Влияние антацидов и блокаторов H#32#1-рецепторов гистамина на активность кишечных ферментов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Актуальность исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии. Ее значимость определяется большой распространенностью заболевания, достигающей среди взрослого населения 6 -10%, ростом заболеваемости в большинстве регионов России, увеличением количества ее осложнений [6, 17, 100, 124, 127, 133], а также фармакоэкономическими аспектами [32, 58].

Несмотря на доказанную роль Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни, большинство исследователей считают ее заболеванием целостного организма [14, 91, 104, 108, 121], что предполагает вовлечение в функциональный или органический патологический процесс другие органы пищеварительной системы [2, 38, 117]. Подобная системность проявляется разнообразными мор-фо-функциональными изменениями тонкой кишки, ответственными за последующее формирование клинических симптомов нарушенного кишечного пищеварения и всасывания. В различных сочетаниях они встречаются у значительного числа больных не только в фазе обострения язвенной болезни, но и выявляются в период ремиссии заболевания [23, 24, 39, 65].

Патоморфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, изменения активности гидролитических и транспортных процессов в кишке, мо-торно-эвакуаторные и дисбиотические расстройства кишечника обусловливают появление разнообразных метаболических, иммунологических нарушений, де-задаптационных сдвигов в регуляторных системах, снижают реактивность организма [7, 21, 86, 117, 121]. Все это способствует ухудшению эффективности лечения больных, прогрессированию заболевания и снижению качества жизни больных язвенной болезнью [105].

Возникновению патологии в сопряженных органах, в частности, в тонкой кишке, ответственной за реализацию процессов пищеварения и всасывания, отчасти способствует и проводимая (подчас неоднократно) многокомпонентная противоязвенная терапия, включающая в себя мощные современные блокаторы желудочной секреции и антибактериальные препараты. К сожалению работы, посвященные изучению влияния препаратов, применяемых при лечении больных язвенной болезнью, на состояние тонкой кишки, в частности на ее гидролитическую функцию, немногочисленны и противоречивы [39, 81, 125, 154, 155, 157, 163]. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить характер изменений активности кишечных ферментов, реализующих мембранное пищеварение, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в процессе лечения антисекреторными и антацидными препаратами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Исследовать состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в разные фазы заболевания в зависимости от длительности болезни, пола и особенностей клинической картины с помощью определения активности кишечных ферментов, участвующих в мембранном пищеварении различных субстратов (мальтазы, щелочной фосфатазы, аминопептидазы М, глицил-Ь-л ейцин дипептидазы).

2. Изучить влияние антисекреторных и антацидных препаратов на показатели функциональной активности тонкой кишки.

3. Проанализировать активность кишечных ферментов и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки у пациентов, пролеченных антисекреторными и антацидными препаратами, с учетом особенностей клинической симптоматики.

4. Определить характер изменений ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки в процессе лечения различными противоязвенными препаратами в зависимости от длительности язвенного анамнеза и пола больных.

5. Провести сравнительный анализ активности ферментов, осуществляющих кишечное пищеварение, и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки в фазу ремиссии язвенной болезни у больных, пролеченных различными противоязвенными препаратами, с учетом клинических особенностей течения заболевания, ее длительности и половых различий пациентов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Лично автором проведено комплексное обследование 181 пациента, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Проанализированы особенности клинической симптоматики в разные фазы заболевания с учетом длительности предшествующего анамнеза и пола больных. Проведен анализ эффективности различных противоязвенных препаратов по динамике основных клинических проявлений заболевания и данных эндоскопического контроля. Проведены исследования активности ферментов, реализующих мембранное пищеварение, и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки в фазу обострения и клинико-эндоскопической ремиссии заболевания в зависимости от варианта проведенной терапии. Самостоятельно автором проведен сравнительный анализ исследуемых показателей у больных, пролеченных различными антисекреторными и антацидными препаратами, с учетом особенностей клиники, длительности заболевания и половых различий.

Полученные цифровые значения обработаны на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 5.0 for Windows с определением основных статистических характеристик и применением t-критерия Стъюдента и параметрического метода множественного сравнения по критерию q Ньюмена-Кейлса при 5% и 1% уровне значимости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые установлено, что нарушения гидролитической функции тонкой кишки, отмеченные в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у большинства пациентов, не зависят от длительности предшествующего язвенного анамнеза, половых различий и особенностей клиники.

Впервые изучена динамика активности кишечных ферментов, реализующих гидролиз пищевых субстратов, в процессе лечения больных язвенной болезнью различными антисекреторными и антацидными препаратами.

Впервые продемонстрировано, что у больных с язвенным анамнезом менее 5 лет наиболее выраженные позитивные изменения функциональной активности тонкой кишки наблюдаются на фоне лечения антацидами, а у пациентов с более выраженным стажем болезни — блокаторами Н2-рецепторов гистамина.

Установлено, что степень выраженности клинико-функциональных признаков поражения тонкой кишки зависят от пола пациентов. Наиболее значительное увеличение активности кишечных ферментов в фазе ремиссии отмечается у мужчин после лечения антацидами, а у женщин — Н2-гистамино-блокаторами.

Впервые показано, что содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки, превысившее в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной-кишки контрольный показатель, нормализуется в фазу ремиссии заболевания, независимо от вида проведенной противоязвенной терапии, длительности болезни, пола пациентов и особенностей клиники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Распространенность и степень выраженности клинико-функциональных признаков поражения тонкой кишки в фазу ремиссии язвенной болезни зависит от вида проведенной терапии. Наиболее выраженная гидролитическая активность тонкой кишки наблюдается после лечения блокаторами Н2-рецепторов гистамина или антацидами, наименьшаяпосле применения ингибиторов протонной помпы. Проведенные исследования подтверждают необходимость включения в обязательный план обследования больных язвенной болезнью методов изучения активности кишечных ферментов и целесообразность коррекции терапевтического подхода у пациентов с симптомами нарушенных кишечных функций. Результаты исследований могут быть использованы в лечебной работе гастроэнтерологических отделений, в педагогическом процессе медицинских ВУЗов, а также на факультетах повышения квалификации врачей-гастроэнтерологов и терапевтов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Клинические симптомы нарушенных кишечных функций, отмечаемые в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки более чем у половины больных, опосредованы снижением активности ферментов, реализующих гидролиз различных пищевых субстратов. Нарушения функциональной активности тонкой кишки, выявленные в этот период заболевания у большинства пациентов, не зависят от длительности анамнеза, пола пациентов и особенностей клиники.

2. Изменения гидролитической функции тонкой кишки в фазу клинико-эндоскопической ремиссии зависят от вида проведенной терапии. Наиболее выраженная позитивная динамика активности кишечных ферментов отмечается на фоне лечения блокаторами Н2-рецепторов гистамина или антацидами.

3. Клинические признаки кишечной диспепсии в фазу ремиссии язвенной болезни обусловлены, независимо от варианта терапии, низкой активностью ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз. Частота выявления симптомов нарушенного кишечного пищеварения в этот период имеет, обратную зависимость от степени восстановления ферментативной активности тонкой кишки.

4. Нормализация активности ферментов, реализующих кишечное пищеварение, замедляется в фазу ремиссии язвенной болезни по мере увеличения длительности предшествующего анамнеза, независимо от применяемых препаратов. Проводимая терапия по-разному влияет на характер и степень выраженности динамики функциональных показателей у пациентов с различной длительностью заболевания. Максимальная гидролитическая активность тонкой кишки при стаже болезни до 5 лет наблюдается после лечения антацидами, а при большей длительности заболевания — Н2-гнетаминоблокаторами.

5. Функциональная активность тонкой кишки в фазу ремиссии заболевания у пациентов, пролеченных различными вариантами противоязвенной терапии, зависит от половой принадлежности больных. Наиболее значительные изменения активности ферментов наблюдаются у мужчин в процессе лечения антацидами, у женщин — блокаторами Н2-рецепторов гистамина.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в лечебную работу терапевтических отделений ГУЗ «Республиканская больница № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранска, в научную и лечебно-диагностическую работу Гастроэнтерологического центра, в научно-исследовательскую работу и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева». Разработаны методические рекомендации «Диагностика нарушений кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью», утвержденные терапевтом-консультантом отдела лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения Республики Мордовия. Результаты исследования и основные положения, представленные в диссертации, докладывались на ежегодных конференциях молодых ученых и Ога-ревских Чтениях Мордовского госуниверситета им. Н. П. Огарева (Саранск, 2002 — 2006) — на 4-й Международной конференции «Циклы» (Ставрополь, 2002) — на VI Республиканской научно-практической конференции (Ижевск, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Человек, общество, лекарство», посвященной памяти профессора Я. В. Костина (Саранск, 2005) — Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006).

Работа апробирована на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева». По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ.

ВЫВОДЫ.

1. В период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечается снижение (р<0,01) активности мальтазы, щелочной фосфатазы, аминопептидазы М, гл ицил-Ь-лейцин дипептидазы в 2 — 4 раза у 90% больных, не зависящее от их пола и длительности анамнеза. Это обусловливает появление у 54% пациентов сопутствующих симптомов нарушенных кишечных функций, прогрессирующих по мере увеличения длительности заболевания.

2. Характер и выраженность динамики активности кишечных ферментов в фазу ремиссии язвенной болезни зависят от вида проводимой терапии. Наиболее отчетливые позитивные изменения гидролитической функции тонкой киш-. ки отмечаются на фоне применения блокаторов Н2-рецепторов гистамина либо антацидов.

3. Клинические симптомы нарушенного кишечного пищеварения в фазу ремиссии язвенной болезни, независимо от варианта проведенной терапии, обусловлены отсутствием позитивной динамики, либо дальнейшим снижением относительно фазы обострения активности ферментов, реализующих гидролиз пищевых субстратов.

4. Функциональное состояние тонкой кишки в фазу ремиссии язвенной болезни у пациентов с различной длительностью анамнеза зависит от проведенной антисекреторной терапии. Наиболее выраженная позитивная динамика активности кишечных ферментов у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет отмечается при использовании антацидов, а при большей продолжительности заболевания — Н2-гистаминоблокаторов.

5. Проводимая противоязвенная терапия по-разному влияет на характер изменений активности пищеварительных ферментов у пациентов разного пола. Наиболее отчетливая положительная динамика активности ферментов, реализующих мембранный гидролиз, наблюдается у мужчин после применения анта-цидов, а у женщин — блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

6. Содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достоверно превышает контрольные значения. В фазу ремиссии заболевания, независимо от варианта проведенной терапии, длительности болезни, особенностей клиники и пола пациентов, содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки нормализуется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения функционального состояния тонкой кишки и оптимизации терапии в диагностический план обследования больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наряду с общепринятыми клиническими и ла-бораторно-инструментальными методами, следует включать методы изучения активности ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение.

2. Наличие клинических и (или) функциональных признаков нарушенного кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью требует определенной коррекции терапии этих пациентов. Целесообразно назначать преимущественно б локаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды:

— при лечении больных Нр-негативной язвенной болезнью в качестве базисных препаратов;

— при лечении Нр-позитивной язвенной болезнью с невысокой агрессивностью желудочного сока и (или) клиническими симптомами нарушенных кишечных функций, включая их в эрадикационные схемы;

— при необходимости пролонгирования антисекреторной терапии после проведения антихеликобактерного лечения, особенно у больных с симптомами кишечной диспепсии.