Клинико-патогенетическое обоснование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной открытоугольной глаукомы

Несмотря на значительные успехи современной офтальмологии, проблема профилактики слепоты от глаукомы остается актуальной. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает одно из ведущих мест в структуре слепоты и инвалидности по зрению. По данным ВОЗ, глаукома как причина слепоты в мире составляет от 0,6 до 33,0%. В России частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 1415% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995). На основании широкомасштабных эпид-нозологических исследований установлено, что за последние годы глаукома вышла на первое ранговое место в качестве причины первичной инвалидности по зрению, опередив катаракту и травматические повреждения органа зрения (Гундорова Р.А., 2001; Либман Е. С., 2004; Фокин В. П., 2005).

Высокая медико-социальная актуальность проблемы глаукомы обуславливает перманентный характер разносторонних исследований как отечественных, так и зарубежных офтальмологов, направленных на поиск эффективных методов лечения данной патологии.

Ведущим методом современной хирургии открытоугольной глаукомы является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная Федоровым С. Н. и Козловым В. И. в 1984 году (Федоров С.Н., Козлов В. И. с соавт., 1989; Белова JI.B. с соавт., 2003; Соколовская Т. В. с соавт., 2003).

Важнейшим достоинством НГСЭ является то, что операция производится без вскрытия передней камеры глаза, что обуславливает отсутствие резкого интраоперационного перепада ВГД, значительно снижает риск развития геморрагических осложнений. Контролируемый характер гипотензивного эффекта, интактность и функциональная сохранность основных анатомо-физиологических структур, участвующих в регуляции гидродинамики, обуславливает снижение катарактогенного эффекта вмешательства.

Однако наряду с несомненными положительными сторонами НГСЭ, остается проблема снижения гипотензивного эффекта в 37−70% случаев в различные сроки после хирургического вмешательства (Тахчиди Х.П., Иванов Д. И. с соавт., 2005; Егоров Е. А., 2003). Причины повышения офтальмотонуса связывают с прогрессированием самого глаукомного процесса и продолжающимися изменениями естественной дренажной системы глаза, а также Рубцовыми изменениями хирургически сформированных путей оттока. Декомпенсация ВГД обуславливает необходимость проведения повторных хирургических вмешательств. Манипуляции на измененных Рубцовых тканях сопровождаются более интенсивным кровотечением, что требует большего объема коагуляции (ожоговой травмы), что в свою очередь провоцирует развитие рубцовых процессов, снижает вероятность хорошего результата и технически усложняет проведение операции.

По мнению ряда авторов, для повышения эффективности вмешательства повторные операции необходимо проводить в зонах без Рубцовых изменений, что сложно сделать при предшествующих широких доступах.

Непроникающие микрохирургические операции значительно снизили, но не избавили офтальмологов от таких осложнений, как отслойка сосудистой оболочки (ОСО).

Установлено, что при глаукоме имеет место существенное повышение активности провоспалительных цитокинов, в то время как активность регуляторных цитокинов снижаетсявозрастает концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и адгезивных молекул. Антиглаукоматозные операции (АГО) детерминируют усугубление исходных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что обуславливает нарушение регуляции репаративно-регенерационного 6 ответа в зоне операции со значительным увеличением катаболической фазы заживления (отек, воспаление, фибробластная реакция, избыточное рубцевание) над анаболической (репарация, восстановление поврежденной ткани) фазой (Вышегуров Я.Х., 2000; Курышева Н. В., 2004).

Разработанная в Екатеринбургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта в 91% случаев (Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; патент № 2 184 514).

Предложенная операция, сохраняя основные этапы классической НГСЭ, отличается сокращением зоны хирургического вмешательства и параметрами проводимых разрезов, включая формирование трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), что в целом уменьшает объем хирургической инвазии. Авторы отметили стойкий гипотензивный эффект, не уступающий классической методике (Тахчиди Х.П., Иванов Д. И., Бардасов Д. Б., 2003; Тахчиди Х. П., Иванов Д. И. с соавт., 2005). Однако исследований, посвященных сравнительной оценке НГСЭ и микроинвазивной НГСЭ, в данном аспекте не проводилось.

К положительным особенностям данного метода следует отнести минимальное повреждение тканей в зоне фильтрации, что существенно снижает ответную воспалительную реакцию тканей на повреждение, обуславливая меньший объем рубцевания. Кроме того, уменьшение линейных размеров хирургического вмешательства оставляет интактной значительную зону для возможных повторных операций вне зоны первичной операции, что существенно повышает гипотензивный эффект при повторных вмешательствах. А также минимизирует ограничения для проведения других полостных операций.

МНГСЭ позволяет сохранить более физиологичные условия для гидродинамики глаукомного глаза в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах, что в свою очередь обеспечивает быструю адаптацию гидродинамической системы глаза.

В целом можно утверждать, что микроинвазивная техника создает условия для увеличения ресурсов и возможностей хирургического лечения глаукомы.

Вместе с тем анализ проблемы показал, что целый комплекс вопросов, имеющих существенное научно-практическое значение, остался вне поля целевых исследований. В частности, не представлено патогенетическое обоснование МНГСЭ, не проводилось определения оптимальных размеров зоны вмешательства с точки зрения минимального травматизма и полноценного гипотензивного эффекта, не изучены в сравнительном аспекте вопросы степени активности репаративного и иммунного ответа, реакции сосудистой оболочки, особенностей функционирования вновь созданных путей оттока. Кроме того, существенное уменьшение зоны оперативного вмешательства требует создания адекватного микрохирургического инструментария и совершенствования технологии.

Цель исследования — на основании теоретических и клинико-функциональных исследований обосновать применение и оценить эффективность МНГСЭ в хирургии ПОУГ.

Задачи исследования:

1. На основании математического моделирования научно обосновать оптимальные параметры хирургически сформированных путей оттока при МНГСЭ для обеспечения компенсации офтальмотонуса при ПОУГ.

2. Провести сравнительный анализ характера изменений активности основных цитокинов у пациентов с ПОУГ после различных видов АГО.

3. По данным ультразвуковой биомикроскопии оценить ответную реакцию цилиарного тела в зависимости от вида хирургического вмешательства.

4. На основании ультразвуковых биомикроскопических исследований исследовать в динамике морфо-функциональное состояние и особенности хирургически сформированных путей оттока в различные 8 сроки после МНГСЭ.

5. Изучить в сравнительном аспекте клинико-функциональные результаты МНГСЭ в различные сроки после операции.

Научная новизна.

На основании проведенных клинико-лабораторных и экспериментально-теоретических исследований обоснованы патогенетические аспекты МНГСЭ при ПОУГ, создающие оптимальные условия для хирургического лечения и достижения стабильного гипотензивного эффекта.

Разработана математическая модель распределения потоков внутриглазной жидкости (ВГЖ) после АГО, на основании которой впервые рассчитаны оптимальные параметры хирургически сформированных путей оттока для обеспечения компенсации офтальмотонуса.

Впервые при комплексном иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургических вмешательств показано, что МНГСЭ в отличие от НГСЭ не вызывает значимого дисбаланса уровней цитокинов ИЛ-1(3, TGF-(32 и циркулирующих иммунных комплексов.

Впервые на основании сравнительных клинико-лабораторных и ультразвуковых биомикроскопических исследований показано значительное снижение ответной микрососудистой и воспалительной реакции тканей глаза после МНГСЭ, объективным свидетельством чего является стабильность акустических характеристик цилиарного тела, данных лазерной тиндалеметрии, а также результатов исследований локального иммунитета.

Впервые дана оценка качественным и количественным ультразвуковым биомикроскопическим характеристикам хирургически сформированных путей оттока после МНГСЭ в различные сроки после операции.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в клиническую практику оптимальная технология непроникающей хирургии глаукомы, позволяющая достигнуть стойкой нормализации офтальмотонуса и снизить количество интраи послеоперационных осложнений, а также уменьшить объем операционной травмы.

Созданы объективные условия для высокоэффективного амбулаторного хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой I, II, III стадий, ранней и стабильной медико-социальной их реабилитации.

Разработан инструментарий, позволяющий оптимизировать техническое выполнение основных этапов операции.

Положения, выносимые на защиту.

1. По данным математического моделирования, оптимальное распределение потоков внутриглазной жидкости через интактную трабекулу и хирургически сформированную фильтрационную зону осуществляется при ее линейном размере от 1,2 до 2,5 мм, что соответствует параметрам МНГСЭ.

2. При МНГСЭ формируются благоприятные условия для физиологического заживления хирургически сформированных путей оттока, за счет минимального нарушения баланса уровня ЦИК и цитокинов, участвующих в процессах избыточного рубцевания, и снижения ответной воспалительной реакции.

3. МНГСЭ за счет уменьшения эксцизионной травмы тканей глаза и плавной декомпрессии не нарушает морфо-функциональную стабильность цилиарного тела и обеспечивает сохранность его влагопродуцирующей функции. Благодаря этому формируется адекватный гидродинамический тонус для предупреждения вторичной адгезии хирургически сформированных путей, что по данным УБМ.

10 визуализируется в виде гипоэхогенных полостей в течение всего срока наблюдения (до 3 лет).

4. Случаи послеоперационной гипертензии, при снижении их абсолютного числа, встречаются преимущественно не в поздних сроках, как после НГСЭ, а в раннем послеоперационном периоде, что создает благоприятные условия для своевременной коррекции в амбулаторных условиях (проведение лазерной десцеметогонио-пунктуры — ЛДГП).

5. МНГСЭ является эффективным малотравматичным методом хирургического лечения ПОУГ, обеспечивающим стабильные клинико-функциональные результаты за счет снижения риска развития избыточного рубцевания, уменьшения числа рецидивов и сокращения сроков послеоперационной реабилитации.

Внедрение в практику.

Метод микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии внедрен и широко используется в практической деятельности клиник ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (2008) — научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006) — научно-практической конференции «Федоровские чтения», (Москва, 2006, 2007, 2008) — на VI Международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007) — Конгрессе Немецкого общества Офтальмологов DOG (Берлин, 2007) — Съезде офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007) — Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования.

выводы.

1. Математическое моделирование гидродинамики зоны операции при микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) позволило определить оптимальные параметры проводимых разрезов при выполнении узловых этапов хирургического вмешательства, включая трабекуло-десцеметовую мембрану (ТДМ), значения которой по ширине не превышали 1,5 мм, по протяженности — 2,5 мм, с общей площадью зоны фильтрации не более 4,0 мм .

2. МНГСЭ по сравнению с традиционной НГСЭ вызывает достоверно меньшую активизацию основных цитокинов, участвующих в процессах избыточного рубцевания.

3. МНГСЭ оказывает существенно меньшее влияние на тонус и функциональное состояние цилиарного тела, что подтверждается стабильностью показателей его УБМ-параметров и влагопродукции.

4. Исследование зоны операции после МНГСЭ показало состоятельность хирургически сформированных путей оттока внутриглазной влаги через ТДМ. Послеоперационная гипертензия имела место преимущественно у пациентов с высокой акустической плотностью ТДМ, обусловленной исходными изменениями структуры вследствие глаукоматозного процесса. Своевременное выполнение лазерной десцеметогониопунктуры способствовало активации движения внутриглазной влаги по дренажным путям со стабилизацией офтальмотонуса.

5. МНГСЭ вызывает меньшую выраженность процессов рубцевания, незначительную реакцию сосудистой оболочки на вмешательство, более быструю стабилизацию клинико-функциональных показателей, стабильный гипотензивный эффект в 89% случаев без дополнительного лечения и в 97% - с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа лечения. В сравнении с НГСЭ отмечается.

100 значительное снижение типичных интраи послеоперационных осложнений.

6. На основании проведенных исследований показано клинико-патогенетическое обоснование преимущества микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной открытоугольной глаукомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Актуальность настоящей работы определяется значительной частотой заболеваемости глаукомой, большим разнообразием ее клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения. В настоящее время эта проблема далека от окончательного решения.

Устойчивая тенденция роста инвалидности вследствие глаукомы определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на изучение патогенеза и разработку новых методов ее лечения.

До настоящего времени одним из основных методов, позволяющих предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса, является хирургическое лечение (Федоров С.Н., 1982, 1989; Козлов В. И., Могилевцев В. В. с соавт., 1990). В арсенале антиглаукоматозных операций (АГО) повсеместное распространение занимает непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная Федоровым С. Н. и Козловым В. И. (1987). Важнейшее достоинство операции заключается в том, что она проводится без вскрытия передней камеры глаза, вследствие чего обеспечивается контролируемый характер снижения офтальмотонуса, минимизируется риск развития таких грозных осложнений, как экспульсивная геморрагия, отслойка сосудистой оболочки (Козлов В.И., 1987). Однако гипотензивный эффект операций при глаукоме как неперфорирующих, так и классических фистулизирующих, уменьшается со временем. Причины нарушения офтальмотонуса связывают с пролиферативными процессами в структурах дренажной системы, созданной операцией, приводящими к.

Рубцовым изменениям с нарушением оттока внутриглазной влаги (Иванова Е. С., 1999; Лебедев О. И., 1990; Тахчиди Х. П., Егорова Э. В., Узунян Д. Г., 2007; Еричев В. П. с соавт., 2001).

Для профилактики избыточного рубцевания и пролонгирования гипотензивного эффекта операций по поводу глаукомы предложены многочисленные модификации неперфорирующей технологии, включая применение цитостатиков, дренажей, вискоэластиков (Алексеев В.Н. с соавт., 1983; Золотарев А. В., 1999; Anand N., Atherley С., 2005; Shaarawy Т. et al., 2003; Mattox С. et al., 1995; Susanna R. et al., 1994; Stegmann R.C., 1998; Stegmann R., Pienaar A., Miller D., 1999; StegmanR.C., 1999;).

Отсутствие эффективного решения проблемы декомпенсации офтальмотонуса требует углубленного изучения взаимосвязанных механизмов ответа на хирургическую инвазию функциональных систем глаза, регулирующих его гомеостаз, и процессов клеточной пролиферации.

В данном контексте в последнее время растет интерес исследователей к роли местных и системных иммунологических факторов в формировании реактивного ответа после АГО. Установлено, что при глаукоме имеет место существенное повышение концентрации провоспалительных цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов — ЦИК (Еричев В .П. с соавт., 2001; Черных В. В., 2006). Антиглаукоматозные операции детерминируют усугубление исходных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что обуславливает нарушение регуляции репаративно-регенерационного ответа в зоне операции со значительным увеличением катаболической фазы заживления над анаболической (Вышегуров Я.Х., 2000; Еричев В. П., 2001; КурышеваН.В., 2004).

С патофизиологической точки зрения, постулирующей зависимость выраженности нарушений от интенсивности вызвавшего их стрессового фактора, очевидно, что минимизация нарушения целостности анатомо.

86 топографических соотношений глаза априори уменьшает степень дизрегуляционного стресса для тканей и функциональных систем глаза (Крыжановский В.В., 2002).

Следовательно, снижение ответной реакции тканей возможно за счет уменьшения зоны и объема хирургической инвазии.

Обеспечение гипотензивного эффекта при минимальной травме лежит в основе НГСЭ, разработанной Федоровым С. Н. и Козловым В. И. (Козлов В.И. с соавт., 1996; Соколовская Т. В. с соавт., 2003). Дальнейшее развитие этой идеи нашло отражение в микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, разработанной сотрудниками Екатеринбургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Тахчиди Х.П., Иванов Д. И., Бардасов Д. Б., 2003; Тахчиди Х. П., Иванов Д. И., и др. 2005).

Предложенная операция, сохраняя основные этапы классической НГСЭ, отличается сокращением зоны операции и параметрами проводимых разрезов при выполнении основных этапов хирургического вмешательства, включая трабекуло-десцеметову мембрану, что в целом уменьшает объем хирургической инвазии. Авторы отметили стойкий гипотензивный эффект, не уступающий классической методике. Однако операция не получила четкого научного обоснования для внедрения в широкую офтальмологическую практику, что определило целесообразность настоящих исследований, их цель, задачи, базирующиеся на объективных критериях доказательной медицины.

Основные задачи исследования включали:

• математическое обоснование;

• клинико-функциональную оценку МНГСЭ в динамике при сроках наблюдения до трех лет;

• исследование методом УБМ состояния дренажной системы, созданной операцией, в корреляции с офтальмотонусом;

• исследование местного иммунного статуса в динамике с использованием маркеров;

• исследование методом клеточной реакции;

• оценку эффективности МНГСЭ в клинике первичной открытоугольной глаукомы на основании суммарных результатов исследования.

На всех клинических этапах работы проводился комплекс основных клинико-функциональных и лабораторно-диагностических методов исследования, выполнялась статистическая обработка полученных результатов, что позволило клинически верифицировать совокупность полученных данных и на их основе обеспечить методологическую базу для полновесного клинико-патогенетического обоснования МНГСЭ.

В последние годы возрастающее внимание клиницистов к возможностям математического моделирования гидродинамических и биомеханических процессов, происходящих в тканях и средах глаза при глаукоме, позволило расширить представления о механизмах развития и течения этого заболевания (Светлова О.В. с соавт., 2002; Козлова Т. В., с соавт., 2002). В развитии фундаментально-прикладного обоснования МНГСЭ нами была поставлена цель с помощью математического моделирования определить параметры хирургической фильтрационной зоны, которые были бы оптимальными для различных условий гидродинамики глаза и соотнести полученные данные с таковыми при НГСЭ и МНГСЭ.

Изменчивость ВГД в результате формирования трабекуло-десцеметовой мембраны рассчитывалась в математической модели на основании интегрального определения перераспределения потоков влаги через интактную циркулярную зону угла передней камеры и сформированную часть ТДМ в соответствии с гидравлическим сопротивлением этих участков и градиентом образующегося гидравлического давления.

Основной структурой, при прочих равных условиях, определяющей особенности гидродинамики после непроникающей хирургии, является.

ТДМ. Увеличение размера зоны фильтрации ведет к возрастанию оттока через нее ВГЖ. Однако эта закономерность сохраняется только в пределах от 1,2 до 2,5 мм, т.к. при большей протяженности зоны операции скорость потока через сформированную ТДМ резко уменьшается. Следовательно, адекватная ширина операционной зоны находится в указанных пределах.

С целью определения оптимальной ширины операционной зоны в зависимости от гидравлического сопротивления была разработана математическая модель, связывающая скорость потока влаги через ТДМ в зависимости от ее ширины и коэффициента адекватности (см. рис. 5). В результате было установлено, что максимальная скорость потока достигается в диапазоне протяженности ТДМ от 1,2 до 2,5 мм.

Следует отметить, что полученные параметры протяженности ТДМ совпадают с показателями оптимальных значений для распределения потоков ВГЖ, что свидетельствует о достоверности полученных данных.

Таким образом, математическое моделирование гидродинамики оперированного глаза позволило обосновать целесообразность сокращения зоны операции с уменьшением линейных параметров проводимых разрезов при выполнении узловых этапов хирургического вмешательства, включая ТДМ, значения которой по ширине не превышали 1,5 мм, по протяженности — 2,5 мм, с общей площадью зоны фильтрации не более 4,0 мм .

Клиническая верификация результатов математического моделирования представляется правомерной на основании оценки совокупности основных клинико-функциональных показателей глаза после МНГСЭ в сравнении с НГСЭ.

Данный этап диссертационной работы основан на исследовании, включающем результаты клинико-офтальмологического обследования и лечения 256 глаз 224 пациентов с ПОУГ без наличия сопутствующей и системной патологии. В соответствии с поставленными задачами.

89 пациенты были распределены на две группы. В 1-ю группу включены пациенты, которым была выполнена МНГСЭ (136 глаза, 120 пациентов) — 2-ю группу составили пациенты, которым в качестве гипотензивного хирургического пособия проводилась НГСЭ (120 глаз, 104 пациента).

С целью исключения возможного влияния наведенных факторов на достоверность ожидаемых результатов при формировании групп сравнения мы придерживались принципа идентичности клинико-анамнестической характеристики и дооперационных параметров сравниваемых признаков.

Половой состав пациентов сравниваемых групп был одинаков с приблизительно паритетным представительством как мужчин (51% в 1-й группе, 52% - во 2-й), так и женщин (49% в 1-й группе, 48% - во 2-й).

Возрастной диапазон пациентов был достаточно широким, однако наибольший удельный вес соответствовал контингенту лиц от 61 года до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 64,7±2,1 лет в 1-й группе и 65,1+1,8 лет-во 2-й.

У всех пациентов ранее никаких хирургических или лазерных вмешательств не выполнялось. Диагноз глаукома ставился в соответствии с современной классификацией ПОУГ.

Стадии течения глаукомы у пациентов обеих групп были сопоставимы. Исходное ВГД в 1-й группе равнялось 33,7±1,6 мм рт.ст. и 32,5±1,1 — во 2-й. Дооперационные тонографические показатели также были сопоставимы в обеих группах, составив в 1-й группе: Ро = 28,71±1,1 мм рт.ст., С = 0,08±0,3 мм3/мин-мм рт.ст., F =1,65+ 0,05 мм3/мин. и во 2-й группе: Ро = 27,69±2,3 мм рт.ст., С = 0,09±0,02 мм3/мин-мм рт.ст., F =1,49± 0,05 мм3/мин.

Интраоперационный период характеризовался практическим отсутствием осложнений при МНГСЭ. В группе НГСЭ компликация была минимальна, но тем не менее имела место в 1 случае (1,2%) в виде гифемы и в 2 — в виде блока зоны операции корнем радужки (2,4%). После этапа формирования фильтрационной зоны при НГСЭ отмечался более активный отток ВГЖ, по сравнению с идентичным этапом МНГСЭ.

На следующий день после операции биомикроскопически у большинства пациентов обеих групп отмечалась отечность конъюнктивального лоскута, разлитые фильтрационные подушки.

Структура и частота осложнений свидетельствовали о более высоком риске их развития после НГСЭ. В частности, возникновение невысокой (до 1,5 мм) плоской отслойки сосудистой оболочки отмечалось в 5 случаях (4,1%) во 2-й группе. Очевидно, что при прочих равных условиях, патогенетической причиной развития ОСО явился более интенсивный характер интраоперационного снижения офтальмотонуса (Федоров С.Н., Козлов В. И., 1989; Тимошкина Н. Т. с соавт., 1998; Кузмин С. И., 2003). Еричев В. П. (2003) в этом процессе придает важное значение еще и секреторной несостоятельности ЦТ в результате сосудистого шока, что, по его мнению, является усугубляющим фактором развития ОСО.

В ходе анализа динамики гипотензивного эффекта установлено, что через 1 сутки после операции во 2-й группе ВГД составляло в среднем 11,2±0,2 мм рт.ст., в то время как в 1-й группе — 14,8±0,3 мм рт.ст. Дальнейшие наблюдения продемонстрировали более высокие темпы восстановления офтальмотонуса в группе пациентов после МНГСЭ. В частности, на 10−14-е сутки уровень ВГД у пациентов 2-й группы был существенно выше по сравнению с пациентами 1-й группы, составив 15,1±0,2 против 13,1±0,1 мм рт.ст. (р<0,001). Показатели гидродинамики у пациентов после МНГСЭ также характеризовались большей стабильностью. Случаи послеоперационной гипотонии были редки в обеих группах, но относительно больший процент случаев гипотонии — 11% наблюдался во 2-й группе, 1,4% - в 1-й группе.

Следовательно, МНГСЭ по сравнению с НГСЭ обеспечивает постепенное снижение ВГД с последующим более быстрым восстановлением гидродинамики до нормальных значений. В основе этой закономерности лежат экспериментально и клинически установленные механизмы негативного влияния быстрого снижения ВГД при АГО. В частности, доказана негативная роль быстрого снижения ВГД в ходе антиглаукоматозного хирургического вмешательства на состояние ГОБ и микроциркуляции сосудистого тракта (Мелянченко Н.Б., Хатминский Ю. Ф., 1988; Akyol N., Aydogan S., Akpolat N., 2005; Birchall W., Wakely L., Wells A., 2006).

Мелянченко Н.Б. (1988) установлено, что быстрая декомпрессия глазного яблока (7 гПа/сек) приводит к резким нарушениям кровообращения. Лукьянова Л. Д. (2004) на основании экспериментально-клинических исследований показала наличие прямой связи между степенью нарушения кровообращения ЦТ в первые минуты после декомпрессии и величиной реактивного спазма его сосудов. Основной физиологический механизм регуляции продукции ВГЖ связан с активностью прекапиллярных сфинктеров цилиарных отростков. В условиях острых циркуляторных нарушений в результате их дисфункции влагопродукция снижается, концентрация продуктов метаболизма увеличивается (Нестеров А.П., 1995; Chandler Р.А., 1961; Pederson J.E., Gaasterland D.E., MacLellan Н.М., 1979).

Нарушение внутриклеточного энергетического метаболизма ЦТ и его отростков представляется звеном единого процесса патологии, в который вовлекаются также и влагопродуцирующие клетки эпителия (Крыжановский Г. Н., 2002).

В условиях угнетения влагопродуцирующей функции эпителиальных клеток давление ВГЖ в просвете хирургически сформированных путей оттока неадекватно для поддержания их тонусастенки хирургически сформированных дренажных путей контактируют.

92 раневыми поверхностями между собой, что создает предпосылки для формирования спаек и перетяжек (Тахчиди Х.П., Иванов Д. И., 2003; Узунян Д. Г., 2007).

Таким образом, патофизиологический механизм МНГСЭ заключается в том, что постепенное снижение ВГД не оказывает угнетающего влияния на функциональное состояние ЦТ, и создает оптимальные условия для активизации хирургически сформированных дренажных путей оттока ВГЖ в условиях стабильной влагопродукции.

Для подтверждения морфологической стабильности ЦТ после МНГСЭ было проведено сравнительное УБМ-исследование. Ведущим акустическим признаком реакции ЦТ на оперативное вмешательство является изменение его толщины и акустической плотности. Дооперационные параметры толщины ЦТ у пациентов, подвергшихся НГСЭ и МНГСЭ, были идентичными, составляя 0,71±0,02 в 1-й группе и 0,72±0,02 мм — во 2-й.

В группе МНГСЭ эхобиометрические параметры ЦТ после операции характеризовались незначительным снижением акустической плотности. Проведенные расчеты выявили незначительное увеличение размеров ЦТ на 0,08±0,03 мм через 7−10 дней после операции (р>0,05).

В группе НГСЭ выраженные отличия УБМ-параметров ЦТ имели место у пациентов с исходно высоким дооперационным ВГД и существенным интраоперационным перепадом ВГД. Сопоставление полученных результатов с дооперационными продемонстрировало достоверное увеличение толщины ЦТ у данных пациентов на 0,17±0,03 мм через 10−14 дней после операции (р<0,01).

В обеих сравниваемых группах ЦТ до и после операции характеризовалось равномерной акустической плотностью. Однако анализ количественных показателей плотности показал, что во 2-й группе данный параметр имел более выраженную тенденцию к снижению, что является эхографическим отражением нарастания явлений сосудистого.

93 стаза и гидратации ЦТ. Регрессия индуцированных изменений ЦТ после НГСЭ по данным УБМ в подавляющем большинстве случаев (86%) наблюдалась до 2 недель. У пациентов после МНГСЭ в 91% случаев размеры ЦТ соответствовали дооперационным уже к 7−10-м суткам.

Таким образом, динамика и характер послеоперационных изменений акустических признаков ЦТ согласуются с результатами ранее проведенных исследований, продемонстрировавших патогенетическую связь между процессами стаза и гидратации ЦТ и угнетением его влагопродуцирующей функции (Нестеров А.П., 2008). При этом нами установлено, что МНГСЭ минимально влияет на функциональную стабильность ЦТ. Данный факт может рассматриваться как одно из патогенетических условий быстрых темпов восстановления офтальмотонуса в ближайшем послеоперационном периоде.

Для оценки активности хирургически сформированных путей оттока были проведены повторные УБМ-исследования.

Анализ акустических характеристик позволил выявить УБМ-признаки тканей дренажного пути и топографические соотношения структур, корреспондирующие стойко нормализованному ВГД, и сформулировать закономерности изменений тканей в различные сроки после МНГСЭ.

В наших исследованиях в условиях послеоперационной стабилизации ВГД интрасклеральная полость имела широкий разброс значений линейных параметров и объема, что свидетельствует об отсутствии значимого влияния размера этой структуры на гипотензивный эффект операции (Тахчиди Х.П., 2003; Marchini G., 2001).

Установлено, что после МНГСЭ, также как и после НГСЭ, превалирующий путь оттока ВГЖ — субконъюнктивальный. При нормализации ВГД основным УБМ-признаком внутреннего строения ФП во все сроки выступает выраженная гипоэхогенность содержимого и неравномерность ее акустической плотности. Гипоэхогенность ФП при.

94 нормализованном офтальмотонусе отмечают и другие исследователи (Тахчиди Х.П., Иванов Д. И., 2003; Khairy НА, Atta HR, Green FD, van der Hoek J, Azuara-Blanco A., 2005). Характерным для ранних сроков после операции является снижение АП отдельных участков ее ткани, что связано с пропитыванием этой структуры ВГЖ (Узунян Д.Г., 2007).

Проблема обеспечения стойкого гипотензивного эффекта операций неперфорирующего типа при глаукоме сохраняет свою актуальность из-за сложности выявления причин послеоперационной гипертензии.

В связи с этим логичным явилось исследование УБМ-критериев несостоятельности хирургически сформированных путей оттока после МНГСЭ с выявлением патогенетических механизмов декомпенсации офтальмотонуса в сравнительном аспекте с НГСЭ. Результаты этих исследований представлены в соответствующем разделе. Клиническим материалом к данной части работы послужили случаи развития гипертензии в различные сроки после МНГСЭ в 11% случаев (15 глаз) и в 18% (21 глаз) после НГСЭ.

Подавляющее большинство случаев снижения гипотензивного эффекта после МНГСЭ развивается в ранние сроки (10 глаз из 15) у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. Декомпенсация в отдаленном периоде явилась преимущественно результатом прогрессирования процессов избыточного рубцевания.

Во 2-й группе в ранние сроки послеоперационного периода срыв гипотензивного эффекта отмечен реже, при этом наиболее частой причиной его развития являлся блок УПК корнем радужки (в 4 случаях из 21 — 19%). Большинство случаев декомпенсации после НГСЭ приходится на отдаленный послеоперационный период (в 15 случаях из 21 — 71%).

При гипертензии в ранние сроки после МНГСЭ при биомикроскопии и гониоскопии симптоматики не выявлено. При исследовании методом УБМ трабекуло-десцеметова мембрана сохраняла минимальную толщину в пределах 0,06−0,08 мм, линейный профиль или.

95 легкую проминенцию в зону операции. Однако ее акустическая плотность доходила до 70%, достоверно отличаясь от рассчитанной нормы в эти сроки (30−50%).

По-видимому, подобные изменения обусловлены глаукоматозным процессом (Тахчиди Х.П., Егорова Э. В., Узунян Д. Г., 2007), и их можно рассматривать как исходно неблагоприятные изменения ТДМ, выявленные при запущенных стадиях глаукомы и обосновывающие объективные показания к проведению лазерной ДТП. Исследования пациентов после ДТП выявили компенсацию офтальмотонуса с сохранностью структур дренажной системы и снижением их исходной акустической плотности.

В отдаленные сроки (после 1 года) декомпенсация офтальмотонуса, отмеченная лишь в 5 случаях, была обусловлена изменениями структур дренажной системы, характерными для пролиферативного процесса и выявляемыми при классической НГСЭ в более ранние сроки (Тахчиди Х.П., Егорова Э. В., Узунян Д. Г., 2003).

Таким образом, МНГСЭ позволяет в 89% случаев достичь стабильного гипотензивного эффекта без дополнительного лечения и в 97% случаев — с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа.

Результаты иммунологических исследований подтвердили ранее полученные факты нарушения преимущественно местного иммунного статуса у больных глаукомой. Эти нарушения находятся в корреляции со стадией глаукомы (Черных В.В. с соавт., 2006; Фабрикантов О. Л., 1998). Для исследования были отобраны пациенты преимущественно II и IIT стадии глаукомы, у которых операция и послеоперационный период протекал неосложненно.

Исходные значения иммунологических показателей в сравниваемых группах были идентичными, составив 72,5±12,4 пг/мл, и отличались от нормы. При использовании обоих методов оперативного лечения на 1-е сутки у обследованных пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось повышение.

96 средних" концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-ip в слезной жидкости относительно данных, полученных до лечения — 76,3±9,4 и 96,4±8,14 пг/мл соответственно. Однако, если в группе пациентов, которым была проведена МНГСЭ, эта тенденция была недостоверной, то после НГСЭ данная тенденция носила достоверный характер (р<0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода у всех пациентов было выявлено снижение концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 относительно данных, полученных до АГО. После МНГСЭ снижение «средних» концентраций ИЛ-1(3 было достоверным как относительно данных, полученных до операции, так и данных на 1-е сутки наблюдения (47±8,1 пг/мл против 72,5±12,4 и 76,3±9,4 пг/мл соответственно). После НГСЭ снижение «средней» ИЛ-1(3 было зафиксировано только относительно значений показателя, полученного в 1-е сутки послеоперационного периода (63±5,1 пг/мл против 96,4±8,14 соответственно, р<0,05). При сравнении «средних» концентраций ИЛ-1(3 пациентов обеих групп по суткам наблюдения было отмечено, что после НГСЭ уровни содержания изучаемого провоспалительного цитокина достоверно выше как на 1-е, так и на 7-е сутки наблюдения (96,4±8,14 пг/мл против 76,3±9,4 и 63±5,1 пг/мл против 47±8,1 соответственно, р<0,05).

Результаты сравнительного анализа концентраций TGF-(32 после НГСЭ и МНГСЭ были следующими. При использовании обоих методов оперативного лечения на 1-е сутки у обследованных пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось недостоверное снижение «средних» концентраций изучаемого цитокина, составив 3961±381 пг/мл и 3255±349 соответственно в слезной жидкости пациентов, относительно данных, полученных до лечения (4075±550 пг/мл).

На 7-е сутки после операции в обследованных группах пациентов была выявлена разнонаправленная динамика изменений изучаемого показателя относительно данных, полученных до проведения оперативного лечения.

У пациентов 1-й группы на 7-е сутки было зафиксировано недостоверное повышение «средней» концентраций TGF-J32 (3747±403 пг/мл против 3255±349) относительно данных, полученных в 1-е сутки послеоперационного периода, но не превышающее дооперационных значений (4075±550 пг/мл). Во 2-й группе в указанные сроки было зафиксировано достоверное повышение «средней» концентраций TGF-(32 в слезной жидкости (5117±310 пг/мл) относительно значений показателя как до оперативного лечения (4075±550 пг/мл), так и полученных в 1-е сутки после операции (3961±381 пг/мл), (р<0,05).

При сравнении «средних» концентраций TGF-(32 в слезной жидкости пациентов обеих групп было зафиксировано, что после НГСЭ, уровни содержания изучаемого провоспалительного цитокина достоверно выше на 7-е сутки наблюдения (5117±310 и 3747±403 пг/мл соответственно, р<0,05).

Таким образом, на основании полученных данных показано, что использование в качестве оперативного лечения операции НГСЭ приводит к достоверному нарастанию в слезной жидкости пациентов содержания ИЛ-1(3 на 1-е сутки наблюдения и TGF-J32 на 7-е сутки послеоперационного периода относительно данных, полученных до лечения и в 1-е сутки наблюдения.

Использование при лечении ПОУГ в качестве оперативного пособия МНГСЭ не приводит к достоверным изменениям концентраций ИЛ-1(3 в 1-е сутки наблюдения и не характеризуется повышением содержания в слезной жидкости пациентов TGF-(32 к 7-м суткам послеоперационного периода. Это позволяет сделать заключение о патогенетической обоснованности использования операции МНГСЭ для лечения ПОУГ в аспекте снижения синтеза цитокинов, способствующих развитию избыточного рубцевания.

Закономерен интерес к сравнительному анализу результатов иммунологических исследований с данными лазерной тиндалеметрии, которая в отличие от субъективной биомикроскопической оценки позволяет количественно определять характер ответной клеточной воспалительной реакции глаза.

Было установлено, что после НГСЭ поток белка на 5-е сутки после операции возрос на 11%, составив 8,7 ± 1,0 ф/мс, количество клеток возросло на 9%, составив 8,4 ± 1,8 в 1 мм³. После МНГСЭ в те же сроки после операции поток белка увеличился на 7,5%, а количество клеток — на о.

5%, составив, соответственно, 6,9±1,2 и 7,1±1,6 в мм .

Измеренные взвешенные во влаге передней камеры клетки и крупномолекулярные белки (альбумины и макроглобулины), составляющие основу клинически диагностируемого феномена Тиндаля, превысили соответствующие показатели у пациентов после НГСЭ по сравнению с МНГСЭ.

Таким образом, данные тиндалеметрии коррелировали с результатами иммунологических исследований, продемонстрировав снижение воспалительной реакции, и показали, что после МНГСЭ ответная клеточная реакция тканей глаза достоверно ниже, чем после НГСЭ.