Экспериментально-клиническое, функциональное и рентгенологическое обоснование ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации

Актуальность проблемы.

В последней четверти XX века усилился интерес к методу зубной имплантации [19, 28, 48, 47, 53, 35, 44, 42, 99, 129, 191].

Вторую половину XX века можно охарактеризовать как время бурных противоречий и споров между исследователями и клиницистами* о реакции тканей на внедрение имплантата и наиболее безопасном уровне функциональных нагрузок. Проблема функциональной нагрузки при внутрикостной имплантации действительно актуальна, поскольку оба подхода — как отсроченная, так и ранняянагрузка, имеют свои положительные и отрицательные стороны.

Известно, что большинство современных имплантационных систем базируются на концепции трёх предыдущих десятилетий, признающей отсроченный метод имплантации наиболее надёжным, и прогнозируемым [100, 194, 157]. Поэтому многие врачи отдают предпочтение традиционному, отсроченному, методу лечения с применением дентальных имплантатов, хотя понимают, что обрекают пациентов на длительный дискомфорт и постоянный врачебный контроль. Выжидательная тактика после удаления зубов, а также длительный период от момента операции до начала протезирования — основные недостатки отсроченного метода лечения.

Существует две точки зрения на влияние ранней функциональной нагрузки на систему «имплантат — костная ткань». По мнению одних авторов, ранние функциональные нагрузки активируют репаративный остеогенез [64, 37, 129, 92, 138]. Другие специалисты полагают, что преждевременная нагрузка индуцирует формирование фиброзной соединительной ткани между имплантатом и костью [81, 139, 137].

При этом нельзя не учитывать обстоятельство, накоторое указано в ряде работ: в области отсутствующих зубов возможно развитие тканевой гипоксии, снижается способность этих тканей утилизировать’кислород [5, 6].

Тяжелые последствия, тканевой гипоксии известны: это нарушение энергетического обмена и клеточного метаболизма — ведь для тканей пародонта клеточная активность определяется функциональными (жевательными) нагрузками.

Прогрессирующая атрофия альвеолярной костипосле удалениязуба, которая усложняет проведение внутрикостной имплантации — чрезвычайно актуальная проблема [35]. В ряде работ изучалась способность костной ткани выдерживать функциональные нагрузки в области имплантатов [19]. Однако указанные исследования проводились не в ранние сроки, после функционирования ортопедической конструкции, а после завершения процесса остеоинтеграции.

Известно также, что при отсутствиифункциональной^ нагрузки происходит резкое снижение активности жевательной мускулатуры:. 41], что существенно осложняет процесс послеоперационной реабилитации:

Таким образом, дальнейшее изучение механизмов остеоинтеграции в зависимости от сроков функциональной нагрузки должно разрешить многие проблемы, и учитывая важность ранней реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов при использовании зубных имплантатов, весьма важно определить эти сроки.

Цель исследования. Экспериментально-клиническое обоснование ранней реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов методом ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации.

Задачи исследования:

1. Оценить в эксперименте динамику морфологических изменений в костной, ткани после установки зубных имплантатов при ранней функциональной нагрузке.

2. Исследовать с помощьюметода ультразвуковой диагностики особенности остеоинтеграции в. области зубных имплантатов при их ранней функциональной нагрузке.

3. Исследовать биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры при ортопедическом лечении^ однотипных дефектов зубных рядов с опорой на зубные имплантаты при ранней’функциональной нагрузке.

4. Изучить гемодинамические показатели в области дентальных имплантатов при ранних функциональных нагрузках методом ЛДФ.

5. Определить показания-и противопоказания к использованию метода ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации.

6. Оценить клинико-функциональную эффективность метода, ранней функциональной нагрузки зубных имплантатов1 по сравнению^ с традиционными методами протезирования с опорой на зубные имплантаты.

Научная новизна:.

Впервые экспериментально установлено, что вокруг имплантатов при ранних функциональных нагрузках формируются разнонаправленные пучки коллагеновых волокон, которые способствуют равномерному распределению жевательной нагрузки.

Впервые показано, что под влиянием ранней функциональной нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, имплантат быстрее адаптируется в кости, физиологическое механическое давление ускоряет перестройку и утолщение костной ткани альвеолярного отростка, происходит процесс фиброостеоинтеграции, который в связи с тонкостью фиброзной капсулы близок к процессу остеоинтеграции. В дальнейшим наблюдается уменьшение грубоволокнистой соединительной ткани, без признаков воспаления, и постепенное образование костной ткани.

Впервые определено, что при проведении непосредственной зубной имплантации с использованием ранних функциональных нагрузок уменьшается резорбция костной ткани в области удаленного зуба, при этом сохраняется анатомическая структура альвеолярного отростка.

Впервые по данным ЭМГ выявлено существенное увеличение активности жевательных мышц при ранней функциональной нагрузке зубных имплантатов.

Впервые по данным ЛДФ установлено, что при ранней функциональной нагрузке в области зубных имплантатов в микроциркуляторном русле тканей десны развивается гиперемия, которая сопровождается усилением тканевого кровотока и вазомоторной активности микрососудов, что купируется через 3 месяца.

Впервые был проведен комплексный анализ морфологических и функциональных изменений в области имплантата при ранних функциональных нагрузках и разработаны показания и противопоказания к использованию метода немедленной нагрузки на зубные имплантаты.

Впервые результаты рентгенологического и экспериментального исследования показали, что при ранних функциональных нагрузках на зубные имплантаты вокруг них не происходит дезинтеграция костной ткани не в ранние ни в поздние сроки.

Впервые определено, что при достижении хорошей первичной стабилизации имплантата применение ортопедической конструкции в более ранние сроки способствует достижению эстетического и функционального результата, что повышает качество жизни пациента.

Научные положения, выносимыс на защиту:

1. По данным экспериментальных исследований при ранних функциональных нагрузках на зубной имплантат формирование разнонаправленных пучков коллагеновых волокон вокруг имплантата способствует равномерному распределению жевательной нагрузки.

2. Под влиянием ранней функциональной нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, что способствует быстрой адаптации имплантата в лунке, а механическое давление ускоряет перестройку костной ткани альвеолярного отростка, при этом происходит первичный процесс фиброостеоинтеграции, который, в последствии с истончением фиброзной капсулы приближается к процессу остеоинтеграции.

3. Функциональная активность жевательных мышц при ранних функциональных нагрузках на зубные имплантаты увеличивается, а координированная работа жевательных мышц восстанавливается через 3 месяца.

4. При ранней функциональной нагрузке на дентальные имплантаты в регионарных сосудах и микроциркуляторном русле опорных тканей развивается гиперемия, которая сопровождается усилением тканевого кровотока и вазомоторной активности микрососудов, что обеспечивает процесс остеоинтеграции.

5. Метод ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации является высоко эффективным за счет практически полного сохранения объема костной ткани при удалении зубов, а непосредственная имплантация с ранней функциональной нагрузкой способствует быстрому восстановлению жевательной функции.

Практическая ценность:

Для практической стоматологии получены новые данные о том, что ранняя реабилитация пациентов методом зубной имплантации является прогнозируемым методом лечения. Особенно важным для практики является скорейшее обеспечение комфорта в полости рта у пациентов после установления зубных имплантатов с фиксацией на них временной ортопедической конструкции из пластмассы.

Проведенное исследование позволило установить, что изготовление временной ортопедической конструкции из пластмассы непосредственно после установки имплантатов обеспечивает эстетическую функцию, и создают условия для формирования контура мягких тканей вокруг имплантата, что улучшает психоэмоциональное состояние пациента в послеоперационном периоде.

Изготовление временного мостовидного протеза из пластмассы позволяет контролировать функциональные нагрузки с учетом силы прикуса непосредственно в полости рта, что снижает риск биомеханической перегрузки.

Временная ортопедическая конструкция позволяет связать зубные имплантаты в единый блок и выступает в качестве демпфера на систему «имплантат — костная ткань».

Разработаны показания и противопоказания к применению метода ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены:

На международной научной конференции (Российский государственный аграрный университет-МСХА имени К. А. Тимирязева, 1316 декабря 2005 г. г. Москва).

На научно-практической конференции «Биомоделирование и биомедицина» (Московская область, 25 мая 2006 г.).

На научно-практической конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (г. Ростов-на-Дону, 19−20 сентября 2006 г.).

На научно-практической конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии» (ноябрь 2006 г.).

На XII Международной конференции Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт Петербург, 22−24 мая 2007 г.).

На международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»: «Современные технологии, новые возможности» (Махачкала, 27 июнь 2007 г).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, функциональной диагностики, отделения челюстно-лицевой хирургии, амбулаторной хирургической стоматологии, отделения современных технологий протезирования, лаборатории патологической анатомии ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологии».

Работа выполнена в отделении клинической и экспериментальной имплантологии (зав. — д.м.н., профессор A.A. Кулаков), в отделении рентгенологии (зав. — д.м.н., профессор H.A. Рабухина), в отделении функциональной диагностики (зав. — д.м.н., профессор Н.К. Логинова), ФГУ «ЦНИИС и 4J1X», и в ГУ Научном центре биомедицинских технологии РАМН (дир. д.м.н., профессор, член — корр. РАМН H.H. Каркищенко).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Непосредственно после установки имплантатов, для обеспечения ранней функциональной нагрузки на костную ткань рекомендуется по этапное протезирование: а) изготовление временной протезной конструкции из пластмассы непосредственно после установки имплантатаб) изготовление постоянной ортопедической конструкции.

2. Показаниями для ранней функциональной нагрузки методом зубной имплантации являются:

1) сохранение объема костной ткани альвеолярного отростка челюстей;

2) частичная и полная утрата зубов;

3) отсутствие нарушения межокклюзионной высоты;

4) наличие кератинизированной десны;

5) готовность пациента участвовать в послеоперационной реабилитации.

Противопоказаниями для ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации являются:

1) выраженная атрофия костной ткани альвеолярного отростка;

2) несоответствие оси имплантата с осью металлокерамической коронки;

3) отсутствие кератинизированной десны;

4) неправильное распределение жевательной нагрузки на зубной имплантат, преимущественно горизонтальные;

5) неудовлетворительная гигиена полости рта.

4. Для стимулирования репаративных процессов в костной ткани при зубной имплантации рекомендуется использовать ранние умеренные функциональные жевательные нагрузки.

5. Для реадаптации жевательных мышц, и нормализации координационных соотношении в их работе рекомендуется использовать ранние функциональные нагрузки на зубные имплантаты.

6. Для выявления риска возникновения послеоперационных осложнений в области имплантации рекомендуется учитывать состояние резервных возможностей сосудов регионарного кровообращения в области планируемой имплантации.

7. Для определения адаптации к ранней функциональной нагрузке и восстановления регионарной гемодинамики рекомендуется использовать показатели регионарной реографии ИПС и РИ.

8. Для контроля восстановления микроциркуляции в области имплантатов рекомендуется использовать показатели интенсивности капиллярного кровотока (о) и вазоматорной активности (Ку).