Диагностика и коррекция нарушений антикоагулянтной системы протеинов C и S у больных с патологией артерий и вен нижних конечностей

Актуальность проблемы.

Облитерирующие заболевания и тромбозы сосудов нижних конечностей являются частыми видами патологии и составляют серьезную медико-социальную проблему, в значительной мере определяющую уровень здоровья, инвалидизацию и качество жизни населения (Евдокимов А.Г., Тополянский В. Д., 1999, Гавриленко А. В. и др., 2001 Панченко Е. П., 2001, Lindblad В. et al, 1991; Nordstrom М. et al, 1992, Management of Peripheral Arterial Disease, 2000).

Частота тромбозов и тромбоэмболий составляет приблизительно 100:100 000 населения (Балуда В.П., 1992; Баркаган З. С., 1996; Зубаиров Д. М., 1996; Goldhaber S.Z., 1994). По некоторым данным частота тромбозов глубоких вен в популяции доходит до 160 на 100 000 населения (Панченко Е.П., 2001, Lindblad В. et al., 1991; Nordstrom М. et al., 1992). На долю тромбозов и тромбоэмболий приходится более 50% всех смертей пациентов старше 40−45 лет (Баркаган З.С., 1996).

Нарушениям в различных звеньях системы гемостаза в патогенезе заболеваний артерий и вен нижних конечностей отводится важная роль. Наряду со снижением действия антитромбин III-гепаринового комплекса в патогенезе тромбозов глубоких вен нижних конечностей значительное место занимает нарушение активности системы протеинов С и S. Известно, что дефицит протеинов С или S, наличие резистентности фактора Va к действию активированного протеина С приводят к рецидивирующим тромбозам глубоких вен нижних конечностей (Beretz А., 1989, Comp Р.С., 1984, 1990, Cooper D.N., 1994, Dahlback В., 1993;1996, Dolan G., 1994, Esmon C.T., 1992, Gaffney P.G., 1996, Heijboer H., 1991, Koster Т., 1993, Lane D., 1994, 1996, Munkvad S., JorgensenM., 1996, Pabinger 1. Д992, SvenssonP.J., 1994).

Выявлено, что в регионе Западной Сибири резистентность фактора Va к активированному протеину С встречается у 20% больных с тромбозами глубоких вен (Мамаев А.Н., 1997). Активность системы протеинов С и S при другой патологии сосудов нижних конечностей (атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром) остается недостаточно изученной.

Помимо хирургического лечения, больным с патологией сосудов нижних конечностей проводится консервативная терапия. Комплексная оценка системы гемостаза при патологии артерий и вен нижних конечностей ранее не осуществлялась, и коррекция выявляемых нарушений проводилась мозаично, что снижало эффективность терапии.

Цель исследования.

На основе комплексной оценки системы гемостаза при тромботических заболеваниях артерий и вен нижних конечностей определить значение снижения суммарной активности протеинов С и S и возможность коррекции этих нарушений.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное исследование антикоагулянтного звена системы гемостаза, включающее определение активности системы протеинов С и S у больных с патологией артерий и вен нижних конечностей.

2. Изучить динамику сдвигов в системе гемостаза при комплексном лечении больных с патологией артерий и вен нижних конечностей.

3. Определить клиническую и прогностическую значимость лабораторных параметров системы гемостаза у больных с тромботической патологией сосудов нижних конечностей разной степени выраженности и при различном эффекте терапии.

4. Изучить возможность коррекции системы протеинов С и S в процессе заместительной терапии криосупернатантной плазмой.

Научная новизна.

Установлены однонаправленные нарушения в системе гемостаза у больных с острыми тромбозами как артерий, так и вен нижних конечностей: снижение суммарной активности системы протеинов С и S на фоне гиперагрегации тромбоцитов, тромбинемии, гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии, депрессии антитромбина III и внутреннего механизма фибринолиза.

У больных с острыми тромбозами глубоких вен обнаружены более выраженные нарушения в системе протеинов С и S, чем при другой патологии артерий и вен нижних конечностей.

Снижение суммарной активности системы протеинов С и S является лабораторным маркером присоединения тромботического процесса к не осложненному тромбозом заболеванию сосудов нижних конечностей.

У больных с выраженной депрессией суммарной активности системы протеинов С и S в процессе комплексного лечения восстановление показателей антикоагулянтного звена происходит медленнее, чем тромбоцитарного. Применение криосупернатантной плазмы способствует более быстрому восстановлению антикоагулянтного звена гемостаза, в том числе на фоне приема антикоагулянтов непрямого действия.

Практическая значимость.

Показана важность динамического контроля суммарной активности системы протеинов С и S для диагностики, оценки течения и эффективности лечения больных с патологией артерий и вен нижних конечностей.

Обоснована возможность включения в традиционные схемы лечения трансфузий криосупернатантной плазмы с целью коррекции выраженных нарушений антикоагулянтного звена гемостаза у части больных с острыми тромбозами вен нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту.

1. При лабораторном исследовании гемостаза у больных с тромбозами артерий и вен нижних конечностей на фоне гиперагрегации тромбоцитов, тромбинемии, гиперкоагуляции, гиперфибриногенемия, депрессии антитромбина III и внутреннего механизма фибринолиза обнаружено снижение суммарной активности протеинов С и S.

2. Лабораторными маркерами присоединения тромботического процесса к не осложненному тромбозом заболеванию сосудов нижних конечностей являются: снижение суммарной активности системы протеинов С и S, а также депрессия внутреннего механизма фибринолиза, повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена.

3. Тромбэктомия при атеросклерозе артерий нижних конечностей, осложненном тромбозом, на фоне терапии прямыми антикоагулянтами и дезагрегантами не приводит к снижению суммарной активности системы протеинов С и S.

4. У больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей дополнительная заместительная терапия криосупернатантной плазмой устраняет существенные нарушения в системе протеинов С и S.

Работа выполнена на кафедре гематологии и трансфузиологии Алтайского государственного медицинского университета, в диагностическом центре Алтайского края.

Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю и учителю В. А. Елыкомову за предложенную тему, ценные советы и замечания. Выражаю искреннюю признательность доктору медицинских наук Н. Г. Хореву.

Выражаю благодарность за помощь и поддержку врачам отделения сосудистой хирургии ГУ ОКБ ст. Барнаул, коллективу клинической лаборатории АДЦ.

выводы.

1. При лабораторном исследовании гемостаза у больных с тромбозами артерий и вен нижних конечностей выявляются однонаправленные нарушения: снижение суммарной активности системы протеинов С и S на фоне гиперагрегации тромбоцитов, тромбинемии, гиперкоагуляции по АПТВ, гиперфибриногенемии, депрессии активности антитромбина III и внутреннего механизма фибринолиза.

2. Лабораторными маркерами присоединения тромботического процесса к не осложненному тромбозом заболеванию сосудов нижних конечностей являются: снижение суммарной активности системы протеинов С и S, а также депрессия внутреннего механизма фибринолиза, повышение уровня РФМК (по о-фенантролиновому тесту) и фибриногена.

3. Нормализация тромбоцитарного звена системы гемостаза, на фоне консервативной терапии тромбозов артерий и вен нижних конечностей наступает быстрее, но клинически менее значима, чем восстановление антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза.

4. При положительной клинической динамике состояния больных с тромботическим процессом существенно улучшается функционирование системы протеинов С и S, а при отсутствии динамики, либо тяжелом посттромбофлебитическом процессе повышения суммарной активности протеинов С и S не наступает.

5. У больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей дополнительная заместительная терапия криосупернатантной плазмой устраняет существенные нарушения в системе протеинов С и S.

6. Консервативная терапия тромбозов без применения криосупернатантной плазмы не приводит в ряде случаев к клиническому эффекту, а преждевременная отмена прямых и перевод больных на оральные непрямые антикоагулянты сопровождается и дальнейшим снижением действия системы протеинов С и S.

7. Тромбэктомия при атеросклерозе артерий нижних конечностей, осложненном острым тромбозом на фоне адекватной терапии дезагрегантами и прямыми антикоагулянтами не приводит к снижению суммарной активности протеинов С и S.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для контроля за эффективностью консервативного лечения больных с патологией артерий и вен нижних конечностей необходим комплекс лабораторных исследований, включающий измерение агрегации тромбоцитов, уровня тромбинемии, фибриногена, АПТВ, суммарной активности протеинов С и S (НО), антитромбина III и ХПа-зависимого фибринолиза.

Прогрессирующее снижение активности физиологических антикоагулянтов и внутреннего механизма фибринолиза, повышение уровня РФМК свидетельствуют о присоединении тромботического процесса к не осложненному тромбозом заболеванию артерий или вен нижних конечностей. Поэтому у больных с патологией сосудов нижних конечностей необходимо определять активность системы протеинов С и S.

Консервативная терапия дезагрегантами и антикоагулянтами больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей не приводит в ряде случаев к клиническому эффекту, а преждевременная отмена прямых и перевод пациентов на оральные антикоагулянты сопровождается дальнейшим снижением действия системы протеинов С и S. Дополнительная заместительная терапия криосупернатантной плазмой в дозе 500−600 мл в сутки в течение 4−5 дней приводит к клиническому улучшению и восстановлению активности системы протеинов С и S.