Институционализация страховой системы здравоохранения в современной России

Происходящие в современной России трансформационные процессы затронули все структурные элементы и социальные институты общества, в том числе и систему охраны здоровья.

Наличие кризиса российской системы здравоохранения, начавшегося еще в позднесоветский период, признается большинством исследователей. Попытки реформирования отечественного здравоохранения, направленные на преодоление существующих трудностей, связаны с переходом к системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Целью введения ОМС провозглашалось улучшение финансирования здравоохранения, повышение доступности и качества медицинского обслуживания. К сожалению, итоги реформ пока не дают серьезного повода для оптимизма: показатели здоровья населения России в целом остаются неудовлетворительными.

Одной из причин такого положения дел является недооценка того обстоятельства, что страховая система здравоохранения представляет собой не просто совокупность медицинских организаций, но и особый социальный институт, эффективность которого зависит не только от организационно-правовых и финансовых, но и от культурных факторов. Важной стратегической задачей реформы системы здравоохранения является приведение в соответствие формальных принципов функционирования этой системы и социальных установок основных субъектов социального взаимодействия в данной сфере. В противном случае неизбежными становятся институциональные дисфункции, проявляющиеся, прежде всего, в том, что возникает разрыв между формальными и реальными «правилами игры», действующими в системе здравоохранения. В свою очередь такой конфликт чреват снижением качества медицинского обслуживания, ростом коррупционных проявлений и социального недовольства.

В этой связи особый научный и практический интерес представляет анализ социальных установок врачей и пациентов, их мнений относительно принципов функционирования российской модели страховой медицины: общественное мнение в решающей степени обеспечивает социальную легитимизацию данной модели, без которой невозможна ее успешная институционализация.

Степень научной разработанности проблемы. Различные аспекты развития системы здравоохранения, ее роль в охране общественного здоровья являются предметом изучения многих наук: общей социологии, медицины, экономики, теории управления, социологии медицины, теории общественного здоровья и здравоохранения.

Социологическая трактовка здоровья опирается на идеи классиков социологии, которые являются основой современных подходов к исследованию данного феномена. В трудах Э. Дюркгейма отражены отдельные социальные механизмы воспроизводства здоровья, основанные на детерминации индивидуального поведения человека социальной системой. Работы М. Вебера раскрывают диалектические взаимосвязи индивидуальных выборов и жизненных шансов индивидов, принадлежащих к определенному социальному классу. Анализу социальных факторов здоровья населения, роли представителей медицинской профессии в обществе посвящены работы одного из основателей социологии медицины Т. Парсонса.

Вопросы теории общественного здоровья и здравоохранения, опыт организации здравоохранения, развитие системы медицинского страхования с середины XX в. становятся предметом исследования российских и зарубежных ученых: И. В. Бестужева-Лады, Д. Д. Бенедиктова, Д. А. Изуткина, В. И. Покровского, В. А. Сабанова, Е. В. Черносвитова, И. М. Шеймана, М. Я. Яровинского, Г. Камминга, Р. Б. Салтмана, Дж. Фигейраса, У. Харстона, Т. Честера и др. Теория здравоохранения советского периода отражена в работах М. Б. Мирского, Б. Д. Петрова, Н. А. Семашко, 3. П. Соловьева, С. А. Томилина и др.

В работах зарубежных авторов (Е. Гоффман, Р. Дубо, И. Золя, И. Иллич, Т. Маккеон, В. Наварро, Э. Фридсон, А. Страусс и др.) система здравоохранения рассмотрена в историческом контексте. Данные авторы проанализировали роль идеологии, обычаев, символов в функционировании этой системы, а также проблемы эффективности медицины.

Различным аспектам социальной политики в сфере здоровья и здравоохранения посвящены труды И. А. Григорьевой, В. И. Жукова, Т. И. Заславской, Г. И. Осадчей, H. М. Римашевской и др. Содержание объективных законов функционирования и развития здравоохранения как социального феномена и особенности социального взаимодействия в данной сфере раскрываются в работах Е. В. Дмитриевой, A. JT. Пидде, А. Г. Саркисяна, А. В. Сахно, В. Б. Филатова, К. Н. Хабибуллина, C.B. Шишкина и др.

В публикациях ряда современных российских авторов исследование социальных факторов здоровья, выбор критериев здоровья на уровне индивида, группы и общества, динамики показателей здоровья проводятся во взаимосвязи с анализом реформ в системе здравоохранения (Т. М. Максимова, И. Б. Назарова, Н. В. Панкратьева, JI. JI. Рыбаковский, Т. В. Чубарова, JI. С. Шилова, О. В. Шиняева и др.).

Вопросам становления страховой медицины посвящены публикации >

Р. А. Галкина, M. М. Кузьменко, A. JL Линденбратена, Ю. В. Михайловой,.

A. В. Решетникова, В. Ю. Семенова, В. И. Стародубова, И. М. Шеймана и др. Внедрение рыночных отношений в отечественную систему здравоохранения анализируется в работах Б. А. Войцеховича, А. И. Вялкова,.

B. В. Гришина, М. А. Ковалевского, В. 3. Кучеренко, Н. Б. Найговзиной, В. И. Стародубова, В. С. Тапилиной, А. В. Тихомирова и др.

Вопросы качества медицинского обслуживания в отечественной литературе изучаются чаще экономистами, юристами, медиками.

Л. М. Астафьев, В. В. Власов, Ю. М. Комаров, В. А. Медик, Г. И. Назаренко, А. Г. Осипов, Н. X. Сабитов, В. К. Юрьев). Социальным аспектам качества медицинского обслуживания посвящены работы А. Л. Линденбратена, Ю. П. Лисицина, А. В. Решетникова, Г. И. Царегородцева, О. П. Щепина и др.

Тем не менее отдельные проблемы, связанные с эволюцией российской системы здравоохранения, остаются слабо исследованными. К ним относится, прежде всего, вопрос о социокультурных источниках тех трудностей, которые присущи процессу становления института страхового здравоохранения в нашей стране.

Цель диссертационного исследования состоит в выявлении особенностей процесса институционализации страхового здравоохранения в современном российском обществе.

Реализация поставленной цели требует решения следующих задач:

— обобщить отечественные и зарубежные концепции здоровья как социального явления, уточнить место и роль института здравоохранения в процессах охраны и восстановления здоровья граждан;

— раскрыть институциональную специфику страховой системы здравоохранения;

— выделить основные трудности на пути институционализации страховой системы здравоохранения в современной России;

— выявить отношение врачей и пациентов к основным принципам страховой системы здравоохранения;

— определить социально-институциональные критерии качества медицинского обслуживания в условиях страховой системы здравоохранения.

Объектом исследования выступает современная российская система здравоохранения.

Предметом исследования являются институциональные аспекты развития системы здравоохранения в условиях перехода к страховой медицине.

Теоретико-методологической основой исследования служат структурно-функциональный подход, позволяющий проследить динамику функциональных отношений между структурообразующими элементами системы здравоохранения, а также институциональный подход, позволяющий исследовать становление социальных отношений в отдельных сферах общественной жизни, анализировать факторы их стабильности, эффективности и предсказуемости.

При анализе места здравоохранения в системе факторов, влияющих на социальное здоровьеиспользовались отдельные методологические принципы.А. Богданова («закон наименьших»).

Эмпирическойбазой, диссертационной работы являются результаты двух социологических опросов, проведенных автором.

1. Анкетный опрос в трех лечебных учреждениях г. Пензы: Городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина, Областной клинической больнице им. Н. Н. Бурденко, Пензенской городской клинической больнице № 5 (2009 г., п — 710- из них: 200 врачей, 510 пациентоввыборка гнездовая).

2. Экспертный опрос специалистов в области управления здравоохранением, руководителей лечебно-профилактических учреждений, представителей страховых организаций (2010 г.- опрошено 15 экспертов).

В работе использовались материалы государственной статистики, нормативно-правовые акты Российской Федерации. Осуществлен также вторичный анализ < социологических исследований, посвященных проблемам общественного здоровья, организации здравоохранения, вопросам внедрения страховой медицины, проведенных под руководством А. В. Решетникова (1995;1998), И. Б. Назаровой (1999), В. А. Медик (2003, 2005, 2006).

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. В теоретическом плане раскрыта, роль национальной системы здравоохранения как координирующего элемента в системе факторов, определяющих здоровье населения.

2. Определены специфические институциональные признаки страховой системы здравоохранения, связанные с переходом от патерналистской модели взаимоотношений между врачом и пациентом к партнерскому взаимодействию поставщиков и получателей медицинских услуг.

3. Раскрыты основные проблемы на пути становления страховой системы здравоохранения как социального института, обусловленные как несовершенством организационно-правовой базы реформ, так и инертностью социокультурных ориентаций населения.

4. Выявлены социальные установки врачей и пациентов, определяющие их отношение к страховой системе здравоохранения, показано влияние патернализма на эти установки.

5. Выделены основные институциональные критерии качества медицинского обслуживания в условиях страховой системы здравоохранения (объективные показатели результатов лечения, удовлетворенность пациента и его социального окружения взаимодействием с медицинским персоналом, соответствие медицинских услуг общественным представлениям о социальной справедливости).

Положения, выносимые на защиту. В соответствии с целями и задачами диссертационного исследования на защиту выносятся следующие положения:

1. С институциональной точки зрения здравоохранение необходимо рассматривать как систему социального взаимодействия индивидов по поводу сохранения и восстановления здоровья населения. Преобладающие в отечественной литературе представления о системе здравоохранения как о факторе, который влияет на социальное здоровье вместе с другими, более важными факторами (образом жизни, экологической обстановкой, наследственностью), неадекватны в плане описания институциональных аспектов данной проблемы. Национальная система здравоохранения является не рядовым фактором, а, скорее, центральным, координирующим элементом в ряду иных факторов, влияющих на динамику здоровья населения. По этой причине изменения в данной системе способны достаточно быстро улучшить или ухудшить показатели общественного здоровья в целом.

2. Страховая система здравоохранения обладает специфическими институциональными признаками в сравнении с прежней, бюджетной моделью. Важнейшие из них — свобода выбора лечебных учреждений пациентомпоявление посредника^ между пациентом и медицинскими работниками в виде страховых организацийширокое внедрение в медицинскую практику экономических показателейрасширение ролевого набора врача и пациента, связанное с переходом от традиционной парадигмы оказания медицинской помощи к парадигме оказания медицинских услуг, более ориентированной на юридический и экономический подходыотказ от патерналистской опеки за пациентами и переход к партнерскому взаимодействию между медработниками и потребителями медицинских услуг. В условиях быстрого перехода национальной системы здравоохранения к новой модели, как правило, начинают проявляться признаки институциональной разбалансированности: новые организационно-правовые формы этой системы не всегда выстраиваются реформаторами достаточно комплексно, кроме того, эти формы входят в противоречие с традиционными культурными ориентациями врачей и пациентов.

3. Институционализация новой модели медицинского обслуживания в современной России испытывает значительные трудности. Некоторое улучшение показателей общественного здоровья, произошедшее в последнее время, связано не с новыми институциональными характеристиками системы здравоохранения, а с реализацией национального проекта «Здоровье», содержание которого не всегда соответствует принципам страховой медицины. Проблемы отечественной страховой медицины в первую очередь связаны с внесением в российскую систему здравоохранения рыночных элементов, к которым врачи и пациенты, являющиеся носителями патерналистской культуры, еще не адаптировались. В то же время правовые основы взаимоотношений основных субъектов медицинского страхования (медицинских работников, пациентов, органов управления здравоохранением и страховых организаций) слабо подкреплены в финансовом и организационном плане, а не до конца конкретизированные государственные гарантии оказания медицинской помощи еще больше препятствуют легитимизации страховой системы здравоохранения.

4. Патерналистские социальные установки врачей и пациентов проявляются, прежде всего, в их отношении к реформам в системе здравоохранения. Отечественная система страхового здравоохранения оценивается и врачами, и пациентами критическипоявляются признаки чрезмерной дифференциации профессиональных установок у работников поликлиник с одной стороны и у врачей стационаров — с другой. Пациенты слабо осведомлены об основных принципах страховой медициныосведомленность врачей в данном вопросе несколько выше, однако и ее уровень недостаточен для эффективного функционирования нового социального института. Большинство работников лечебно-профилактических учреждений не осознают важности данной информации в своей повседневной работе, в то время как специфика страховой системы здравоохранения предъявляет особые требования именно к этому блоку профессиональных качеств медицинского работника.

5. В институциональном аспекте для определения качества медицинской помощи важны не только объективные показатели результатов лечения, но и удовлетворенность пациента самим взаимодействием с медицинским персоналом и его итогами, а также соответствие формы и содержания медицинского обслуживания ожиданиям социального окружения врача и больного, его представлениям о справедливости. Качество, трактуемое таким образом, является важнейшим показателем успешности или неуспешности процесса институционализации новой системы здравоохранения на микросоциальном уровне (в рамках конкретного лечебно-профилактического учреждения). В настоящее время большинство пациентов и врачей разделяют идею о необходимости контроля качества медицинских услуг, однако в основном связывают контроль качества с деятельностью государственных органов, а не страховых организаций. Вместе с тем врачи достаточно низко оценивают степень своего влияния на качество лечебного процесса. Реальному улучшению качественных характеристик медицинского обслуживания, по их мнению, препятствует недостаточный объем Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках системы ОМС.

Научная и практическая значимость. Полученные диссертантом результаты могут быть использованы в ходе дальнейшего теоретического анализа процессов институциональной трансформации российского здравоохранения, а также при разработке концепций и программ развития здравоохранения в субъектах федерации.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в практике работы страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в деятельности конкретных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Отдельные теоретические положения диссертации могут применяться при преподавании вузовских спецкурсов по социологии медицины и социологии здоровья.

Апробация диссертационного исследования. Основные положения и выводы диссертационного исследования изложены на II Международной научно-практической конференции «Образование и здоровье. Экономические, медицинские и социальные проблемы» (Пенза, 2007) — V Всероссийской конференции «Традиционное, современное и переходное в российском обществе» (Пенза, 2007) — Международной научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2008, 2010) — Международной научно-практической конференции «Эволюция общественных отношений в процессе российской модернизации: социетальный и региональный аспекты» (Пенза, 2008, 2009) — IV Всероссийской конференции «Пути формирования эффективной социально-экономической модели трансформирующейся России» (Пенза, 2008) — XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2008) — II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009) — II Международной научно-практической конференции «Формирование новой экономики XXI века» (Пенза, 2010).

По теме диссертации опубликовано 10 статей, в том числе две статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Научные результаты, полученные автором в диссертационном исследовании, использовались в работе Городской клинической больницы № 5 г. Пензы, при чтении учебного курса «Общественное здоровье и здравоохранение» в Пензенском государственном университете.

Диссертация обсуждена на заседании кафедры «Государственное управление и социология региона» Пензенского государственного университета и рекомендована к защите.

Структура диссертационной работы. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, библиографического списка и приложений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В работе в качестве главной цели ставилось исследование институционализации страховой системы здравоохранения, выявление ее социальной эффективности, являющейся важной задачей при реализации социальной политики. В своем исследовании мы использовали социологические методы как способ получения знаний о процессах, происходящих в системе здравоохранения, связанных с отношением к собственному и общественному здоровью, использованию профилактических, оздоровительных, лечебных вмешательств, об оценках их доступности, эффективности и качества.

В качестве основного метода, позволяющего анализировать процесс институционализации новой системы здравоохранения, был использован массовый опрос. На наш взгляд, регулярные опросы населения способствуют выявлению слабых мест при проведении реформы системы здравоохранения и могут быть использованы при разработке конкретных мер по повышению эффективности функционирования системы здравоохранения в стране, регионах и, что наиболее важно, в конкретном лечебном учреждении.

В России с принятием в 1991 г. Закона № 1499−1 «О медицинском страховании в Российской Федерации» начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. При этом можно говорить о смене моделей, смене базовых принципов функционирования системы здравоохранения. Внедрение системы обязательного медицинского страхования исходило из главной задачи — получения дополнительных источников финансирования и улучшения качества медицинского обслуживания граждан в рамках соответствующих конституционных гарантий. Реформирование системы здравоохранения проводилось при слабом учете целого ряда организационных и культурных факторов.

В частности, недостаточно учитывалась инертность существовавшей «советской» системы медицинской помощи, укорененность ее принципов в культурных установках основных субъектов системы здравоохранения. Анализ тенденций развития систем здравоохранения зарубежных стран позволяет утверждать, что реформирование здравоохранения не может быть эффективным без учета субъективных установок медицинского персонала и общественности. А это, в свою очередь, предполагает самое активное участие в разработке стратегии проведения реформ корпоративных объединений врачей, сестринского и других категорий специально подготовленного персонала здравоохранения, а также учет мнения населения.

На наш взгляд, возможным способом минимизации социальных рисков, которые возникают в системе здравоохранения в период реформы, является создание на государственном (региональном) уровне соответствующих гарантий качества медицинского обслуживания.

Условием, при котором возможно соблюдение гарантий качества медицинского обслуживания, выступает развитие государственного регулирования медицинской деятельности посредством:

— совершенствования законодательной базы, ее согласованности на различных уровнях;

— развития правовой основы, в том числе института прав пациента;

— развития принципа информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, который формирует партнерскую модель взаимодействия медицинского работника и пациента;

— интеграции врачебного сообщества с современной наукой, повышения роли непрерывного обучения;

— укрепления этических норм взаимодействия врача и пациента, формирования этико-правовой культуры участников здравоохранения.

Для успешности данного процесса необходима конкретизация государственных гарантий прав потребителей медицинских услуг.

Реализация прав потребителей требует формирования правовой грамотности пациентов, развития информационной базы, становления системы обучения пациента. Отсутствие у пациента необходимых медицинских знаний и информации приводит к тому, что он, как правило, не может сформулировать конкретный спрос на медицинские услуги (обозначить свои потребности и требования), не располагает сведениями о том, какой набор услуг ему необходим по состоянию здоровья. В связи с этим и предложение, и спрос на медицинские услуги во многом определяются производителем. Это и является еще одной отличительной особенностью медицинской услуги. «Некомпетентность» пациента приводит к необходимости компетентного формирования потребности в медицинских услугах с помощью квалифицированных специалистов. При этом важным условием выступает доверительность и информированное согласие потребителя медицинской услуги на медицинское вмешательство, сочетающееся с вопросами профессиональной этики персонала (конфиденциальность) и приватностью информации.

Качество медицинской помощи может быть определено как выполнение профессиональных медицинских стандартов и соответствие оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента, а одним из важнейших направлений реформирования государственных институтов является повышение качества и доступности медицинских услуг.

Улучшение социальных характеристик процесса медицинского обслуживания означает:

— построение эффективного взаимодействия врача и пациента, медицинских работников внутри ЛПУ и вне его, руководства и сотрудников;

— совершенствование системы мотивации и обучения медицинских работников, повышение их заинтересованности в улучшении качества обслуживания;

— формирование соответствующей организационной культуры, транслирующей правила взаимодействия и принципы совершенствования деятельности.

В целом активизация потенциала работников возможна при соответствующей системе мотивации и обучения, направленной на формирование особого организационного знания. В его основе лежит осознание работниками миссии организации, ее целей, задач, стоящих перед ними, освоение принципов процессного подхода к управлению качеством, совершенствование процессов посредством учета выявленных требований и потребностей субъектов взаимодействия.

Результат медицинской деятельности воплощен в человеке как заинтересованном субъекте. Признавая особую заинтересованность потребителя в получении медицинских услуг, мы тем самым выделяем в качестве специфической характеристики медицинского обслуживания соучастие пациента, от степени* активности (рефлексивности) которого зависит качество всего процесса. Данное обстоятельство апеллирует к равноправию субъектов взаимодействия, созданию условий для реализации прав не только медицинских, работников, но и пациентов. Из результатов исследования можно сделать вывод о возможности совершенствования, деятельности медицинских работников посредством улучшения условий ' социальной среды медицинского обслуживания в рамках ЛПУ: в-первую очередь это повышение квалификации персонала, развитие социальной, инфраструктуры ЛПУ, улучшение материально-технической базы, санитарно-гигиенических условий, социально-психологического климата в коллективе, удовлетворенность работой, социальная защищенность работников.

Обучение является одним из ключевых факторов совершенствования деятельности медицинских работников и в целом качества медицинского обслуживания. Однако немаловажным условием является и повышение мотивации сотрудников к высококачественному труду. А представители администрации также высоко оценивают степень влияния на процесс медицинского обслуживания кадрового состава ЛПУ. Однако это сказывается не столько на повышении заработка, сколько на высоких оценках деятельности врача со стороны руководства, что в определенной мере является моральным стимулом.

Основной целью проведения социологического исследования на уровне ЛПУ является изучение и оценка мнений производителей и потребителей медицинских услуг по различным проблемам здоровья, его сохранения и проведение корректировки проводимых мероприятий.

Оценка доступности и качества лечебных и профилактических мероприятий требует изучения не только объективных данных, включая статистические, экспертные и т. д., но и мнения производителей и потребителей медицинских услуг, что становится особенно актуальным в условиях перехода к страховой модели здравоохранения.

Цель мониторинга процесса трансформации института «здравоохранения — создание надежной и объективной основы для выработки обоснованной государственной политики в данной сфере общественной жизни. Мониторинг фиксирует процессы изменений различных сторон в системе здравоохранения в течение определенного времени. Мы считаем необходимым условием для внедрения регионального мониторинга разработку и создание адекватных информационно-аналитических систем, предназначенных для автоматизированного сбора и хранения данных, оперативного их использования, углубленного динамического анализа и многовариантного прогноза показателей развития здравоохранения в регионе, обеспечения поддержки принятия решений в этой сфере.

Система здравоохранения при развитом гражданском обществе предполагает внятную открытую государственную политику в сфере здравоохранения, которая решает несколько групп задач, в том числе политические, экономические и социальные.

Политические задачи государственной политики в здравоохранении, которые должны быть решены в России, могут быть таковыми: определение пути дальнейшего развития здравоохранения с учетом мнения персонала здравоохранения и населенияразработка и осуществление согласованных стратегий развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправленияокончательное формирование нормативно-правовой базы здравоохранения и создание системы контроля за исполнением законодательстваполитическая поддержка в создании и функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала на федеральном и региональном уровнях.

Экономические задачи российской государственной политики в здравоохранении могут выглядеть так: признание реального существования медицинской услуги в качестве экономической категорииокончательное формирование и государственное регулирование рынка медицинских услугприведение обязательного медицинского страхования в единые для всей страны организационные рамкистабилизация отношений участников страхового процесса: страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населенияурегулирование межбюджетных отношений между Минздравом РФ как представителем Федерального центра и органами исполнительной власти субъектов Федерации.

Социальные задачи государственной политики в здравоохранении: преодоление патерналистской модели отношений «врач — пациент" — формирование, коррекция и обеспечение действенности социальных норм и их интернализация в современных условияхдальнейшая правовая социализация населения в рамках страховой медициныпрофессиональная, юридическая и экономическая социализация медицинского персоналаактивизация деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персоналаосуществление стратегии превращения медицинских работников в сторонников реформ отрасли.