Эффективность восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий и дисфункцией левого желудочка

Актуальность исследования. Фибрилляцию предсердий (ФП) и хроническую сердечную недостаточность относят к двум важным проблемам кардиологии 21 века (T.Tsang et al., 2005; G. Boriani et al., 2006; E. Vanoli, P. Adamson, 2006). Распространенность ФП увеличивается с 10 до 50% по мере нарастания тяжести хронической сердечной недостаточности (A.Khand et al., 2000). Прогрессированию хронической сердечной недостаточности способствуют частый нерегулярный ритм желудочков и утрата систолы предсердий, которые ухудшают сократительную функцию сердца на 20−40%. Застой крови в предсердиях повышает риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (G.Lip et al., 2004; J. Olgin, D. Zipes, 2005). ФП y больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с ухудшением прогноза. В частности, появление хронической сердечной недостаточности при ФП шестикратно повышает риск смерти. Однако неясно является ли это следствием влияния самой аритмии, которая приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности, или ФП отражает более тяжелые расстройства функции миокарда, обусловливающие ухудшение прогноза (J.Ehrlich et al., 2002; W. Stevenson, L. Stevenson, 2004).

Теоретически восстановление и поддержание синусового ритма у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью представляется оправданным. Между тем, это не нашло подтверждения в специальных исследованиях, включая и самое крупное из них AFFIRM (D.Wyse et al., 2002). В то же время только 23% больных, участвовавших в этом проекте, имели хроническую сердечную недостаточность. В этой связи открытым остался вопрос о возможности улучшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью и ФП после восстановления синусового ритма. Однако в AFFIRM у пациентов с сохранявшимся синусовым ритмом результаты лечения оказались лучше, чем у больных с постоянной ФП.

A.Epstein et al., 2003). При этом снова нельзя исключить, что пациенты с синусовым ритмом просто имели менее выраженное поражение миокарда и менее серьезную хроническую сердечную недостаточность (S.Corley et al., 2004).

В ближайшие десятилетия в США прогнозируют резкий рост числа больных с ФП, и более половины ее случаев будет приходиться на людей старого возраста (A.Go et al., 2001). Этим объясняется включение в исследование AFFIRM и другие подобные проекты, как правило, только пожилых и старых пациентов (The AFFIRM Investigators., 2002). В то же время оптимальная стратегия лечения ФП у больных трудоспособного возраста, в том числе с хронической сердечной недостаточностью, остается не разработанной.

Цель работы — определить целесообразность восстановления синусового ритма у больных с ФП и дисфункцией левого желудочка в возрасте до 65 лет.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние лечения с целью поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью на морфофункциональные параметры левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, качество жизни и частоту осложнений.

2. Сопоставить результаты выше названных вариантов лечения ФП у больных с хронической сердечной недостаточностью в возрасте до 60 лет, а также 60−65 лет.

3. Сравнить результативность двух вариантов лечения ФП у больных с хронической сердечной недостаточностью при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка.

4. Оценить динамику морфофункциональных параметров левого желудочка, толерантности к физической нагрузке, качества жизни и частоту осложнений у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью при стойком сохранении синусового ритма и трансформации аритмии в постоянную форму.

Научная новизна.

1. Установлено превосходство стратегии восстановления и поддержания синусового ритма у больных с персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью в возрасте до 65 лет.

2. Стойкое сохранение синусового ритма обеспечивает обратное развитие ремоделирования левых отделов сердца, улучшение функции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке и качества жизни, снижение риска осложнений и смертельного исхода у больных с персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью в возрасте до 65 лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стратегия поддержания синусового ритма имеет клинические преимущества перед стратегией урежения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью.

2. Поддержание синусового ритма у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью целесообразно в возрасте до 65 лет при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка.

3. У больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью со стойко сохраняющимся синусовым ритмом снижается риск сердечно-сосудистых осложнений и смертельного исхода по сравнению с пациентами, у которых проводится урежение частоты желудочковых сокращений.

Практическая значимость. Представлено обоснование целесообразности сохранения синусового ритма у больных работоспособного возраста с ФП и хронической сердечной недостаточностью. Отказ от этой стратегии лечения в пользу урежения частоты желудочковых сокращений на фоне постоянной ФП приводит к прогрессированию гипертрофии и дилатации левых отделов сердца, уменьшению фракции выброса левого желудочка и дистанции 6-минутной ходьбы, ухудшению качества жизни и сравнительному увеличению числа сердечно-сосудистых осложнений.

Научная значимость исследования. На примере больных с хронической сердечной недостаточностью показана значимость восстановления и поддержания синусового ритма при персистирующей ФП, сопровождающейся клиническими симптомами, при наличии факторов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

Апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2006), международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (С.-Петербург, 2006), V региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2006). Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета и внедрены в практику кардиологических отделений № 1 и № 2 МУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи». Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета 18 сентября 2006 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель составлен по ГОСТ 7.1−2003, ГОСТ 7.80−2000 и включает 26 источников отечественных и 210 зарубежных авторов.

124 Выводы.

1. Лечение, направленное на восстановления и сохранение синусового ритма, имеет преимущество по сравнению со стратегией урежения частоты желудочковых сокращений у больных с персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью, которая ухудшает эхокардиографические параметры левых отделов сердца, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, повышает частоту осложнений.

2. Стратегия поддержания синусового ритма превосходит стратегию урежения частоты желудочковых сокращений по влиянию на клинический статус больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью как в возрасте до 60, так и 60−65 лет.

3. Стратегия поддержания синусового ритма превосходит стратегию урежения частоты желудочковых сокращений во влиянии на клинический статус больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью с фракцией выброса как 41 -49%, так и менее 41%.

4. Устойчивое сохранение синусового ритма у больных с ФП и хронической сердечной недостаточностью является важным фактором, обеспечивающим уменьшение структурно-функциональных нарушений левых отделов сердца, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни и уменьшение осложнений по сравнению с урежением частоты желудочковых сокращений у пациентов с трансформацией персистирующей ФП в постоянную форму.

Практические рекомендации.

1. Наличие персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточности у больных работоспособного возраста является показанием для кардиоверсии с последующим назначением фармакотерапии, поддерживающей синусовый ритм.

2. Стойкое сохранение синусового ритма обеспечивает достоверное уменьшение случаев ишемического инсульта, смертельных исходов от хронической сердечной недостаточности, сердечно-сосудистых и всех причин у больных с ФП трудоспособного возраста и дисфункцией левого желудочка.