Изменение вкусового восприятия у больных сахарным диабетом 2-го типа пожилого возраста

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на большое количество работ по изучению проявлений сахарного диабета в органах и тканях полости рта, вопрос о наличии нейропатии в полости рта не изучался. В то же время сахарный диабет в настоящее время рассматривается как социальная болезнь цивилизации и характеризуется значительной распространенностью, неуклонным ростом, высокой инвалидизацией и смертностью в результате диабетических осложнений [145, 271].

Всемирная Организация Здравоохранения выявила, что в России сахарным диабетом страдают около 8 млн. человек. При этом отмечается постоянный рост заболеваемости [37, 109]. По данным литературы 90−95% больных страдают сахарным диабетом 2 типа, а диабетом 1 типа лишь 510% [258]. В связи с этим именно диабет 2 типа можно отнести к болезням цивилизации, болезням третьего тысячелетия [11, 42, 183].

Сахарный диабет 2 типа характеризуется развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, приводящих к полной потере трудоспособности и преждевременной смертности. По данным исследования Cost of Diabetes in Europe — Type 2 (CODE-2), изучавшего распространенность различных диабетических осложнений у больных сахарным диабетом (средний возраст обследованных 67 лет), осложнения имели 59% больных, причем у 23% обследованных было 2, у 3% - 3 осложнения сахарного диабета 2 типа. Среди них сердечно-сосудистая патология была обнаружена у 43%, цереброваскулярная — у 12% больных. Установлено, что у больных сахарным диабетом 2 типа риск развития сердечно-сосудистой патологии в 3−4 раза выше, чем при его отсутствии. В результате этого больные сахарным диабетом 2 типа имеют такую же степень риска преждевременной смерти, как и больные, перенесшие инфаркт миокарда. В большинстве развитых стран мира СД занимает 3−4-е место в общей структуре смертности. Сахарный диабет 2 типа является ведущей причиной диабетической нефропатии у взрослого населения. Всвязи с этим в США и ряде стран Европы затраты на лечение диабета и его осложнений уже превышают 15% годовых затрат на здравоохранение этих стран [35].

Оправдался прогноз ВОЗ, предполагавшей, что к 2005 году число больных сахарным диабетом в мире составит 300 млн. человек. Социальное значение этого заболевания обусловливается тем, что в течение последних десятилетий в связи с угрожающим увеличением частоты заболеваемости, тяжестью осложнений, высокой стоимостью лечения, существенно сокращается продолжительность жизни пациентов, возрастает смертность.

Установлено, что сахарный диабет существенно сокращает продолжительность жизни. При этом чем моложе возраст, в котором дебютирует заболевание, тем на большее число лет сокращается продолжительность жизни [109].

Особенности течения сахарного диабета, возникновение и прогрессирование сосудистых осложнений определяются длительностью заболевания, возрастом больных, избыточной массой тела, гиперлипидемией, суточной протеинурией, степенью компенсации углеводного обмена [11, 128].

Формирование диабетических микрои макроангиопатий влияет на прогноз в отношении продолжительности жизни больных. Это полностью согласуется с той точкой зрения, что «начинается диабет как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология» [227]. Существует мнение, что поздние осложнения диабета возникают почти одновременно, что определяется единством механизмов, лежащих в основе их развития и связанных с патологией сосудов микроциркуляторного русла [118].

Известно, что первыми признаками сахарного диабета являются макро-и микрососудистые нарушения со стороны органов полости рта: ксеростомия, парестезии, трофические расстройства слизистой оболочки полости рта, грибковые поражения различных отделов полости, рта, невриты и невралгии ветвей тройничного нерва, гнойные воспалительные процессы в тканях пародонта, приводящие к подвижности и выпадению зубов [75, 88, 92, 98, 106, 123, 181].

Выявлено, что сахарный диабет ухудшает течение стоматологических заболеваний [94]. В свою очередь, патология органов и тканей полости рта оказывает неблагоприятное воздействие на течение сахарного диабета [146, 186].

Несмотря на значительное число работ, посвященных описанию стоматологического статуса у больных сахарным диабетом 2 типа, исследование вкусовой чувствительности, особенно к сладкому, проводилось недостаточно. Высказываются предположения об изменении вкусовой чувствительности у больных сахарным диабетом 2 типа. Имеются лишь отдельные работы, указывающие на снижение вкусовой чувствительности к сладкому у больных сахарным диабетом [250]. Однако, четкой корреляции между нарушением вкуса, тяжестью и длительностью диабета авторами не установлено [27, 28, 102, 293].

Исследования показали, что уровень активности вкусовой сенсорной системы изменяется в зависимости от гуморального фона организма, в частности, от содержания сахара в крови. Установлено, что с повышением уровня глюкозы в крови человека понижается количество функционирующих вкусовых рецепторных единиц, изменяется гастро-лингвальный рефлекс, являющийся проявлением висцеролингвальных связей [25, 32, 41, 108].

Большая распространенность сахарного диабета 2 типа и адекватная терапия заболевания способствуют повышению удельного веса пожилых людей и лиц старческого возраста среди этого контингента больных [11, 271].

Известно, что нарушение гомеостаза глюкозы является патогенетическим признаком заболевания при сахарном диабете. В свою очередь, состояние глюкозного гомеостаза, согласно критериям экспертов ВОЗ, как пластичной константы организма, влияет на уровень мобилизации вкусовых сосочков языка [286]. Это обосновывает возможность использования определения уровня мобилизации вкусовых сосочков языка в целях диагностики, лечения и прогноза сахарного диабета 2 типа.

В связи с этим исследование вкусовой чувствительности у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа является актуальной задачей диабетологии и стоматологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ:

Цель работы: оценить состояние органов и тканей полости рта у больных сахарным диабетом 2 типа с нейро-сосудистыми поражениями и охарактеризовать особенности вкусового восприятия в зависимости от длительности основного заболевания.

В связи с этим были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности вкусового восприятия у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от длительности заболевания.

2. Изучить взаимосвязь изменения вкусового восприятия с уровнем глюкозы крови у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения.

3. Исследовать стоматологический статус пожилых больных сахарным диабетом 2 типа;

4. Изучить возможности практического применения оценки показателей вкусового восприятия у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа для ранней диагностики, прогнозирования и профилактики нейропатии;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые исследованы проявления нейропатии полости рта и дана оценка состоянию вкусовой сенсорной системы у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста в зависимости от длительности заболевания.

Установлено, что у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа отмечается снижение сенсорного компонента вкусового восприятия сладкого, что является проявлением нейропатии в полости рта.

Впервые выявлено, что наибольшие изменения вкусового восприятия отмечаются у больных сахарным диабетом 2 типа в дебюте заболевания (длительность сахарного диабета не более 6 месяцев) по сравнению с больными с развернутой клиникой нейропатии. По-видимому, эти изменения связаны со специфической чувствительностью впервые пораженных нервных волокон. Установлена четкая корреляционная зависимость между снижением вкусовой чувствительности к сладкому и повышением уровня глюкозы крови.

При большой длительности заболевания и наличии поздних осложнений обнаружено менее выраженное снижение восприятия сладкого по отношению к группе дебюта, что можно объяснить включением адаптационно-компенсаторных механизмов.

Показано, что у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа в стадии дебюта заболевания отмечается тенденция к «парадоксальному» типу формирования гастро-лингвального рефлекса, проявляющегося в увеличении количества активных рецепторных единиц при физиологическом тестировании в ответ на прием пищи. Этот факт, на наш взгляд, свидетельствует о специфическом поражении автономной нервной системы при сахарном диабете, что, несомненно, служит основанием для развития специфической диабетической автономной нейропатии.

Впервые отмечено, что у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа с наличием поздних нейро-сосудистых осложнений на фоне лечения и приема пероральных сахароснижающих препаратов гастро-лингвальный рефлекс имеет нормальную направленность, низкую амплитуду и невысокую специфичность, что еще раз подтверждает возможность формирования сенсорной диабетической нейропатии — как самостоятельного осложнения, имеющего стадийность, развернутую клинику и градуальную зависимость от прандиальной и постпрандиальной гипергликемии.

Полученные данные раскрывают некоторые патогенетические механизмы формирования автономной нейропатии полости рта и вовлечения вкусовой сенсорной системы в патологический процесс у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста. Выявленные изменения показателей пороговой густометрии, функциональной мобильности и формирования гастро-лингвального рефлекса можно расценить как патогномоничный признак вкусовой дезадаптации на разных клинических стадиях сахарного диабета 2 типа.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Используемые методы диагностики диабетической автономной нейропатии (метод пороговой густометрии, метод определения функциональной мобильности вкусовых сосочков языка, определение гастролингвального рефлекса) способствуют ранней диагностике сахарного диабета 2 типа и уменьшению числа поздних осложнений заболевания, повышению эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий. Рекомендованные методы отвечают основным положениям целевой программы по профилактике и лечению системных заболеваний и их стоматологических проявлений.

Результаты исследования позволяют рекомендовать методы диагностики нарушений вкусового восприятия у больных СД 2 типа пожилого возраста в практическую стоматологию и клинику диабетологии. Полученные новые данные о патофизиологии осложнений сахарного диабета 2 типа, а именно диабетической вкусовой сенсорной нейропатии, могут быть использованы при проведении лекций и практических занятий для студентов медицинских вузов старших курсов, на факультетах повышения квалификации врачей-стоматологов, эндокринологов и факультетах повышения квалификации преподавателей медицинских вузов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Стоматологический статус больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста характеризуется неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта, высокой распространенностью и интенсивностью кариеса, воспалительными изменениями в пародонте, слизистой оболочке полости рта, патологическими проявлениями на красной кайме губ.

2. Вкусовое восприятие у больных сахарным диабетом 2 типа в пожилом возрасте снижается. Определяется четкая корреляционная зависимость с уровнем гипергликемии.

3. Изменения вкусового восприятия у больных сахарным диабетом 2 типа в пожилом возрасте в дебюте заболевания более выражены по сравнению с больными с наличием поздних осложнений сахарного диабета и характеризуются снижением порога вкусового восприятия, уменьшением количества активных вкусовых сосочков языка, изменением характера формирования гастро-лингвального рефлекса. Эти нарушения можно считать особой формой парестезии слизистой оболочки полости рта, обусловленной диабетической вкусовой сенсорной нейропатией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXVI конференции молодых ученых МГМСУ (2004 г.), на совместном заседании кафедры стоматологии ИПК ФМБА, кафедры эндокринологии и диабетологии л/ф МГМСУ, кафедры нормальной физиологии МГМСУ, кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ, сотрудников стоматологического отделения КБ № 85 31.10.2006 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, который включает 292 источника, из них 136 отечественных и 156 иностранных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками.

115 ВЫВОДЫ.

1. Изменение вкусового восприятия у больных сахарным диабетом 2 типа в пожилом возрасте характеризуется гетерогенностью, стадийностью и высокой специфичностью.

2. В сенсорном компоненте вкусовой чувствительности к сладкому обнаружены статистически значимые изменения у больных в стадии дебюта сахарного диабета 2 типа по сравнению с пациентами с поздними диабетическими осложнениями: показатели пороговой густометрии составили 7,8±1,0% и 5,3±0,8% раствора сахара соответственно, при возрастной норме 0,8±0,05% (р<0,05).

3. В эффекторном компоненте вкусового восприятия наибольшие изменения наблюдаются в группе дебюта сахарного диабета 2 типа («парадоксальный» тип гастро-лингвального рефлекса с амплитудой 3,3±2,3%). В группе с поздними осложнениями сахарного диабета 2 типа гастро-лингвальный рефлекс имел нормальную направленность, но с малой амплитудой (-3,3± 1,4%).

4. Выявлена прямая корреляционная зависимость между снижением уровня капиллярной глюкозы на фоне лечения сахарного диабета 2 типа и нормализацией порогов вкусового восприятия сладкого в группе дебюта сахарного диабета 2 типа. В группе с поздними осложнениями сахарного диабета 2 типа четкая взаимосвязь отсутствовала: при нормализации уровня глюкозы крови на фоне лечения вкусовое восприятие улучшалось в меньшей степени.

5. Изменение вкусового восприятия по его сенсорному и эффекторному компонентам при различной длительности сахарного диабета 2 типа свидетельствует об острой декомпенсации вкусового восприятия в начальной стадии заболевания и развитии особого типа вкусовой сенсорной нейропатии в полости рта через 5−7 лет от момента дебюта.

6. Наличие диабетической вкусовой сенсорной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа сочетается с системыми стоматологическими проявлениями: неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта, большой распространенностью (100%) и высокой интенсивностью кариеса (КПУ=24,6±-2,6), хроническим генерализованным пародонтитом, преимущественно средней и тяжелой степени тяжести, признаками десквамативного глоссита (12%), складчатого языка (до 46,7%), хронической атрофической формы кандидоза (до 80% в группе с поздними осложнениями сахарного диабета 2 типа), эксфолиативного хейлита (37%).

7. Методы исследования вкусового восприятия (пороговая густометрия, определение функциональной мобильности вкусовых сосочков языка) могут быть использованы в диагностических целях для раннего выявления и своевременного лечения нейропатии у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая полученные достоверно значимые изменения сенсорного компонента вкусового восприятия у больных сахарным диабетом 2 типа, целесообразно использовать легко выполнимый, неинвазивный и недорогостоящий метод пороговой густометрии для ранней диагностики диабетической нейропатии в полости рта.

2. Выраженное снижение вкусового восприятия сладкого в начальных стадиях СД 2 типа следует учитывать в диетических рекомендациях и мотивировать ограничение потребления легко усвояемых углеводов не только наличием заболевания, но и отсутствием субъективного вкусового контроля восприятия сладкого.

3. Стоматологическая реабилитация больных сахарным диабетом 2 типа в пожилом возрасте с наличием нейропатии должна включать ряд диагностических и лечебных мероприятий.

Диагностические мероприятия:

— сиалометрия для оценки функционального состояния больших и малых слюнных желез;

— микробиологическое исследование слизистой оболочки языка для выявления спор и мицелия гриба Candida.

Лечебные мероприятия:

— тщательная индивидуальная гигиена полости рта и профессиональный контроль;

— профессиональная гигиена полости рта;

— комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита с использованием методов (противовоспалительная терапия, антиоксидантная терапия, гирудотерапия) и средств (гепариновая мазь, траумель и др.), направленных на улучшение нейроваскуляторных изменений в пародонте;

— рациональное протезирование с использованием биосовместимых конструкционных материалов;

— лечение заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта;

Санитарно-просветительная работа и выработка мотивации у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста к проведению индивидуальной гигиены полости рта.