Современные особенности этиологической структуры, клинического течения, диагностики показателей местного иммунитета и терапии больных кандидозным вульвовагинитом

Частота регистрации кандидозного вульвовагинита (КВВ) за последние 10 лет почти удвоилась и составляет от 30 до 45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Установлено, что 7075% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом в 5−10% случаев заболевание становится рецидивирующим (Sobel J.D., 1998). Особенностью данной инфекции является длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием в 20−30% случаев генерализованных форм кандидоза у иммунокомпроментированных больных (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю. В., 2000; Серова В. Н., 2002; Касабулатов Н. М., 2003).

По данным отечественных авторов, в России до недавнего времени обнаружение Candida albicans отмечалось не менее чем в 80% наблюдений КВВ (Ахрарова Л.М., 1993; Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В., 2000). Среди остальных представителей рода Candida клиническое значение в развитии кандидозного вульвовагинита имеют C. glabrata (~10%), C. parapsilosis (~7%), C. tropicalis (~4%), реже C. krusei, С. pseudotropicalis, Saccharomyces cerevisiae (Кисина В.И., Степанова Ж. В., 2002). Видовая неоднородность возбудителей кандидозного вульвовагинита проявляется различиями в клинической картине, а также развитием устойчивости некоторых видов к противогрибковым средствам.

Рядом исследователей показано, что одним из факторов вирулентности С. albicans является продукция аспартил протеиназ, которые играют существенную роль в процессах колонизации, инвазии и повреждения эпителия (Cassone А., De Bernardis F., 1987). Данные протеоли-тические ферменты ингибируют механизмы элиминации Candida: расщепляют секретируемые IgG, IgA, факторы комплемента, снижают функциональную активность фагоцитов, что приводит к распространению инфекционного процесса (Kaminishi Н., Miyaguchi Н. et al., 1995).

Гуморальный иммунный ответ в лимфоидной ткани, связанной со слизистыми оболочками, имеет особенности, заключающиеся в формировании преимущественно Th2-Tnna с высоким уровнем трансформирующего фактора роста ?. Активированные ТЪ2-типа наряду с другими цитокинами продуцируют ИЛ-5, поддерживающий пролиферацию и дифференцировку преимущественно Ig, А позитивных клеток и считается цитокином, обеспечивающим защиту слизистых оболочек (Ярилин A.A., 1999; Карсонова М. И., Пинегин Б. В., 2003; Granger S.E., 1992; Fiedel P., 1996). Результаты исследования в вагинальном экссудате трансформирующего фактора? и ИЛ-5 позволяют судить о способности лимфоидных клеток, связанных со слизистыми оболочками влагалища, развивать иммунный ответ на кандидозную инфекцию и обеспечить защиту от нее.

В настоящее время диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается на основании данных клинических проявлений, бактериоско-пического и культурального методов исследований.

Развитие современных генотехнологий в выявлении различных возбудителей диктует необходимость применения новых методик. В частности, метод количественного определения ДНК инфекционного агента в процессе лечения позволяет прогнозировать периоды обострения хронического заболевания, а также возможность получить информацию об эффективности проводимой антикандидозной терапии.

Этиологическая неоднородность возбудителя влечет за собой не только различия в клинических проявлениях заболевания, но и различия в чувствительности к применяемым антимикотическим препаратам. По данным проводимых в России исследований чувствительность к флуконазолу С. albicans составляет 97,4%, C. glabrata — 58,6% (Стра-чунский JI. С., 2004). Данные о резистентности к наиболее широко используемому антимикотическому препарату в России определяют необходимость поиска новых антимикотических средств и проведения исследований в данном направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить современные особенности видового спектра возбудителя, клинического течения заболевания, показателей местного иммунитета и оптимизировать диагностику и терапию больных канди-дозным вульвовагинитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить этиологические особенности кандидозного вульво-вагинита и особенности клинического течения в зависимости от видового состава возбудителя.

2. Изучить чувствительность грибов рода Candida к антимико-тическим препаратам в зависимости от видового состава возбудителя.

3. Оценить значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита.

4. Изучить особенности местного иммунитета больных канди-дозным вульвовагинитом путем определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста? во влагалищном экссудате и установить взаимосвязь между содержанием цитокинов, клиническими проявлениями заболевания и длительностью течения заболевания.

5. Разработать оптимальный режим дозирования Итраконазола вагинальные таблетки для лечения больных кандидозным вульвова-гинитом путем оценки эффективности, безопасности и переносимости препарата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучена значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита. Показано, что Real-time PCR является высоко чувствительным и высоко специфичным методом для определения вида возбудителя кандидозного вульвовагинита.

Впервые у женщин с кандидозным вульвовагинитом для оценки антиинфекционных факторов защиты влагалища было проведено исследование содержания цитокинов, участвующих в синтезе секреторного иммуноглобулина, интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста ?. Установлено, что интерлейкин 5 и трансформирующий фактор роста бета у больных кандидозным вульвовагинитом определяется в низких концентрациях и их дефицит нарастает при выраженных признаках воспаления, обильном росте Candida и увеличении продолжительности заболевания.

Впервые изучена эффективность, безопасность и переносимость Итраконазола для местного применения в лечении кандидозного вульвовагинита при различных режимах дозирования препарата. Установлено, что оптимальной дозировкой препарата для местного применения является Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Установлено, что основным возбудителем кандидозного вульвова-гинита является Candida albicans с характерными клиническими проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей, а также гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища и творожистого отделяемого в заднем своде влагалища, чувствительный в 100% наблюдений к исследуемым препаратам. Для клинических проявлений, вызванных Candida glabrata, характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений. Для сочетания С. albicans и С. glabrata (5,6% наблюдений) характерны выраженные воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим ростом Candida glabrata при культуральном исследовании.

Впервые установлена роль интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста ?, определяемых в содержимом влагалища у женщин с кандидозным вульвовагинитом, в оценке противоинфекци-онной защиты слизистой оболочки влагалища.

Показано, что метод Real-time PCR является высокочувствительным и специфичным методом определения С. albicans в клиническом материале.

Определен оптимальный режим дозирования (200 мг) препарата Итраконазол вагинальные таблетки для терапии рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты внедрены в практику в консультативно-диагностическом отделении ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехно-логий».

Результаты проведенных исследований использованы в составлении Клинических рекомендаций в разделе «Урогенитальный кандидоз» .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Основными клиническими проявлениями вульвовагинита при ассоциации с Candida albicans являются зуд и жжение в аногени-тальной области, творожистые выделений из половых путей, гиперемия слизистых оболочек вульвы и влагалища, для Candida glabrata характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений. Для сочетания С. albicans и С. glabrata характерны выраженные воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим ростом Candida glabrata при культуральном исследовании. Клинические проявления и чувствительность к анти-микотическим препаратам зависят от видового состава возбудителя.

Метод полимеразной цепной реакции с гибридизационно флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным и высокоспецифичным при определении вида возбудителя кандидозного вульвовагинита и количественной оценки его содержания.

Установлено, что у большинства из 60 обследованных женщин с кандидозным вульвовагинитом в содержимом заднего свода влагалища наблюдается дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста Р — у 46 (76,7±5,5%) и у 31 (51,7± 6,5%) соответственно. Дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста р достоверно часто определяется у женщин с канди-дозным вульвовагинитом с обильными вагинальными выделениями при обильном росте Candida albicans и длительно болеющих. Что свидетельствует о снижении локального иммунитета слизистых оболочек влагалища.

Максимальная эффективность и наилучшая переносимость при использовании препарата для местного применения Итракона-зол установлена для дозировки 200 мг.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований представлены в докладах на научно-практической конференции в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» 24.02.2006 г. и на IX Всероссийской конференции дерматовенерологов 1−2 июня 2006 г. г. Екатеринбург.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ. ь *.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 7 глав, содержащих результаты собственных исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 121 отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 3 рисунками.

выводы.

1. На современном этапе основным возбудителем кандидоз-ного вульвовагинита остается Candida albicans с характерными проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей, гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища. При изучении клинических проявлений, вызванных Candida glabrata, отмечается отсутствие выраженных воспалительных явлений даже при обильном росте возбудителя.

Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия является единственным статистически значимым фактором риска развития кандидозного вульвовагинита (р=0,04).

2. В 100% наблюдений штаммы Candida albicans обладали чувствительностью к 5-флюороцитозину, амфотерицину В, микона-золу, кетоконазолу, итраконазолу, флюконазолу.

Candida glabrata чувствительна к 5 -флюороцитозину и амфотерицину В в 100,0% наблюденийк миконазолу — в 40,0% (в 20,0% - промежуточная чувствительность) — к флюконазолу и кетоконазолу — в 30,0% (в 20,0% наблюдений — промежуточная чувствительность) — к итраконазолу — в 60,0% наблюдений (в 20,0% - промежуточная чувствительность).

3. Полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным (клиническая чувствительность — 95,12%) и специфичным (клиническая специфичность — 85,0%) способом видового определения Candida albicans.

4. В результате исследования интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста р в содержимом заднего свода влагалища.

60 женщин с кандидозным вульвовагинитом установлено, что дефицит цитокинов наблюдается у 76,7±5,5% и у 51,7± 6,5% больных соответственно (р<0,05). При этом низкое содержание этих цитокинов достоверно часто регистрируется у женщин с обильными выделениями (р<0,05) и при увеличении длительности заболевания (р<0,05).

5. Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг является наиболее оптимальной дозой в курсовой 10-дневной терапии больных хроническим кандидозным вульвовагинитом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Кандидоз является в настоящее время второй после бактериальной инфекции причиной развития вульвовагинитов [58, 71, 73, 81, 82]. Наиболее часто кандидозный вульвовагинит встречается у женщин детородного возраста, однако не исключено возникновение данного заболевания у девочек и женщин в период менопаузы [4, 26, 78, 88, 92]. Нередко грибы рода Candida выделяются из нижних отделов мочеполового тракта при обследовании до 50% женщин без клинических проявлений вульвовагинита [42, 44].

Этиологический спектр кандидозного вульвовагинита разнообразен, около 20 видов грибов способны вызывать заболевание, но наиболее часто выделяют С. albicans (85−90% наблюдений). Среди не-albicans возбудителей с наибольшей частотой встречается С. glabrata (5−10% наблюдений), затем С. tropicalis, С. krusei и другие виды [48, 71, 79]. Неоднородность состава возбудителей кандидоза характеризуется различными клиническими проявлениями, особенностями течения заболевания, различной чувствительностью и, нередко, резистентностью, к проводимой терапии. В зависимости от течения заболевания выделяют острый и хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит [19, 20, 52].

Имеющиеся в настоящее время в данные свидетельствуют о роли предрасполагающих факторов в развитии заболевания: использование различных средств контрацепции, применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, наличие сопутствующих заболеваний [27, 38, 59, 61, 69]. Также существуют данные, подтверждающие роль патологии местного иммунитета в развитии кандидозного вульвовагинита [62, 98].

Ответ лимфоидной ткани влагалища на стимуляцию антигенами Candida проявляется в синтезе антител различных классов. Основным иммуноглобулином слизистых оболочек является секреторный Ig А, способный к прямому фунгицидному действию [17, 47]. Цитокинами, стимулирующими синтез Ig А, являются интер-лейкин 5 и трансформирующий фактор роста р. В работах ряда исследователей продемонстрирована роль некоторых цитокинов в обеспечении антиинфекционной защиты влагалища при различных урогенитальных заболеваниях, однако значение интерлейкина 5 и трансформирующий фактора роста р при урогенитальном кандидо-зе оценено не было [13,23, 56].

Традиционно для диагностики грибковой инфекции используются микроскопическое исследование материала и культуральная идентификация возбудителя. Наряду с данными методами в последние годы достаточно широко стали применяться методы генодиагностики, в том числе — полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-Time PCR) [16, 35].

Техническая простота выполнения полимеразной цепной реакции (ПЦР), надежность и низкая себестоимость стали основными причинами, определившими широкое внедрение этого диагностического метода в различные области здравоохранения в последние годы. Однако, в настоящее время становится очевидной необходимость дальнейшего развития метода ПЦР в направлении количественного определения ДНК и РНК различных возбудителей.

Метод количественного определения ДНК инфекционных агентов в процессе лечения позволяет получить информацию об эффективности проводимой терапии, а также дает возможность прогнозировать периоды обострения хронически протекающих заболеваний [29, 87].

Существует определенное количество способов получения данных о концентрации нуклеиновых кислот в пробе методом ПЦР, но при каждом из них требуются дополнительные трудоемкие этапы работы, связанные с предварительной раститровкой выделенной из анализируемой пробы ДНК, или полученных в ходе ПЦР ампликонов, что влечет за собой увеличение длительности постановки анализа, а также сложность в интерпретации полученных данных [16]. Появление любых дополнительных этапов работы повышает вероятность ошибки и получения недостоверных данных.

В настоящее время существует метод, лишенный ранее названных недостатков, — это метод ПЦР в реальном времени. Сущность метода определяется исследованием продуктов. амплификации в процессе накопления с помощью специального прибора без последующей стадии электрофореза. Возможность точно оценить исходное количество матрицы определяется зависимостью кинетики накопления продуктов амплификации от ее исходного количества [16].

При лечении кандидозного вульвовагинита основной задачей является устранение этиологических и патогенетических факторов возникновения заболевания. Основными средствами для лечения грибковой инфекции являются препараты из группы азолов. Для лечения первичного эпизода заболевания существует широкий выбор высоко эффективных препаратов местного действия, применяемых однократно или в течение нескольких дней [15, 30, 33].

Наряду с местнодействующими средствами для лечения хронически протекающего кандидозного вульвовагинита широко назначаются препараты системного действия, в том числе и для длительного противорецидивного использования (флуконазол, итрако-назол, кетаконазол). Данный вид супрессивной терапии предполагает использование антимикотических средств в течение 6 месяцев [81]. Особенностью этих средств является удобство в применении, что в значительной мере повышает комплаентность лечения.

Несмотря на широкое распространение и популярность среди врачей и пациентов схем лечения с применением системных антимикотических препаратов, сохраняется вероятность развития различных побочных эффектов, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта, варьирующих от слабо выраженных диспепсических явлений до развития фульминантных форм токсического гепатита [21]. В связи с этим становится актуальным поиск новых антимикотических средств местного действия, способных создавать высокие концентрации в месте введения и оказывать выраженный терапевтический эффект при отсутствии системного воздействия.

Целью настоящего исследования явилось изучение современных особенностей видового спектра возбудителя, клинического течения заболевания, показателей местного иммунитета и оптимизация диагностики и терапии больных кандидозным вульвовагинитом.

Для достижения установленной цели были обозначены задачи исследования:

1. Изучить этиологические особенности кандидозного вульво-вагинита и особенности клинического течения в зависимости от видового состава возбудителя.

2. Изучить чувствительность грибов рода Candida к антимико-тическим препаратам в зависимости от видового состава возбудителя.

3. Оценить значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита.

4. Изучить особенности местного иммунитета больных канди-дозным вульвовагинитом путем определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста? во влагалищном экссудате и установить взаимосвязь между содержанием цитокинов, клиническими проявлениями заболевания и длительностью течения заболевания.

5. Разработать оптимальный режим дозирования Итраконазола вагинальные таблетки для лечения больных кандидозным вульвовагинитом путем оценки эффективности, безопасности и переносимости препарата.

В соответствии с поставленными целью и задачами на базе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» было проведено обследование 145 женщин.

Критериями включения в I группу исследования были:

— наличие данных анамнеза о патологии органов мочеполовой системы;

— наличие патологии слизистой оболочки вульвы и влагалища при физикальном обследовании;

— диагноз кандидозного вульвовагинита, подтвержденный лабораторными исследованиями;

Критериями исключения из исследования были:

— ИЛ 11 111, подтвержденные лабораторно (сифилис, гонококковая, трихомонадная, хламидийная инфекции, а также вирус простого герпеса и вирус папилломы человека);

— системная и местная антимикотическая терапия в течение месяца до настоящего обследования;

— наличие беременности. Критерии включения в контрольную группу:

— отсутствие жалоб;

— отсутствие в анамнезе эпизодов кандидозного вульвоваги-нита;

— отсутствие системной и местной антимикотической терапии в течение месяца до настоящего обследования;

— отсутствие клинических проявлений кандидозного вульво-вагинита;

— отсутствие беременности.

Лабораторные исследования проводились на базе Лабораторного центра ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

Клинико-анамнестическое обследование включало в себя изучение жалоб при обращении за медицинской помощью, времени их возникновения, проводимой терапия в течение последнего месяца. Также уделялось внимание наличию сопутствующих заболеваний внутренних органов (в т.ч. эндокринопатий), патологии со стороны органов репродуктивной системы.

При изучении гинекологического анамнеза оценивалось: начало и длительность менструального цикла, количество беременностей, течение и исход, наличие в прошлом гинекологических заболеваний и урогенитальных инфекций, в т. ч. передаваемых половым путем, применяемые методы контрацепции.

Клиническое обследование включало осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определение размеров, консистенции и болезненности паховых лимфатических узлов, оценку состояния слизистой оболочки вульвы и преддверия на наличие трещин, эрозий и других дефектов.

Идентификация возбудителей инфекций, передаваемых половым путем {Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), а также условно-патогенных микроорганизмов {Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, грибы рода Candida) проводилась культуральным методом с количественным определением содержания в исследуемом материале. Идентификацию Neisseria gonorrhoeae проводили в соответствии с Приказом МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция».

Диагностика мочеполового трихомониаза проводилась микроскопическим методом при окраске препаратов метиленовым синим и по Граму, а также культуральным методом на модифицированной среде Джонсона-Трассела в соответствии с приказом № 173 от 2005 г.

Идентификацию Chlamydia trachomatis осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями «Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллёз (диагностика, лечение, профилактика)», утверждёнными МЗ СССР (1988). Для идентификации Chlamydia trachomatis использовали культуральный метод и ПЦР-анализ с тест-системами «Литех» (Москва).

Выявление и количественную оценку Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis осуществляли культуральным методом на среде «MYCOPLASMA DUO» (Sanofi-Франция).

Для выявления грибов Candida проводили бактериоскопию мазков при окраске метиленовым синим и по способу Грама. При микроскопическом исследовании диагностическим признаком являлось преобладание вегетирующих форм — почкующихся дрожжевых клеток и мицелия. Культуральная видовая идентификация проводилась с использованием селективной среды Кандиселект (BIORAD). Идентифицированная культура возбудителя исследовалась для определения чувствительности к антифунгальным препаратам. С этой целью использовалась микропанель 60 780 Фунгитест.

Исследование влагалищного отделяемого для определения уровня ИЛ-5 и ТФР? — 1 проводилось методом ИФА. С этой целью использовались: иммуноферментный набор для количественного определения человеческого ИЛ-5 в культуральной среде, забуфе-ренных растворах, сыворотке или плазме человека (BIOSOURCE EUROPE S.A.), а также иммуноферментный набор для количественного определения человеческого ТФР? — 1 в человеческой сыворотке, плазме, моче и супернатанте культур клеток (Bender MedSystems).

Амплификация участка ДНК (метод ПЦР) и измерение флуоресцентного сигнала в реальном времени проводилась с использованием комплекта «АмплиСенс» (производство ЦНИИ Эпидемиологии) вариант FRT.

При проведении клинического осмотра пациенток с канди-дозным вульвовагинитом наиболее часто наблюдались субъективные проявления в виде зуда в области половых органов (76,0±3,82%), творожистых выделений из половых путей (70,4±4,08%) и жжения в аногенитальной области (61,6±4,35%).

Из клинических проявлений пациенток основной группы преобладали свободные выделения из половых путей (32,0±4,17%), гиперемия слизистой оболочки вульвы (76,0±3,82%) и слизистой оболочки влагалища (88,0±2,91%). При осмотре с помощью зеркал Куско чаще выявлялось творожистое отделяемое в заднем своде влагалища — 60,0+4,38% наблюдений.

Полученные при обследовании 125 пациенток с диагнозом кандидозный вульвовагинит данные свидетельствуют, что наиболее часто встречаемым возбудителем данного заболевания являлась Candida albicans (92% наблюдений) с клиническими проявлениями в виде зуда (76%) и жжения (61,6%) в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей (32%), а также гиперемии слизистых оболочек вульвы (76%) и влагалища (88%), творожистого отделяемого в заднем своде влагалища (61%). Данный вид возбудителя обладал 100% чувствительностью к предложенным анти-микотическим препаратам (5-флюороцитозин, амфотерицин В, ми-коназол, кетоконазол, флуконазол).

Среди других возбудителей КВВ наиболее часто встречается Candida glabrata (2,4% случаев). В клинических проявлениях, вызванных данным видом Candida, характерно преобладание жалоб на зуд и жжение в области половых органов (57,1%), отсутствие выраженных воспалительных проявлений, а также различная чувствительность к антимикотическим препаратам. В частности, Candida glabrata чувствительна к 5 -флюороцитозину и амфотерицину В в 100% наблюденийк миконазолу — в 40% и в 20% обладает промежуточной чувствительностьюк флюконазолу и кетоконазолу чувствительна — в 30% наблюдений, обладает промежуточной чувствительностью — в 20%- к итраконазолу резистентна в 20% наблюдений или обладает промежуточной чувствительностью также в 20%, в 60% наблюдений возбудитель оказался чувствителен. Неоднородность видового состава отражается в различных клинических проявлениях и чувствительности к антимикотическим препаратам, что соответствует данным ряда авторов (Анкирская A.C., Байрамо-ва Г. Р., Spinillo А).

При изучении сексуального анамнеза было установлено, что наибольшая частота возникновения кандидозного вульвовагинита отмечалась у женщин с количеством сексуальных партнеров от 1 до 3 человек (52% наблюдений). При исследовании различных факторов риска у пациенток основной и контрольной групп статистически значимые различия были отмечены в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия и при наличии уро-генитального кандидоза у сексуальных партнеров (р=0,04).

В соответствии с поставленными задачами исследования, у женщин кандидозным вульвовагинитом для оценки антиинфекционных факторов защиты влагалища было проведено исследование содержания цитокинов, участвующих в синтезе секреторного иммуноглобулина интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста? во влагалищном экссудате.

Установлено, что при обследовании 60 женщин у 46 (76,7±5,5%) наблюдался дефицит интерлейкина 5 и у 31 (51,7± 6,5%) — трансформирующего фактора роста ?.

Статистически обоснованные данные показали, что дефицит цитокинов, принимающих участие в синтезе секреторного иммуноглобулина А, и следовательно в обеспечении анитиинфекцион-ной защиты, нарастает у женщин при выраженных признаках воспаления, обилии Candida albicans и при увеличении продолжительности заболевания.

Полученные нами результаты не противоречат данным других исследователей, которые наблюдали снижение местной продукции ключевых цитокинов, в частности интерферонов, у женщин хроническим кандидозным вульвовагинитом в сочетании с хлами-диозом (Шабашова Н.В., Мирзабалаева А. К., Фролова Е. В., Учеват-кина А.Е., 1997; Учеваткина А. Е., 1998).

Проведенные исследования показали, что метод полимераз-ной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным и высокоспецифичным способом видового определения Candida albicans в клиническом материале, позволяя не только оперативно и достоверно подтверждать диагноз кандидозного вульвовагинита, но и дать сравнительную оценку количественных показателей инфекции. При проведении исследований с использованием Real-time PCR были получены следующие результаты: по сравнению с посевом клиническая чувствительность молекулярного метода составила 95%, специфичность теста — 85%.

Антимикотическая терапия проводилась с использованием препарата Итраконазол вагинальные таблетки в течение 10 дней. Пациентки с диагнозом рецидивирующий кандидозный вульвовагинит были поделены на группы по 13 человек в зависимости от дозы получаемого препарата (100, 150, 200 и 250 мг соответственно). После проведенного курса лечения у 61,5% пациенток I группы отмечалось клиническое излечение, лабораторное — у 46,1%- у пациенток II группы, получавших Итраконазол вагинальные таблетки в дозе 150 мг, клиническая эффективность лечения составила 76,9%, лабораторная — 69,2%- у пациенток III и IV групп, получавших препарат в дозе 200 и 250 мг соответственно, исчезновение клинических симптомов заболевания, подтвержденных лабораторно, наблюдалось в 100% и 84,6% случаев. В контрольной группе, получавшей плацебо, клинические и лабораторные признаки кандидозного вульвовагинита не зарегистрированы у 1 (7,6%) пациентки. Все полученные различия статистически значимы. В группе, применявшей Итраконазол вагинальные таблетки 250 мг, у всех пациенток отмечалось отсутствие клинических проявлений кандидозного вульвовагинита, подтвержденное лабораторно, однако у 15,4% пациенток отмечались нежелательные явления на фоне применения данного препарата в виде выраженного жжения во влагалище. При физикальном исследовании пациенток с такими жалобами были обнаружены гиперемия слизистой оболочки влагалища и единичные петехиальные элементы, не отмечавшиеся до проведения лечения. Пациентки, применявшие Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг, отмечали хорошую переносимость, отсутствие нежелательных явлений во время применения препарата. Исчезновение клинических симптомов вульвовагинита и отрицательные результаты культурального исследования на Candida отмечались у 100% пациенток данной группы.

Таким образом, на основании полученных данных сделано заключение об определении оптимальной дозировке препарата Итраконазол 200 мг вагинальные таблетки для лечения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита как наиболее эффективной и безопасной.