Анемия и снижение функции почек у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста

По данным многочисленных популяционных исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно увеличивается с возрастом. В Российской Федерации в возрастной группе 60−69 лет сердечная недостаточность наблюдается у 31,6% населения, в возрасте 70−79 лет — у 34,3% [108]. Средняя продолжительность жизни пациентов с ХСН Ш-IV функционального класса (ФК) от момента постановки диагноза составляет 1,2 года [12].

Нередко ХСН сопровождается анемией, частота которой колеблется от 10 до 79% в зависимости от возраста и пола больных, тяжести клинических проявлений, а также критериев диагностики анемии [5, 133, 177, 252]. Однако анемический синдром при сердечной недостаточности не отражен как проблема ни в одном национальном руководстве. Не ясны прогноз и влияние на течение ХСН у больных пожилого и старческого возраста анемии легкой степени.

Снижение клубочковой фильтрации (КФ) нередко наблюдается у больных с ХСН, особенно в пожилом и старческом возрасте [126, 216]. Обсуждается роль дисфункции почек, как существенной причины, определяющей распространенность анемии у людей старше 65 лет [143]. Известно, что анемия может развиваться уже на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП) [141,189].

Как показало исследование ANCHOR анемия и ХБП независимо друг от друга увеличивают риск смерти и число госпитализаций при хронической сердечной недостаточности [186]. Вместе с тем, существует мнение, что анемия является лишь маркером сопутствующих тяжелых заболеваний, которые и определяют повышенную летальность больных с анемией [128]. Наличие сниженной функции почек и анемии существенно повышает затраты на лечение больных с ХСН [182]. Остается не ясным вопрос, насколько часто анемия и снижение функции почек встречаются у больных 65 лет и старше с диастолической ХСН. Не исследовано влияние анемии и сниженной функции почек на клинические проявления и диастолическую функцию левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

Цель исследования.

Определить влияние анемии и сниженной функции почек на клиническое течение и диастолическую функцию левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние анемии и сниженной функции почек на клиническое течение диастолической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.

2. Изучить структурно-функциональное состояние сердца и факторы, влияющие на ремоделирование левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

3. Оценить влияние анемии на геометрию левого желудочка и функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

4. Определить влияние сниженной функции почек на геометрию левого желудочка и функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

5. Оценить сочетанное влияние анемии и сниженной функции почек на геометрию левого желудочка и функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защипу.

1. Анемия независимо от других факторов влияет на тяжесть клинических проявлений и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.

2. Снижение функционального состояния почек независимо от других факторов влияет на тяжесть клинических проявлений и выраженность структурно-функциональных нарушений сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста,.

3. Наиболее выраженное негативное влияние на клинические проявления и структурно-функциональное состояние сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста оказывает сочетание анемии и сниженной функции почек.

Научная новизна.

Проведенное комплексное клинико-инструментальное исследование позволило выявить ряд возрастных особенностей клинического течения диастолической сердечной недостаточности и структурно-функциональных нарушений сердца при ХСН, а также определить влияние на них сопутствующей анемии и сниженной функции почек.

Показано, что наличие анемии, хронической болезни почек и особенно их сочетания сопровождается утяжелением клинического течения хронической сердечной недостаточности и диастолической дисфункции сердца.

Установлено, что преобладающим типом диастолической дисфункции у больных пожилого и старческого возраста с диастолической сердечной недостаточностью является тип замедленной релаксации. При этом впервые определены особенности структурно-функциональных нарушений сердца, зависящие от наличия анемии и хронической болезни почек. Показано, что анемия приводит к увеличению скорости наполнения левого желудочка в раннюю диастолу (Е) и существенно не влияет на скорость наполнения в систолу предсердий (А), что у ряда больных с гипертрофией левого желудочка ведет к нормализации отношения Е/А.

Установлено, что неблагоприятное влияние сниженной функции почек на течение хронической сердечной недостаточности обусловлено ухудшением диастолической функции, в частности увеличением времени изоволюмического расслабления у больных с I-II функциональным классом ХСН.

Получены новые данные о распространенности анемии и хронической болезни почек у больных с разными типами трансмитрального кровотока (ТМК). Выявлено, что частота анемии и ХБП у пациентов с рестриктивным типом ТМК выше, чем у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка (ДДЛЖ) по типу нарушенной релаксации.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования и разработанные на их основе практические рекомендации позволяют оптимизировать диагностику сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Установлено, что использование теста шестиминутной ходьбы в качестве маркера тяжести ХСН у больных старше 75 лет приводит к завышению функционального класса сердечной недостаточности.

Новые данные о роли анемии и скорости клубочковой фильтрации в прогрессировании ХСН позволяют использовать эти показатели в комплексной оценке состояния пациента. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости обращать внимание у больных с ХСН уже на умеренное снижение уровня гемоглобина (от 130 до 90 г/л у мужчин и от 120 до 90 г/л у женщин) и клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м². Осуществление динамического контроля за показателями гемоглобина и КФ позволяет выделить группу лиц с высоким риском развития декомпенсации сердечной деятельности.

Установлены особенности геометрии сердца и диастолической функции левого желудочка у больных ХСН с анемией и ХБП. Показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста с анемией могут наблюдаться нормальные значения Е/А при увеличенных значениях времени изоволюмического расслабления (IVRT) и времени замедления раннего диастолическош наполнения (DT) левого желудочка, что должно учитываться при диагностике ХСН.

Работа ставит вопрос, на который должны ответить дальнейшие клинические исследования — о необходимости коррекции умеренно сниженного уровня гемоглобина у больных с хронической сердечной недостаточностью с учетом снижения у каждого второго пациента функции почек.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на VI ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005), 41-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Первом приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007), областном дне специалиста-кардиолога (Ульяновск, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы Результаты проведенного исследования используются в работе терапевтического отделения Ульяновской областной больницы № 2, Ульяновской областной клинической больницы № 1 и внедрены в учебный процесс на медицинском факультете Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 267 источника, в том числе 118 отечественных и 149 зарубежных.

124 ВЫВОДЫ.

1. У больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста анемия по критериям ВОЗ наблюдается у 28,4%, клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин/1,73м2 — у 36,2%, сочетание сниженной клубочковой фильтрации и анемии — у 18,1% больных.

2. Наличие анемии, сниженной функции почек и особенно их сочетания у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста ассоциировано с тяжестью клинических проявлений, увеличением ФК ХСН.

3. Негативное влияние анемии и сниженной функции почек на диастолическую функцию ЛЖ у больных пожилого и старческого возраста с диастолической сердечной недостаточностью прослеживается уже при умеренном снижении уровня гемоглобина (от 130 до 90 г/л у мужчин и от 120 до 90 г/л у женщин) и скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м .

4. Анемия у больных с диастолической сердечной недостаточностью способствует гипертрофии ЛЖ и влияет на структуру трансмитрального кровотока, приводя к увеличению скорости наполнения ЛЖ в раннюю диастолу, и существенно не влияет на скорость наполнения в систолу предсердий, что может привести к нормализации отношения Е/А.

5. Выраженность гипертрофии левого желудочка и нарушение релаксации левого желудочка у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста ассоциировано со снижением функции почек.

6. Наиболее выраженные структурно-функциональные нарушения сердца у больных с диастолической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста наблюдаются у пациентов с сочетанием анемии и сниженной функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке клинического состояния больных пожилого и старческого возраста с ХСН необходимо учитывать наличие часто встречающихся у них умеренно выраженной анемии и сниженной функции почек — факторов, которые утяжеляют течение сердечной недостаточности. У всех больных с ХСН следует обеспечить мониторинг уровней гемоглобина и клубочковой фильтрации.

2. При оценке функции почек у больных с сердечной недостаточностью целесообразно ориентироваться на уровень клубочковой фильтрации, так как уровень креатинина недостаточно точно отражает функцию почек, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. При оценке диастолической функции левого желудочка у больных с ХСН и анемией требуется обязательно определять временные интервалы диастолы, так как анемия, увеличивая скорость раннего диастолического наполнения, приводит к нормализации отношения Б/А.