Ишемическая болезнь сердца

Это поражение миокарда, связанное с нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями. Морфологическим субстратом является атеросклероз сосудов сердца.

Факторы, снижающие кровоток:

• — атеросклероз
• — тромбоз
• — расстройство микроциркуляции
• — нарушение микроциркуляции (гиперкоагуляция, повышение тромбоксана)
• — гипотония
• — брадикардия

Анатомические особенности коронарных артерий:

• — левая: передняя межжелудочковая и огибающая
• — правая коронарная артерия

Сбалансированный левый и правый (чаще) тип кровообращения — в зависимости от того, какая артерия кровоснабжает задние отделы сердца. В левой — атеросклероз быстрее, чаще, — следовательно, чаще ишемия передней левой стенки.

Зависит от коллатерального кровообращения.

Роль спазма — спонтанной миогенной активностью обладают многие артерии.

Склонность к спонтанному образованию тромбов.

Увеличивает потребность миокарда в кислороде:

• — активация САС
• — артериальная гипотония
• — тахикардия
• — аритмия
• — гипертрофия миокарда
• — инфекция

Ишемический каскад:

— метаболические изменения (обуславливают боль):

— ускоренный гликолиз.

— понижение сН.

— повышение продукции лактата.

— взаимодействие кальция и сократительных белков.

• — функциональные нарушения — замедление сократимости, расслабления
• — нарушение внктрисердечной динамики
• — повышение риска электрофизической нестабильности — аритмии

Классификация по ВОЗ:

внезапная коронарная смерть стенокардия инфаркт миокарда постинфарктный кардиосклероз нарушение ритма сердечная недостаточность Просвет перекрывает стабильная бляшка хронические заболевания сердца.

Если «ранимая» (нестабильная) бляшка тромбообразование, спазм, эрозия бляшки острое заболевание сердца. Если полная акклюзия — острый инфаркт миокарда, если неполная — нестабильная стенокардия. Зависит от степени и скорости акклюзии.

Стабильная стенокардия (ФК):

В сосудах есть прочные бляшки, нет условий для внезапного прекращения кровотока.

Нестабильная стенокардия:

• — впервые возникшая (ставится в течении 1 месяца, до 8 недель)
• — прогрессирующая (боль меняется в течении 1 месяца)
• — спонтанная (вариантная, особая, Принцметалла0 — в покое, не купируется нитроглицерином, выраженная сила боли — возможна потеря сознания.

• — затянувшийся приступ (> 20 минут) — возможно, есть тромб
• — ранняя постинфарктная (через 24 часа, если боль возобновляется на 2−3 сутки и продолжается пока идёт рубцевание инфаркта миокарда)

по Браунвальту (делится по классам тяжести и условиям):

недавнее начало, в течении 1 месяца (стенокардия напряжения) подострая стенокардия (стенокардия покоя) в период не менее 48 часов стенокардия покоя в течении 48 часов А. вторичная нестабильная стенокардия (анемия, лихорадка, гипотония, гипертония, инфекция, тиреотоксикоз) В. првичная нестабильная С. постинфарктная Безболевая ишемия миокарда — приходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции миокарда, электролитные нарушения, которые не сопровождаются болью, потерей сознания. В 30% случаев при постинфарктный кардиосклероз. Гипотония повышает риск на 80%.

Степень боли зависит от степени растяжения миокарда — механическая теория. Химическая теория — у всех разная чувствительность рецепторов. У больных СД — диабетическая полинейропатия. Вовлечение малой массы.

• — ЭКГ в покое
• — стресс-тесты
• — суточное мониторирование АД
• — коронарография
• — сцинтиграфия
• — позитронная (эмиссионная) томография

Синдром «Х» — болезнь малых сосудов:

Классические приступы стенокардии, а ангиографически сосуды не изменены (мелкие сосуды не видны!). Болезнь интрамуральных сосудов. Нитраты не показаны, могут усугубить ишемию.