Сосудодвигательная функция эндотелия и структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими на фоне миокардиальной ишемии

Сердечно-сосудистая патология лидирует среди всех причин смерти, причём около половины кардиологических смертей являются внезапными. Известно, что основным механизмом внезапной сердечной смерти (ВСС) служит развитие желудочковых тахиаритмий, а её- причиной в 80% случаев является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Поэтому проблема желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных ИБС — одна из ключевых в современной кардиологии.

В настоящее время установлена роль как органических, так и функциональных нарушений, точнее их взаимодействия, в генезе ВСС (Myerburg R. et al., 1992). У больных ИБС часто выявляются структурные изменения миокарда (острый инфаркт или его последствия, аневризма левого желудочка (ЛЖ), дилатация камер, гипертрофия, фиброз и т. д.), способствующие возникновению ЖНР. Среди функциональных (пусковых) факторов жизнеопасных аритмий лидирует острая ишемия миокарда. Причём отсутствие прямой связи между выраженностью атеросклеротических изменений коронарных артерий и возникновением ЖНР на фоне ишемии указывает на возможную роль в аритмогенезе динамической коронарной обструкции. В свою очередь, одной из причин динамической обструкции коронарного русла является эндотелиальная дисфункция (ЭД) (Hasdai D. et al., 1997; Schindler Т. et al., 2003).

В течение последних 15 лет было опубликовано немало работ, посвященных исследованию в эксперименте связи между ЭД и ишемическими ЖНР (Salvati P. et а!., 1991; Wainwright С., Martorana Р., 1993; Hassanabad Z. et al., 1998). В этих исследованиях было продемонстрировано противоположное влияние эндотелина-1 (ЭТ-1) и оксида азота (NO) — двух главных агентов, синтезируемых эндотелием, — на возникновение и выраженность желудочковых аритмий (ЖА) во время острой ишемии миокарда. Тем не менее, до сих пор отсутствуют прямые доказательства участия ЭД в генезе ишемических ЖА в клинических условиях.

В настоящее время известно, что большинство факторов риска ИБС способствуют нарушению эндотелиальной функции (Zeiher A. et aL, 1993; Reddy К., 1994), а развитие ЭД является одним из основных механизмов патогенеза ИБС. При длительном наблюдении за больными ИБС коронарная ЭД является независимым предиктором прогрессирования заболевания и возникновения нежелательных сердечных событий (Schachinger V. et al., 2000).

Нарушенная эндотелиальная функция крупных и мелких коронарных артерий приводит за счёт вазоконстрикции к возникновению или большей выраженности острой ишемии (Hasdai D. et al., 1997), являющейся пусковым фактором развития ЖНР. Кроме того, коронарная и системная ЭД могут способствовать вследствие вазоконстрикции, нарушения свёртываемости крови и утолщения сосудистой стенки усугублению хронической миокардиальной ишемии и повышению периферического сосудистого сопротивления, которые ведут к развитию структурных изменений миокарда, являющихся, субстратом для возникновения ЖА у больных ИБС.

В настоящее время доказана эффективность В-адреноблокаторов в отношении предупреждения ЖА, ведущих к ВСС при различных состояниях, включая острую и хроническую ишемию (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) (The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology, 2004). С другой стороны, по данным большинства проведённых исследований, p-блокаторы не оказывают существенного влияния на функцию эндотелия. Исходя из высказанного выше предположения о возможной роли ЭД в развитии ишемических ЖНР, принципиальным представляется сопоставление антиаритмического эффекта (3-блокаторов с их влиянием на функцию эндотелия у больных ИБС.

Подтверждение гипотезы о связи в клинических условиях ЭД и ЖА откроет новые возможности в лечении ишемических ЖНР путём коррекции нарушенной функции эндотелия у больных ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия и структурно-функциональные изменения миокарда у больных с желудочковыми аритмиями, возникающими на фоне ишемии, а также оценить влияние терапии Р~ адреноблокаторами (небивололом и метопрололом) на выраженность желудочковых нарушений ритма и функцию эндотелия у больных ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими на фоне ишемии.

2. Оценить клинические особенности, а также показатели гемодинамики и ишемии миокарда во время пробы с физической нагрузкой у больных ИБС с ишемическими желудочковыми аритмиями.

3. Исследовать структуру и функцию миокарда у больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, развивающимися во время ишемии.

4. Изучить влияние терапии [3-адреноблокаторами (небивололом и метопрололом) на выраженность желудочковых аритмий, возникающих у больных ИБС во время ишемии, и сопоставить его с динамикой состояния сосудодвигательной функции эндотелия на фоне лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА.

ЗАЩИТУ:

Отличительной особенностью больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма на фоне ишемии миокарда является выраженное нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, способствующее большей длительности ишемии во время пробы с физической нагрузкой.

Больным ИБС с желудочковыми аритмиями, возникающими на фоне ишемии, свойственно наличие ремоделирования миокарда левого желудочка, сопровождающегося нарушением его диастолической функции и начальными признаками систолической дисфункции.

Антиаритмический эффект (3-адреноблокаторов у больных с ишемическими желудочковыми нарушениями ритма реализуется, в значительной степени, через противоишемическое действие и улучшение сосудодвигательной функции эндотелия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые продемонстрировано более выраженное нарушение сосудодвигательной функции эндотелия у больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими во время ишемии миокарда, по сравнению с больными ИБС без желудочковых аритмий.

Показано, что у больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, развивающимися во время ишемии, отмечается большая её- продолжительность в восстановительном периоде пробы с физической нагрузкой, по сравнению с больными ИБС без желудочковых аритмий на фоне ишемии.

Установлено, что у больных ИБС без выраженной артериальной гипертензии с ишемическими желудочковыми аритмиями уровень систолического и диастолического артериального давления выше, чем у больных без аритмий.

Показано, что для больных ИБС без клинических проявлений хронической сердечной недостаточности с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими во время ишемии, характерны начальные дилатация и систолическая дисфункция левого желудочка, а диастолическая функция левого желудочка нарушена в большей степени, чем у больных без желудочковых аритмий.

Выявлен параллелизм между противоишемическим действием Р~ адреноблокаторов, улучшением сосудодвигательной функции эндотелия и уменьшением выраженности желудочковых нарушений ритма, возникающих на фоне ишемии у больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Установлено, что у больных ИБС, у которых на фоне ишемии миокарда регистрируются желудочковые нарушения ритма, часто выявляется резкое нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, сопровождающееся большей длительностью ишемии, что требует подбора адекватной терапии, направленной на предупреждение ишемии и улучшение эндотелиальной функции.

Показано, что у больных ИБС с желудочковыми аритмиями, возникающими во время ишемии, отмечаются более высокие уровни систолического и диастолического артериального давления, что указывает на необходимость адекватной антигипертензивной терапии.

Выявлено, что улучшение сосудодвигательной функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии у больных ИБС с ишемическими желудочковыми нарушениями ритма на фоне терапии (3-адреноблокаторами может служить дополнительным критерием адекватности антиишемического и антиаритмического действия препаратов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования представлены на конференции, посвященной 25-летию основания НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2005), на VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ-2006» (Санкт-Петербург, 2006).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс в клинических подразделениях ФГУ «НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова» Росздрава и в клинике факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ИБС с желудочковыми аритмиями, возникающими на фоне ишемии, по сравнению с больными без желудочковых нарушений ритма, отмечается более резкое нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, что проявляется малой степенью вазодилатации и высокой частотой вазоконстрикторных реакций плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии.

2. Больным ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими во время ишемии, свойственны более высокие уровни систолического и диастолического артериального давления, большая продолжительность ишемии миокарда в восстановительном периоде пробы с физической нагрузкой, а также большая частота встречаемости колебаний толерантности к физической нагрузке по сравнению с больными ИБС без аритмий.

3. У больных ИБС с желудочковыми аритмиями, развивающимися на фоне ишемии, часто выявляется эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка и увеличение его конечного диастолического объёма.

4. У больных ИБС с возникновением желудочковых нарушений ритма во время ишемии отмечается более выраженное, по сравнению с больными ИБС без желудочковых аритмий, нарушение диастолической функции левого желудочка, проявляющееся большей величиной времени замедления трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения левого желудочка.

5. Для больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими во время ишемии, характерно начальное нарушение глобальной систолической функции левого желудочка, признаками которого служат обнаруживаемые у них увеличение конечного систолического объёма, а также более низкая, по сравнению с больными ИБС без аритмий, фракция выброса левого желудочка.

6. У больных ИБС терапия небивололом и метопрололом в дозах, обеспечивающих антиишемическое действие препаратов, приводит к улучшению сосудодвигательной функции эндотелия и к исчезновению или уменьшению выраженности желудочковых нарушений ритма во время ишемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Больные ИБС с желудочковыми аритмиями, возникающими во время ишемии миокарда, требуют особенно тщательного обследования и наблюдения, поскольку, помимо нарушений ритма, для них характерно наличие резкой сосудодвигательной дисфункции эндотелия, а также гипертрофии и начальной систолической дисфункции левого желудочка.

Больным ИБС с ишемическими желудочковыми нарушениями ритма, кроме выполнения стандартного кардиологического обследования, представляется целесообразным исследование в динамике сосудодвигательной функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии.

Для подавления или уменьшения выраженности желудочковых аритмий на фоне ишемии у больных ИБС необходим подбор терапии, обеспечивающей максимальный противоишемический эффект и улучшающей сосудодвигательную функцию эндотелия, основным компонентом которой должны являться Р-адреноблокаторы.