Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости атеросклеротически измененных артерий нижних конечностей с применением рентгенэндоваскулярных вмешательств

Актуальность проблемы.

Острая артериальная непроходимость брюшной аорты и артерий конечностей является. одной: из актуальных проблем современной сосудистой хирургии. В России в 2004 году, по данным Л. В. Покровского, из 14 430 операций при окклюзионных поражениях аорты и артерий конечностей 4138 выполнены по поводу острой артериальной — непроходимостичто > составляет 28,6% [71]. Последствия острой артериальной-, непроходимости носят тяжелый характер. По данным отечественных и зарубежных авторов, развитие острой окклюзии аорты и магистральных артерий конечностей приводит к гибели 20−30% больных, в 15−25% случаев лечение заканчивается ампутацией конечностей, [45,76,106,108]. В некоторых сообщениях летальность достигает 41% и даже 64,5% [58,125]. Несмотря на успешное развитие сосудистой хирургии последних десятилетий, печальная * статистика по острой артериальной непроходимостине имеет существенной тенденции к улучшению: О летальности в 26,3% в группе' больных, у которых была предпринята попытка сосудистой операции по? поводу острой артериальной непроходимости, сообщил Н. Г. Степанов [85]- Основными: причинами острой артериальной непроходимости (ОАН) являются эмболии 57% и острые тромбозы,. 43% [128]. Частота острой артериальной непроходимости, имеет тенденцию кувеличению. По данным госпиталя Форда- (Детройт, США), за последние 20 лет прошлого века она увеличилась с 23,1 до 50,4 на 100 тысяч поступлений [33]. П. Г. Швальб отметил отчетливую' тенденцию уменьшения удельного: количества эмболии и рост количества тромбозов [98]. По данным отечественных авторовв настоящее время частота тромбозов .как причины острой артериальной непроходимости составляет 50г59%. Ими же отмечено, что от 21 до 41% эмболий приходится на случаи эмболий в атеросклеротически пораженное русло [34, 52]. Это связано не только с улучшением диагностикиэтой патологии, но и с ростом числа пожилых пациентов, увеличением продолжительности жизни больных с кардиальной патологией, увеличением числа эндоваскулярных и открытых вмешательств [67]. Анализируя 30 летний опыт экстренной сосудистой хирургии на базе Омской клинической больницы, В. Е. Дударев констатирует отчётливую тенденцию к нарастанию доли тромбозов на фоне атеросклероза. Учитывая адаптированность тканей к ишемии, операбельными считаются случаи с ишемией до За-Зб степени (по В.С.Савельеву), причём лучшие результаты по сохранению конечности и выживаемости больных получены при выполнении операций в условиях специализированного отделения [24].

Эмболэктомия с использованием баллонных катетеров, выполненная в допустимые сроки, высоко эффективна и является «золотым стандартом» [34]. Однако эффективность эмболэктомий на фоне атеросклеротических изменений артерий резко снижается. По статистике ангиохирургических стационаров города Москвы, приведенной И. И. Затевахиным, ежегодно у 10 -12,2% пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции [34]. Многоэтажность поражения артериального русла зачастую нивелирует эффективность эндартерэктомий и пластик в зоне артериотомического доступа при эмболэктомии. По мнению Н. П. Макаровой, операцией выбора при острых артериальных тромбозах следует считать реконструктивные операции, а тромбэктомии в изолированном варианте могут иметь ограниченное применение в связи с частыми ретромбозами [55].

Бурное развитие эндоваскулярных технологий последних десятилетий привело к возникновению и внедрению в практику целого ряда новых способов восстановления или улучшения магистрального артериального кровотока конечностей. Стремление клиницистов найти оптимальные варианты лечения больных с, многоэтажными атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей привело к идее соединить преимущества традиционной хирургии с эндоваскулярной реканализацией и коррекцией стенозированных сегментов. Существуют работы по многоэтапному хирургическому, а. затем эндоваскулярному лечению [2]. Освоение этих методик весьма перспективно. А. В. Покровский сообщил, что, в СШАв ближайшие годы планируется, что 80% сосудистых хирургов будут выполнять не только диагностические ангиографии, но и эндоваскулярные вмешательства на аорте и артериях, такие как дилатация и, стентирование [69]. О подобном способе: лечения писали в своих работах С. А. Дроздов, А. В. Троицкий и ряд зарубежных авторов [22,94,124,152,156]. О возможности сочетания рентгенэндоваскулярной ангиопластики и протяжённой эндартерэктомии доложил ВШ. Леменёв на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва- 2002 г. [52]. К. Г. Абалмасов привел данные о 105 реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий дистальнее паховой складки, выполненных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за период 1995;2002 г. 51 сочетала бедренно-подколенное шунтирование с чрескожной баллоннойангиопластикой [Г]. Применение сочетанных открытых и рентгенохирургических манипуляций оценивается как весьма перспективное [30,46]. Методике комбинированных вмешательств посвящена глава руководства дляврачей под редакцией И. И. Затевахина [33]. Подобные работы часто появляются в зарубежных изданиях [152,169,170]. Все эти сообщения касаются планового лечения хронической ишемии нижних конечностей. Применение комбинированных методов открытой сосудистой хирургии и эндоваскулярных технологий при лечении острой артериальной непроходимости перспективно, но детально не изучено.

Высокий процент осложнений при экстренных операциях, трудность выполнения полноценной сосудистой реконструкции в экстренных условиях, развитие эндоваскулярныхтехнологий обусловливают важность исследования возможностей комбинированного лечения острой артериальной непроходимости при атеросклерозе.

Цель исследования: улучшение результатов лечения острой непроходимости атеросклеротически пораженных артерий за счёт внедрения комбинированного способа лечения (сочетания эндоваскулярного вмешательства и открытой операции).

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения острой артериальной непроходимости атеросклеротически измененных артерий и определить причины отрицательных результатов.

2. Разработать метод комбинированного лечения острой артериальной непроходимости открытой сосудистой операцией и эндоваскулярной ангиопластикой с целью преодоления недостатков оперативного лечения при изолированном применении.

3. Оценить ближайшие результаты применения комбинированного метода лечения О АН.

Научная новизна. На большом клиническом материале путём сравнительной оценки результатов различных способов оперативных вмешательств разработан алгоритм действий для повышения эффективности хирургического лечения острой артериальной непроходимости нижних конечностей на фоне атеросклеротического поражения артерий. Определены показания и противопоказания к применению конкретных методик комбинированного лечения в зависимости от локализации поражения. Проанализированы результаты традиционных и комбинированных операций. Определен дифференцированный подход к способам оперативного лечения данной патологии.

Практическая значимость. Разработка тактики хирургического лечения больных с острой артериальной непроходимостью на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей на основе комбинированных хирургических и эндоваскулярных вмешательств позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.

Положение, выносимое на защиту:

Хирургическое лечение больных острой непроходимостью артерий нижних конечностей сопровождается большой частотой ампутаций и высокой летальностью. Эндоваскулярная реканализация с баллонной ангиопластикой атеросклеротически пораженных сегментов в ходе открытых операций позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить частоту ампутаций и летальных исходов. Апробация работы.

Основные положения по теме диссертации доложены:

— на заседании областного общества хирургов г. Курган, 2004;

— на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 2003;

— на 15 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, г. Петрозаводск — Кондапога, 2004;

— на научно-практической конференции, посвященной 25-летию УГМАДО Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава) 2005;

Объём и структура работы.

Выводы.

I. Традиционное хирургическое лечение больных ОАН на фоне атеросклероти чески поражённых артерий сопровождается высокой летальностью (16,6%) и большим процентом ампутаций (31,9%). Основной причиной является мультифокальность атеросклеротического поражения артериального русла. Стремление хирурга ограничиться традиционной тромбэктомией без изучения артериального русла и попыток одномоментной коррекции стенозов проксимального и дистального отделов артерий приводит к высокой частоте ретромбозов и ампутаций. Выраженная сопутствующая патология у пациентов часто не позволяет в экстренной ситуации выполнить полноценную сосудистую реконструкцию.

2. Для улучшения результатов целесообразно использовать рациональное сочетание различных методов восстановления магистрального кровотока. Эндоваскулярная реканализация с последующей баллонной ангиопластикой — доступный, малотравматичный и достаточно эффективный способ, дополняющий лечение острой артериальной непроходимости на фоне атеросклеротического поражения артерий конечностей.

3. Применение комбинированного метода лечения острой артериальной непроходимости позволило нам уменьшить общую летальность (с 16,6 до 6,3%), сократить количество ампутации (с 31,9 до 18,1%) и увеличить долю общих положительных результатов по сравнению с традиционной тромбэктомией (с 62,5 до 79,7%).

Практические рекомендации.

1. Необходимо стремиться в максимально быстрые сроки обследовать больных с ОАН, применяя УЗДГ и ангиографию для топической диагностики и выбора рационального хирургического доступа. Ангиография показана при невозможности определить уровень окклюзии и (или) проходимость дистального русла с помощью ультразвуковых методов.

2. Оперативное лечение больных ОАН целесообразно проводить в ренгеноперационных. Для проведения комбинированного лечения необходимо дооснащение рентгеноперационных для возможности проведения открытых сосудистых операций или наличие компактной мобильной рентгеновской системы с С-дугой в операционной.

3. В случаях тромбоза на фоне атеросклеротического поражения артерий тромбэктомию проводить под рентгеноскопическим контролем, снижая риск отслойки атеросклеротической бляшки и интимы.

— 1054. Если ангиография не была проведена до операции, но во время вмешательства после тромбэктомии выявляются признаки неадекватного «центрального» кровотока или «дистальных» стенозов — показана интраоперационная ангиография, на основании которой определяются показания к дополнительным эндоваскулярным пособиям (комбинированный способ).

5. При проксимальном уровне окклюзии (тромбоза) выше пупартовой связки, целесообразно начинать оперативное лечение катетеризацией аорты аксилярным доступом. После диагностической ангиографии обнажаются бедренные артерии, выполняется тромбэндартерэктомия, и после интраоперационной ангиографии проводник антеградно проводится на бедро. Данный способ существенно снижает риск субинтимального (с отслойкой атеросклеротической бляшки) попадания проводника, что уменьшает угрозу ретромбоза. Баллонная дилятация подвздошных артерий может выполняться по проводнику как антеградно, так и ретроградно.

6. Для эндоваскулярных ангиопластик артерий голени при комбинированном способе лечения наиболее удобен передне-медиальный доступ к подколенной артерии. Хирург имеет возможность проводить проводник и баллонный катетер как в поверхностную бедренную, так и в берцовые артерии под визуальным контролем.

7. Целесообразно территориальное и кадровое слияние отделений РХМДиЛ и сосудистой хирургии с возможностью для персонала проводить как традиционные, так и рентгенэндоваскулярные вмешательства.

— 106.