дмитриева ВС и др. 1988; Ketch A.S., 1969; Aitasalo К., 1986; Sidika Kurul, 1997).

По данным Г. В. Фалилеева и соавт., (1988) пятилетняя выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта не превышает 20—40%, а по данным Е. Г. Матякина (1988) в срок до двух лет умирают 96,8% больных с рецидивами и регионарными метастазами.

Методом выбора при лечении этой прогностически неблагоприятной группы больных является операция. Однако подавляющему большинству больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта после радикального курса лучевой терапии хирургическое лечение не проводили. Это обусловлено плохим прогнозом, сложностью выполнения операции на облученных тканях и большим числом серьезных осложнений, заканчивающихся нередко летальным исходом, что делает спорным целесообразность хирургического вмешательства у этих больных. Кроме того, объем хирургического вмешательства широко варьируют. Некоторые авторы рекомендуют менее обширные операции (BoysenM., 1992; De Zinis L.O., 2002; Agra I.M., 2003), в то время как другие, напротив, рекомендуют большие хирургические вмешательства с комплексной реконструкцией (Матякин Е.Г., 1991; Федотенко С. П., 1998; Любаев В. Л. и др., 1999; ShahJ.P. et al., 1990; Schwartz G.J. et al., 2000; Goodwin W.J., 2000; WongL.Y. et al., 2003). Ho отсутствие других реальных методов лечения вынуждает изучать и совершенствовать методы «спасательной» операции у данной категории больных.

В литературе нет единого взгляда на роль различных клинических факторов с точки зрения их влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Одни авторы приводят данные, согласно которым размер рецидивной опухоли на общую выживаемость никак не влияет выживаемость, но в то же время этот показатель у больных с I и II стадиями первичной опухоли оказались значительно лучше, чем у больных с III или IV стадией (Schwartz G.J., 2000). Другие утверждают, что чаще всего существенное значение имеют локализация и размер рецидива (Goodwin W.J., 2000). А некоторые указывают, что важным фактором, влияющим на выживаемость, является время до появления рецидива, и выживаемость лучше, если рецидив диагностирован спустя 6 и более месяцев после окончания лучевого лечения первичной опухоли (StellP.M., 1991; Stephen F. et aL, 2000; Llewelyn J. and Mitchell R., 1997).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценка эффективности и целесообразности проведения «спасательных операций» у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после проведенного лучевого и химиолучевого лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить встречаемость рецидивов и метастазов рака различных локализаций полости рта и ротоглотки и время после окончания лучевого лечения по данным отделения опухолей верхних дыхательных путей.

2. Изучить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после проведенного лучевого лечения.

3. Провести сравнительную оценку частоты и тяжести послеоперационных осложнений в зависимости от объема поражения, поглощенной дозы радиации^ сроков после окончания предшествующего лечения.

4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения с учетом распространенности опухоли, и интервала между лучевой терапией и операцией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе проведен анализ 137 историй болезни больных раком слизистой оболочки полости рта, находившихся в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей НИИКО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1980 года по 2000 год, ранее получивших радикальный курс лучевой терапии.

Анализ проведен по различным клиническим признакам и отдельно по группам в зависимости от вида предшествующей лучевой терапии. Материал обработан статистически с использованием таблиц дожития, достоверность оценивалась по методу хи-квадрат и точному критерию Фишера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на основе комплексного подхода к анализу послеоперационных осложнений ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком полости рта после различных вариантов радикальной лучевой терапии проведена оценка возможности и эффективности хирургического метода лечения у больных этой категории.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения больных раком полости рта и ротоглотки после различных вариантов радикальной лучевой терапии.

На основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после различных вариантов радикальной лучевой терапии определены основные факторы, влияющие на течение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные могут быть использованы в клинической практике при лечении больных раком полости рта для определения показаний к хирургическому лечению, выбору рационального объема операции, что позволит улучшить отдаленные результаты лечения больных рецидивным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после различных вариантов радикальной лучевой терапии.

Работа выполнена в отделении хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ГУ РОНД им. Н. Н. Блохина РАМН под руководством ведущего научного сотрудника отделения к.м.н. Федотенко С. П. и заведующего отделом радиационной онкологии, доктора медицинских наук профессора С. И. Ткачева.

выводы.

1. В группе больных, которым проводилось хирургическое лечение по поводу рецидива или продолженного роста после лучевого или химиолучевого лечения на первичном очаге, преимущественной локализацией опухоли являлись язык у 49% и слизистая оболочка дна полости рта — 34,3%. Большинство из них (62,8%) оперированы в течение первых 6 месяцев после окончания лучевой терапии.

2. Отмечена высокая частота послеоперационных осложнений у больных с остаточными или рецидивными опухолевыми процессами после лучевого и химиолучевого лечения. Осложнения возникли у 82 (59,8%) больных, преобладали местные осложнения инфекционного характера — у 59,1%, осложнения общего характера — у (0,9%), послеоперационная летальность составила 0,7%.

3. Выявлено, что частота местных послеоперационных осложнений у больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, была наименьшей и составила 20%, а в период от 2 до 6 месяцев -59% (р<0,02).

4. Частота послеоперационных осложнений зависит от объема операции, составляя при типичных вариантах хирургических вмешательств — 20%, а при расширенно-комбинированных — 73% (р<0,001).

5. Установлено неблагоприятное влияние дозы лучевого воздействия на частоту послеоперационных осложнений и их тяжесть. При наружном облучении в СОД до 60 Гр осложнения имели место в 42% случаях, при СОД больше 60 Гр — 68% (р<0,05).

6. Доказано значимое влияние на общую выживаемость размеров рецидивной опухоли и наличия регионарных метастазов на момент операции. При опухолях размерами до 2 см 5-летняя выживаемость составила 55,0±8,4%, а при опухолях размерами более 2 см — 35,7±5,1% (р<0,01). У больных без метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7%, при их наличии 17,2±6,5% (р<0,01).

7. Выявлено, что наибольшая выживаемость была в группе больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, медиана выживаемости — 63 месяца, а у больных, оперированных в сроки от 3 до 6 месяцев 11,5 месяцев.

8. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком полости рта и ротоглотки после лучевого и химиолучевого лечения подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных результатов напрямую связано с ранней диагностикой остаточной опухоли или прогрессированием болезни и тщательным динамическим наблюдением после окончания лучевой терапии. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 41,0±4,4%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Большинство больных раком слизистой оболочкой полости рта и ротоглотки начинают лечение с лучевой терапии. По сведениям Н. П. Напалкова и соавторов (1988), проанализировавших методы лечения 22 143 больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, лучевая терапия была применена у 84% больных, в том числе у 69,5%— как самостоятельный метод лечения. При высокой радиочувствительности опухоли лучевая терапия может излечить 40—85% больных с I и II стадиями рака органов полости рта (7,17,70,101).

Частота возникновения рецидивов при распространенных опухолевых процессах после лучевой терапии по данным разных авторов встречается в 42—55%, а после химиолучевого лечения в 31 — 49% случаев. (164, 180, 138, 179, 116, 83, 93, 70, 97).

Значительные сложности возникают при наличии остаточной или рецидивной опухоли после радикального курса лучевой терапии. Возможности лучевой терапии, как правило, исчерпаны, а химиотерапия в условиях нарушенного местного кровотока мало эффективна. Хирурги весьма неохотно берутся оперировать этих пациентов, так как вследствие нарушения репаративной способности тканей после облучения возрастает риск тяжелых местных осложнений, нередко приводящих к возникновению и общих осложнений.

Методом выбора при лечении этой прогностически неблагоприятной группы больных является операция. Однако до последнего времени подавляющему большинству больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после радикального курса лучевой терапии хирургическое лечение не проводили. В первую очередь, это обусловлено плохим прогнозом при рецидивах, а также сложностью выполнения операции на облученных тканях и большим числом серьезных осложнений, нередко заканчивающихся летальным исходом, что делает спорным целесообразность хирургического вмешательства у этих больных. Кроме того, по данным литературы показания для этого лечения широко варьируют. Одни авторы рекомендуют менее обширные вмешательства (83, 184, 71), в то время как другие, напротив, рекомендуют расширенно-комбинированные хирургические вмешательства со сложными реконструктивными этапами (37, 62, 29, 160, 158, 107). Но отсутствие других методов лечения вынуждает изучать и совершенствовать методы «спасательной» операции у данной категории больных. В англоязычной литературе эти операции обозначаются «Salvage surgery», во французской — «Chirurgie de rattrahage».

Под наблюдением находилось 137 больных раком органов полости рта и ротоглотки. Всем больным проведено облучение. Интервал между окончанием лучевой терапии и хирургическим вмешательством был от 1 до 60 месяцев.

В 82,5% случаев лучевая терапия проведена по месту жительства, в 17,5% в — РОНЦ. Только дистанционная гамма терапия проведена 81 пациенту (59,2%), в т. ч. у 53 больных (38,7%) суммарная очаговая доза (СОД) была больше 60Гр., а у 28 больных (20,4%) не превышала 59Гр. Сочетанная лучевая терапия проведена 56 больным (40,8%).

Подавляющее число больных (86 из 137) 62,8% оперированы в течение первого полугодия после окончания лучевого лечения, в том числе 61 больной в течение первых трех месяцев (44,5%), когда еще у этих больных были выражены ранние лучевые повреждения. 76 больных (55,5%) оперированы в сроки более трех месяцев на фоне поздних лучевых повреждений разной степени выраженности, в т. ч. 42 больных на фоне повреждений II и III степени.

В группе больных, получивших лучевую терапию в СОД бОГр и больше, в первые 6 месяцев после окончания лучевой терапии были оперированы 34 больных из 53 (64%). Сочетанная лучевая терапия была проведена 56 больным и в первые 6 месяцев были оперированы 25 больных (44,6%). В группе больных, где лучевая терапия была проведена в СОД до.

59Гр, больше всего больных были оперированы в первые 6 месяцев — 27 больных из 28 (96%).

21 больному (7,3%) была проведена полихимиотерапия, 12 пациентам (8,7%) во время лучевой терапии, 9 (6,5%) больным в различные сроки после окончания лучевой терапии.

При анализе собственного материала установлено, что практически во всех случаях рецидив опухоли в полости рта возник в зоне первичной опухоли, в том числе у 16 больных (11,7%) к моменту операции появились метастазы в регионарных лимфатических узлах. Преобладало поражение языка у 67 больных (49%) и дна полости рта 47 больных (34,3%). По данным различных авторов метастазы на шее после проведенного лечения встречается в 10—15% (Jesse R.H., 1976, Shah J.P., 1976).

Большинство пациентов на момент начала лечения имели опухолевый процесс больше 2 см (99 больных — 72,3%), а с ограниченным опухолевым поражением до 2 см 27.7% наблюдений.

Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 37 больных (27%), множественное — у 16 больных (11,7%), двухсторонние в 2 случаях.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на стороне поражения выполнено 76 пациентам (55,4%), с 2-х сторон — 5 пациентам, операция Крайла произведена 17 больным (12,45).

Основным видом операции была одномоментная резекция половины или двух третей, либо субтотальная резекция языка, тканей дна полости рта с краевой, либо сегментарной резекцией нижней челюсти.

У 28 (20,4%) больных выполнены хирургические вмешательства в объеме резекции тканей в пределах одной анатомической области (органа).

В последние годы применение микрохирургической техники и выполнение различных вариантов пластических операций по закрытию обширных дефектов и функциональной реабилитации позволили уменьшить перечень противопоказаний для комбинированного лечения и расширить диапазон его применения (Матякин Е.Г., Уваров А. А., 1985; ЛюбаевВЛ., 1993). Одномоментное пластическое замещение дефекта было произведено у 96 больных (70.1%). Наиболее часто для пластики более обширных дефектов тканей полости рта использовались кожно-мышечные лоскуты (77 наблюдений — 56,2%), причем чаще — лоскуты с включением большой грудной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы — в 73 случаях (53,3%).

Данные проведенного исследования подтверждают высокую частоту возникновения послеоперационных осложнений у больных оперированных по поводу рецидивных опухолей полости рта после радикальных доз лучевой терапии. По данным различных авторов местные послеоперационные осложнения встречаются от 44 до 77% случаев (Lavertu P. et al. 1998, Sassier et al. 1995, Kowalski L.P. et al., 1994, Clayman et al. 1998). При анализе нашего материала в целом осложнения имели место у 82 больных из 137 (59,5%). Преобладали местные осложнения инфекционного характера 81 больной (59%). Некрозы тканей в зоне оперативного вмешательства отмечены в 45,3%. В ряде случаев вышеуказанные осложнения привели к образованию временного или стойкого сквозного дефектов в полости рта в (30,6%). Арозивные кровотечения отмечены в 2,2%. Осложнения общего характера возникали редко у 15 больных (10,9%), преобладали пневмония 12 больных (8,7%). Сердечно-сосудистая недостаточность имело место у 2 больных, нарушения мозгового кровообращения у 1 больной. Послеоперационная летальность в течение 1 месяца составила 0,7% (1 больной).

Изучение местных послеоперационных осложнений позволило выявить степень зависимости их частоты от ряда факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса.

Большие объемы хирургических вмешательств такие, как комбинированные и расширенно-комбинированные операции сопровождались в 68,8% (75 из 109 больных) послеоперационными осложнениями: И такие осложнениякак свищи — у 28 больных, оростомы -14 больных, кровотечения наблюдались только при больших объемах хирургического вмешательства.

Анализ частоты осложнений взависимости от интервала времени между лучевойтерапией и операцией показал, что частота осложнений возрастает с увеличением сроков после: окончания лучевою терапии?' до 6 месяцев и в: дальнейшем возникает приблизительнос, одинаковойчастотой. Исключение составил интервал до 1 месяца, при котором. осложнения имели место в 20% случаев, что может быть объяснено менее выраженными постлучевыми изменениямии меньшим объемом оперативного, вмешательства: Отмечается неблагоприятное влияние дозы и характера лучевого лечения на частоту послеоперационных осложнений и их тяжесть. При наружном облучении, в СОД до бОГр. осложнения? имели место в 42% случаях, при СОД больше бОГр. частота осложнений возросла: при сочетанном облучении до 59%, а при наружном до 68%.

Значительного влияния химиотерапиина частоту местных послеоперационных' осложнений не выявлено^ в группе больных, где химиотерапия не проводилась осложнения, имели место в 67 случаях из 116 (58%), а в группе больных, где химиотерапия была проведена в 14 случаях из 21 (67%). '.

Из 137 оперированных больных умерли 92 (67,1%) пациента, от прогрессирования основного заболевания — 49 (53,2%). Большая часть, больных, умерли в первые 2 года 57 пациентов (62%), от прогрессированияопухолевого процесса 38 больных (41,2%).

Среди умерших 87% были мужчины. Наиболее часто процесс локализовался в области языка — 41 пациент (44,6%) и в области дна полости рта — 33 (36%). Преобладали пациенты с размером опухолевого процесса больше 2 см — 71 больной (71,8%), а также больные с вывяленными метастазами: после Salvage операции- (30 больных из 37). Значительного влияния на частоту смертей таких факторов как химиотерапия и продолжительности интервала времени между лучевой терапией и операцией не получено.

Прогрессирование опухолевого процесса возникло у 58 пациентов, в первые 2 года после операции у 81%. В этой группе преобладали пациенты с размером опухолевого процесса больше 2 см 72%. Большая часть больных была прооперирована в первые 6 месяцев после окончания лучевой терапии 64%.

Попытка лечения повторных рецидивов была предпринята у 44 больных, выписаны — 43 пациента из них, с прогрессированием опухолевого процесса — 22 пациента. Без признаков локального рецидива и метастазов выписан — 21 пациент.

По данным некоторых авторов в среднем показатель 5-выживаемость равен 43,4% W.J. Goodwin (2000), а 5-ти летняя выживаемость больных с рецидивом рака языка представлена у разных авторов в пределах от 35% до 55% (Mulholland M.W. et al., 1984; Pittam M.R. et al., 1982; Razack M. et al., 1982; Decroix Y. et al., 1981). При рецидивах в области дна полости рта показатель 5-ти летней выживаемости колеблется от 17% до 39% (Fitzpatrick P.J. et al., 1982; Fu K.K. et al., 1976). В нашем исследовании общая 5-летняя выживаемость больных оперированных по поводу рецидивного процесса в полости рта и ротоглотки после радикального курса лучевой терапии, несмотря на совокупность неблагоприятных факторов, составила 41,0±4,4%. лучшая выживаемость отмечена при поражении языка. 5-летняя выживаемость составила 48,2%, а при раке дна полости рта 39,5%,.

Выявлена зависимость выживаемости от размеров опухолевого очага. При размерах опухоли до 2 см 5-летняя выживаемость составила 55,0±8,4% а при размерах более 2 см — 35,7±5,1% соответственно. Различия в выживаемости по критерию Сох — Mantel статистически достоверны, р < 0,01. Также одним из факторов влияющих на выживаемость больных является наличие или отсутствие метастазов. В группе больных без регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2+4,7%, а в группе с регионарными метастазами 17,2±6,5%>. Различия в выживаемости по критерию Сох — Mantel статистически достоверны, р < 0,01.

А такой фактор, как время до появления рецидива после окончания лучевой терапии оказался статистически не достоверным р > 0,1. 5-летняя выживаемость среди наших больных составила: 35,1±5,5% в группе больных оперированных в первые 6 месяцев после окончания лучевой терапии и 49,1 ±7,1% в группе больных, у которых интервал времени между окончанием лучевой терапии и операцией был больше 6 месяцев. В тоже время выявлено, что наибольшая выживаемость была в группе больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, медиана выживаемости — 63 месяца. Наименьшие показатели выживаемости были в группе больных, оперированных в сроки от 3 до 6 месяцев, и составили 11,5 месяцев.

Полученные результаты подтверждают целесообразность активной хирургической тактики при рецидивном или остаточном раке полости рта после радикального облучения. Результаты хирургического лечения первичных опухолей полости рта и ограниченных рецидивов сопоставимы. Улучшение результатов лечения связано с ранним выявлением рецидива первичной опухоли и ее метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи.

Ill.