Гормонально-метаболические изменения и их коррекция у больных раком эндометрия пременопаузального возраста после радикального хирургического лечения

Рак эндометрия1 (РЭ) занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости женщин и первое место среди злокачественных опухолей женских гениталий. В 25% случаев рак эндометрия регистрируется у пациенток в пременопаузе, а 5% заболевания развивается у женщин моложе 40 лет. Таким образом, около трети больных раком тела матки находится в трудоспособном возрасте.

Несомненные достижения научной и практической онкологии на современном этапе позволяют добиться достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости пациенток, которые составляют при I стадии заболевания около 90%. Однако, современные методы лечения злокачественных новообразований нередко приводят к утрате качественных характеристик жизни. В частности, у больных раком тела матки выключение функции яичников вследствие радикального лечения вызывает развитие хирургической менопаузы, характеризующейся нейровегетативными, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями. Это отражается в изменении гормонально-метаболических показателей.

В последние годы все чаще делается акцент на появлении «новой философии» в лечении гинекологического рака: целью терапии сегодня является не только сохранение жизни, но также и качества жизни пациента. Все большее внимание привлекает серьезность хирургической менопаузы у онкогинекологических больных, что диктует необходимость поиска адекватных методов коррекции.

Учитывая генез гормонально-метаболических расстройств у женщин с хирургической менопаузой, единственным патогенетически обоснованным методом коррекции является в настоящее время заместительная гормонотерапия. В то же время, учитывая гормонозависимость рака эндометрия, применение эстрогенной ЗГТ у данной категории больных небезопасно. Принимая во внимание протективную активность прогестерона в отношении рака эндометрия и его рецидивирования, целесообразно у больных, радикально пролеченных по поводу рака тела матки, применять комбинированные (эстроген-гестагенные) препараты при ЗГТ.

Длительное время оставался дискуссионным вопрос о возможности применения ЗГТ больным раком эндометрия после радикального лечения. По результатам ряда ретроспективных исследований, рак эндометрия в анамнезе не является абсолютным противопоказанием для применения ЗГТ (Creasman W.T. et al., 1986; Lee R.B. et al., 1990; Baker D.D., 1990; Bryant G.W., 1990; Yasuda M. et al., 1994; Chapman J.A. et al., 1996).

W. Creasman et al. (1986) в результате ретроспективного анализа выявили, что частота рецидивирования РЭ составила 2,1% в группе больных, получавших ЗГТ, и 14,9% в группе больных без ЗГТ. Аналогичные данные были получены R. Lee et al. (1990), J. Chapman et al. (1996).

В 2000 г. К. Suriano et al. опубликовали результаты исследования, в ходе которого было показано, что прием эстрогенов в комбинации с гестагенами не способствует рецидивированию рака эндометрия.

Таким образом, анализ материалов отечественных и, преимущественно, иностранных источников показал, что наряду с достаточной изученностью хирургической, менопаузы в общей женской популяции вопросы коррекции гормонально-метаболического статуса у больных раком эндометрия после радикального хирургического лечения исследованы мало, что и определило актуальность проведения настоящей работы. цель исследования:

Определить степень гормонально-метаболических нарушений и возможность их коррекции у больных раком эндометрия пременопаузального возраста после радикального лечения. задачи исследования:

1. Изучить динамику уровня гормонов (ФСГ, JIT, эстрадиола) и их диагностическую значимость у больных раком эндометрия пременопаузального возраста после радикального хирургического лечения.

2. Изучить изменения липидного спектра крови (холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности) у больных раком эндометрия пременопаузального возраста после радикального лечения.

3. Оценить клинические проявления хирургической менопаузы (нейровегетативные, психоэмоциональные и метаболические) у больных раком эндометрия.

4. Оценить эффективность заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в коррекции хирургической менопаузы у данной категории пациенток (через 3 и 6 мес.).

5. Дать сравнительную оценку эффективности эстроген-гестагенных и гестагенных препаратов ЗГТ у больных раком эндометрия с хирургической менопаузой.

6. Определить побочные проявления ЗГТ у больных раком эндометрия.

7. Оценить течение основного заболевания на фоне применения различных средств ЗГТ (частоту рецидивов в течение 2-х лет).

8. Определить критерии назначения препаратов ЗГТ больным раком эндометрия с хирургической менопаузой. научная новизна полученных результатов:

1. Впервые исследованы гормонально-метаболические изменения, выраженность проявлений и особенности клинического течения хирургической менопаузы у больных раком эндометрия.

2. Впервые проведена оценка эффективности различных препаратов ЗГТ в коррекции хирургической менопаузы у больных раком эндометрия.

3. Определены критерии назначения препаратов ЗГТ больным раком эндометрия в целях реабилитации после радикального лечения. практическая значимость:

На основании полученных результатов исследования данных об особенностях гормонально-метаболических изменений при хирургической менопаузе у больных раком эндометрия и их коррекции путем применения ЗГТ предложены дополнительные методы реабилитации излеченных онкогинекологических больных. положения, выносимые на защиту:

1. Радикальное лечение у больных раком эндометрия пременопаузального возраста приводит к гормонально-метаболическим изменениям.

2. С целью коррекции гормонально-метаболических изменений у больных раком эндометрия после радикального лечения рекомендовано применение ЗГТ.

3. КЗГТ положительно влияет на состояние липидного обмена, что позволяет считать этот вид лечения оптимальным для реабилитации больных раком эндометрия с хирургической менопаузой. апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации были представлены на Научно-практической конференции Северо-Западного региона России «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака».

Псков, сентябрь, 2004) — Областной онкологической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний» (Санкт-Петербург, май, 2005).

Материалы диссертации опубликованы в Сборнике статей научно-практической конференции онкологов «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы» (Санкт-Петербург, 2003) — в «Журнале Акушерства и Женских болезней» (том LIII, выпуск 4, 2004) — в разделе «Оригинальные исследования" — в Сборнике материалов научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака (Псков, 2004) — в Сборнике материалов Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005). объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 178 источников, из них 77 отечественных и 101 зарубежное издание. Диссертация содержит 33 таблицы, 4 приложения, иллюстрирована 8 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. После радикального хирургического лечения у больных раком эндометрия пременопаузального возраста наблюдаются изменения гормонального фона: повышается уровень гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и снижается концентрация эстрадиола в сыворотке крови.

2. После радикального хирургического лечения рака эндометрия у больных изменяется липидный спектр крови в сторону повышения атерогенного потенциала.

3. Клинические проявления хирургической менопаузы у больных раком эндометрия усугубляются наличием српутствующей эндокринной патологии у данной категории больных.

4. На фоне ЗГТ у больных раком эндометрия с хирургической менопаузой улучшаются показатели гормонального и липидного спектров крови, не ухудшаются показатели свертывающей системы.

5. Чистые гестагены (Мегейс) в отличие от комбинированной ЗГТ не показали значительной эффективности в купировании психоэмоциональных и метаболических симптомов хирургической менопаузы у больных раком эндометрия, а также повышали уровень триглицеридов, что указывает на небезопасность длительного применения препарата.

6. Побочные эффекты ЗГТ у больных раком эндометрия с хирургической менопаузой в виде тошноты, головных болей, изменений массы тела, нагрубания молочных желез с увеличением маммографической плотности были слабо выраженными и не требовали досрочной отмены препаратов.

7. На фоне ЗГТ и в период наблюдения в течение 2-х лет у исследованных больных не отмечено рецидивов рака тела матки, что позволяет рекомендовать комбинированную ЗГТ в непрерывном режиме для коррекции хирургической менопаузы больным раком эндометрия после радикального лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комбинированная ЗГТ продолжительностью до 2-х лет в непрерывном режиме может эффективно и безопасно использоваться для коррекции хирургической менопаузы у больных раком эндометрия.

2. Предлагаем использование следующих препаратов комбинированной ЗГТ для коррекции хирургической менопаузы у больных раком эндометрия:

• Индивина (Орион Фарма, Финляндия) в виде таблеток для приема внутрь, содержащих эстрадиола валерата 1 мг/сут и медроксипрогестерона ацетата 2,5 мг/сут.

• Климодиен (Шеринг, Германия) в виде таблеток для приема внутрь, содержащих эстрадиола валерата 2 мг/сут и диеногеста 2 мг/сут.

• Ливиал (Органон, Голландия) в виде таблеток для приема внутрь, содержащих активного вещества тиболона 2,5 мг/сут.

3. Целесообразно применять Климодиен и Ливиал при наличии фиброзно-кистозной мастопатии у больных раком эндометрия с хирургической менопаузой.