Особенности клиники и дифференцированный подход к лечению больных бронхиальной астмой с психонейроиммунологическими расстройствами

Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний из числа хронических болезней легких. В мире отмечается неуклонный рост числа населения страдающего данной патологией. Этим объясняется мировая медико — социальная значимость проблемы исследования БА.

Клиницистами давно было замечено, что тяжесть течения Б А, степень выраженности соматических проявлений, во многом зависят от нервно — психического состояния пациента, от наличия или отсутствия значимых социально — стрессовых воздействий, возникающих личных психологических проблем. Чем стабильнее психоэмоциональное состояние страдающего БА, тем благоприятнее течение заболевания, реже возникают обострения, увеличиваются периоды ремиссий. В связи с вышесказанным до сих пор остается открытым вопрос о роли конституционально — типологических основ личности в этиопатогенезе бронхиальной астмы, в структуре формирования психосоматических и соматопсихических взаимоотношений на разных стадиях заболевания.

Исследования в области современной психосоматической медицины определяют решение задач, включающих определение нейропсихогенных влияний в многофакторной этиологии и патогенезе целого ряда соматических заболеваний, их взаимосвязь с гуморальными и морфологическими изменениями (Гарганеева Н.П., 2002). Можно говорить о том, что закономерности низшего уровня индивидуальности выполняют специфическую роль в детерминации свойств высшего уровня, что позволяет предполагать наличие жестких взаимосвязей между конституционально — типологическими особенностями личности и способом сопротивления соматопсихическому заболеванию.

Весьма существенное значение для исходов БА имеет выбор наиболее эффективных и адекватных методов терапии, среди которых конституционально — ориентированные методы, направленные на предупреждение осложнений и последствий соматопсихических заболеваний, следует оценивать как приоритетные.

Таким образом, актуальность темы диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью вопросов, связанных с особенностями течения бронхиальной астмы (БА) у больных, страдающих невротическими и тревожно-депрессивными расстройствами.

Многочисленные данные свидетельствуют о тесной заинтересованности ЦНС в реализации бронхиальной обструкции. Состояние ЦНС и коррекция психологического статуса расценивается в настоящее время как важнейший критерий эффективности лечения и качества жизни больного.

Современные исследования невозможны без широкого использования новейших методик, позволяющих всесторонне оценивать психоэмоциональное состояние человека и выявлять уровень нарушений барьера психической адаптации как основы невротических состояний (Александровский Ю.А., 1985; 1993; Морозов Г. В., 1989). В частности, изменение ряда иммунологических показателей может рассматриваться как один из критериев глубины нарушения гомеостаза при психоэмоциональных нарушениях (Корнетов HLA., 1993), что обуславливается соматическим неблагополучием.

Проводимые в последние годы комплексные исследования параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета при психических расстройствах отличаются как многообразием исследований, так и противоречивостью результатов. Это объясняется нозологической неопределенностью тревожно — депрессивных расстройств невротического уровня, а также гетерогенностью групп исследования по возрастным и половым признакам (Miller А.Н., 1993; Ackenheil М., 1993; Maes М., 1993). Влияние на организм стрессового воздействия, подострого и длительного, отражается на системе гуморального иммунитета и вызывает регуляторные дисфункции общего гомеостаза (Selye Н., 1976; Everly G.S., Rosenfeld R., 1985). Физиологическая взаимосвязь нервной, эндокринной и иммунной систем при стрессовых воздействиях несомненна (Абрамов В.В., 1991), что находит свое отражение и в иммунных параметрах регуляции гомеостаза (Лебедев К.А., Понякина И. Д., 1990; Полетаев А. Б., 1995).

Ряд работ последних лет посвящены исследованиям аутоантител к антигенам нервной ткани. Отмечено, что дня уровней сывороточных антител к белкам нервной ткани и их функциональных «противовесов» -антиидиотипических аутоантител существует определенные «границы нормы», необходимые дня осуществления нормальных физиологических функций. Превышение и снижение этого уровня ведет к дисфункциям общего гомеостаза и развитию патологических состояний (Полетаев А.Б. 1995 г.). Комплексное исследование аутоантител и антиидиотипических аутоантител к нейроантигенам SlOOb, GFAP, МР-65, ФРН весьма информативно при различной патологии нервной системы, так как эти белки осуществляют важные структурные и биологические функции нервной ткани. Особый интерес представляет не только изучение уровней а-АТ (или идиотипических антител), но и антиидиотипических антител (АИАТ) к нейроантигенам, а так же состояние идиотип-антиидиотипического равновесия.

В связи с вышесказанным, представляется актуальным исследовать клинические проявления при БА в тесной взаимосвязи с тревожно-депрессивными невротическими расстройствами у данной категории больных и уровнем сывороточной иммунореактивности к белкам нервной ткани. Что позволит обосновать оправданность назначения психотропных препаратов для лечения этой категории пациентов.

Работа выполнена в соответствии с планом научно — исследовательской работы Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».

Цель исследования. Целью диссертационной работы является разработка дифференцированного подхода к ведению больных БА в зависимости от уровня невротических и иммунологических расстройств по результатам комплексного клинико-психопатологического и клиникоиммунологического исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения БА с учетом соматопсихических расстройств.

2. Оценить и проанализировать особенности психологического статуса у больных БА.

3. Изучить уровни сывороточных a-AT и АИАТ к белкам нервной ткани S-100b, GFAP, ФРН и МР-65, а также их идиотип-антиидиотипическое соотношение у больных БА.

4. Оценить клиническую эффективность лечения и возможности применения дифференцированной медикаментозной коррекции психосоматических нарушений посредством психотропных препаратов.

Научная новизна работы.

— проведен анализ особенностей психологического статуса больных БА в зависимости от клинического течения заболевания и социально — демографических факторов;

— определены диагностически значимые патопсихологические маркеры, позволяющие проводить диагностическую дифференциацию в популяции лиц с соматопсихическими расстройствами при Б А;

— впервые, у больных БА проведено изучение а-АТ и АИАТ к мозговым антигенам во взаимосвязи с клинико-психопатологической структурой заболевания и психосоматическими расстройствами;

— изучены возможности медикаментозной коррекции психологического статуса больных БА Атараксом.

На защиту выносятся следующие положения:

1. При БА значительную роль в формировании тяжести течения, частоты и степени выраженности рецидивов и обострений оказывают психотипологические личностные особенности пациента.

2. У больных БА регистрируется высокий уровень тревожнодепрессивных расстройств.

3. Для больных БА характерны ряд клинико-иммунологических взаимосвязей, обуславливающих клинико-психопатологические, соматовегетативные особенности и характеризующие динамику психогенных расстройств с переходом на соматический уровень.

4. Дифференцированный подход к терапии БА рекомендуется проводить с учетом клинической картины заболевания, степени выраженности аффективных расстройств, а также показателей сывороточной иммунореактивности аутоантител к белкам нервной ткани;

5. Применение методов психофармакокоррекции способствует оптимизации психологического состояния больных БА и улучшает их качество жизни. Практическая значимость.

1. Проведена комплексная оценка клинического течения БА с учетом психологического статуса больных;

2. Выявлена связь психосоматических расстройств с тяжестью течения заболевания;

3. Показана клиническая значимость определения соотношения a-AT и АИАТ аутоанител к белкам S-100b, GFAP, ФРН и МР-65 у больных БА;

4. В работе обоснована эффективность лечения с применением психофармакокоррекции Атараксом.

5. Предлагаемое нами включение Атаракса в стандартную схему лечения позволит ускорить наступление периода ремиссии, тем самым, сократив сроки пребывания в стационаре и в целом повысить качество жизни больных.

Внедрение в клиническую практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения Городской клинической больницы № 9 (СМП) г. Воронежа. Основные теоретические и практические результаты работы внедрены на кафедре факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии имении Н. Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить как медицинский эффект за счет повышения эффективности лечения БА, так и экономический эффект за счет сокращения продолжительности лечения и увеличения длительности ремиссии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межбольничных конференциях кафедры факультетской терапии (Воронеж, 2003 — 2004), межкафедральных конференциях, проводимых на базе ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2003 — 2006).

Результаты исследования публиковались в материалах Национальных конгрессах по болезням органов дыхания Всероссийского научного общества пульмонологов (Москва, 2005), межрегиональной научнопрактической конференции «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006).

Полученные результаты 2005 — 2006гг. докладывались на научных семинарах отделения клинической и экспериментальной иммунологии ГУЗ ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации.

По результатам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения и научно — практических рекомендаций. Основная часть работы изложена на 120 страницах машинописного текста, в котором приведены таблицы и рисунки, содержит список литературы из 176 источников.

ВЫВОДЫ.

1. Среди контингента больных БА регистрируется высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств, коррелирующий со степенью тяжести БА и отличающихся между собой по глубине депрессии, психологическим и структурно-синдромальным особенностям.

2. В структуре личности больных БА высока частота встречаемости такой личностной характеристики как алекситимия, которая утяжеляет течение основного заболевания, оказывая влияние на субъективную оценку своего состояния индивидом.

3. В результате иммунологических исследований была выявлена связь уровней а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани SlOOb, GFAP, МР65, ФРН с некоторыми клиническими параметрами.

4. Рассогласование колебаний уровня а-АТ и АИАТ к белкам нервной ткани в сторону снижения или повышения отражает процессы перехода к новому уровню активности соответствующих антителопродуцирующих клеток как за счет динамики в развитии заболевания и собственно психологических расстройств, приводящих к хронизации процесса, так и углубления и расширения психосоматических проявлений.

5. Определение уровня а-АТ и АИАТ к нейроантигенам у пациентов БА может быть использовано для комплексной оценки тяжести состояния, с последующим дифференцированным подходом к лечению больных и обоснованности включения по показаниям в план лечебных мероприятий психотропных препаратов.

6. Включение Атаракса в комплексную терапию БА способствовало более эффективной редукции болезненных симптомов, что согласовывалось с данными психологического тестирования.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходим дифференцированный подход к лечению с учетом патологических личностных особенностей.

2. Больным с высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств можно рекомендовать прием анксиолитика, в частности гидроксизина (Атаракса) в дозе 12,5 мг утром, 12,5 мг днем 25 мг на ночь с целью коррекции психоэмоциональных расстройств.

3. Определение уровня а-АТ и АИАТ к нейроантигенам SlOOb, GFAP, МР65, ФРН у пациентов БА может быть использовано для комплексной оценки тяжести состояния и психического неблагополучия.

4. Целесообразно использование методов* психотерапии и психофармакотерапии, что поможет повысить эффективность лечения больных БА, уменьшить количество койко-дней и снизить частоту госпитализаций.