Распространенность болезней органов пищеварения и эффективность эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции у детей (на примере Краснодарского края)

Актуальность исследования.

Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре соматической патологии: у детей и представляют собой серьезную медико-социальную проблему ввиду высокой распространенности. Их частота за последние 10 лет среди детей до 14 лет увеличилась на 30%, среди 15−17-летних — на 44% (А.А. Баранов, 2004 г). Причем среди детей старшего подросткового возраста этот показатель на 10% выше, чем в других возрастных группах. В структуре болезней органов пищеварения преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показали широкую распространенность этих заболеваний, особенно в регионах с высоким уровнем антропогенного загрязнения (Г.В. Жуйкова с соавт., 2000; А. И. Волков, 2000; Н. И. Урсова, 2001; В. А. Родионов с соавт., 2004; В. А. Шашель, 2004; Л. I I. Малямона, 2005 и др.).

За последние 10 лет распространённость язвенной болезни двенадцати-. перстной кишки среди детей увеличилась в 2−2,5 раза (Ю.Х. Мараховский, 1997; Л. Н. Цветкова, 2000). Удельный вес тяжелых форм гастродуоденальной патологии в структуре данной группы болезней также возрос в 2,5 раза (Л.Н. Цветкова, П. Л. Щербаков, В. А. Филин, 2000).

По данным официальных статистических отчетов, распространенность заболеваний органов пищеварения в Краснодарском крае составляет среди детей до 14 лет 167,0, среди детей 15−17 лет — 111,3 на 1000 лиц соответствующего возраста. В то же время, при достаточно высоких общих показателях, детального анализа уровня и структуры болезней органов пищеварения среди детей края не проводилось. Не изучались региональные и субрегиональные осо-. бенности частоты и структуры отдельных групп болезней органов пищеварения.

В настоящее время признано, что главной причиной и ведущим фактором патогенеза хронического гастрита и язвенной болезни является Helicobacter pylori (H.pylori) (Л.И. Аруин с соавт., 1990; В. А. Филин с соавт., 1996; Е.В.

Климанская с соавт., 1997; А. А Корсунский с соавт., 2002; Отпил В. е1: а1−5 2002). По данным отечественных и зарубежных авторов, в детском возрасте с хеликобактерной инфекцией ассоциировано 60−80% случаев гастрита и 88 100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Л.Н. Цветкова, 1993; Л. И. Хавкин с соавт., 2001; 'ytgat У. N. е1 а1., 1998). В России уровень инфицированностидетей хеликобактериями находится в пределах 60−70% и увеличивается с возрастом (П-Л. Щербаков, 1999).

В соответствии с современными представлениями лечение хеликобактерной инфекции должно быть экономически доступным для больного, хорошо переноситься, а эффективность терапии должна составлять не менее: 80% (В:Т. Ивашкин с соавт., 2001; Ю. Б. Белоусов с соавт., 2002; Ма^егЙтетег Р. е^аГ.,., 2000).

В настоящее время предложены разные схемы эрадикационной терапии Н.ру1оп-ассоциированных заболеваний у детей, имеющие в основе препараты висмута и блокаторы протонной помпы. При использовании этих схем лечения частота эрадикации Н.ру1оп-инфекции составляет от 50 до 96% (Р.А. Абдулха-ков с соавт., 2002; Е. Ю. Полотнянко, 2003; Е. В. Борисова, 2004; Кауакагш Е. е! а1., 2001). Однако достижение эффективной эрадикации Н.ру1оп становится все более трудной задачей из-за быстро растущей устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам. (П. Л. Щербаков с соавт., 2000; Л. В. Кудрявцева с соавт., 2002, 2003). Длительные клинические наблюдения за больными свидетельствуют о том, что даже при длительном лечении у 25−30% болышх не удается достичь стойкой ремиссии.

Несмотря на значительную распространённость Н.ру1оп-ассоциированной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки среди детей, до настоящего времени нет научно обоснованных организационных технологий формирования групп детей высокого риска развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, экономических и клинических критериев выбора схем терапии, алгоритмов диспансерного наблюдения.

В связи с изложенным большую актуальность приобретает изучение региональных и субрегиональных особенностей частоты болезней органов пищеварения среди детей Краснодарского края, отдельных факторов, способствующих их формированию, клиническое и экономическое обоснование целесообразности применения отдельных схем эрадикационной терапии, а также научное обоснование подходов к организации диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за детьми с H. pylori-ассоциированными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель исследования. Определить распространенность болезней органов пищеварения, обосновать подходы к диагностике и оценить эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей Краснодарского края. с хроническими H. pylori-ассоциированными заболеваниями.

Задачи исследования.

1. Провести анализ распространенности и структуры болезней органов пищеварения у детей, проживающих в Краснодарском крае.

2. Изучить уровень инфицированности Н. pylori детей с гастродуоде-нальной патологией и факторы, способствующие развитию заболеваний.

3. Изучить эффективность применения различных трёхкомпонентных схем эрадикационной терапии на основе ингибиторов протонной помпы у детей подросткового возраста с хроническими гастродуо-денальными H. pylori-ассоциированными заболеваниями и оценить динамику клинических проявлений и характера эндоскопических изменений.

4. Провести фармако-экономический анализ применения различных схем эрадикационной терапии у детей подросткового возраста с хроническими H. pylori-ассоциированными заболеваниями.

5. Разработать и обосновать подходы к организации-ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей с H. pylori-ассоциированными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна;

Впервые на основании анализа данных официальной статистической отчётности получены сведения о распространенности и структуре болезней органов пищеварения у детей, проживающих в Краснодарском крае и районах, входящих в его состав. Показано, что за 5 лет среди детей до 14 лет наиболее значительно возросла распространённость болезней органов пищеварения (на 37,2%) и в структуре заболеваемости данный класс болезней стал занимать второе ранговое место. В то же время частота патологии органов пищеварения среди детей старшего подросткового возраста увеличилась на 8%, и в структуре общей заболеваемости они заняли третье ранговое место (9,1%). Впервые также установлена зависимость уровня заболеваемости детей края болезнями желудочно-кишечного тракта от экологического состояния района проживания.

Выявлены факторы, способствующие формированию H. pylori-ассоциированных заболеваний у детей, влияющие на эффективность эрадика-ционной терапии. Показана взаимосвязь между хроническими H. pylori-ассоциированными заболеваниями у детей и инфицированностью Н. pylori их родственников.

Впервые при хронических Н.ру1оп-ассоциированных заболеваниях у детей Краснодарского края подросткового возраста на основе клинико-лабораторных и эндоскопических показателей дана сравнительная оценка эффективности трех схем эрадикационной терапии, включающая ингибиторы протонной помпы (ультоп, омез, нексиум) и антибактериальные препараты (фромилид, хиконцил). Установлено, что выраженность H. pylori-эрадикационного эффекта определяется сочетанием используемых лекарственных средств.

Практическая значимость.

Полученные показатели распространенности и структуры болезней органов пищеварения, данные о факторах, влияющих на их формирование у детей Краснодарского края, позволили разработать комплекс рекомендаций по совершенствованию организации специализированной гастроэнтерологической помощи детям на краевом и муниципальном уровне.

Разработана клинико-анамнестическая анкета для проведения скрининг-обследования, направленного на раннее выявление заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей, контроль эффективности лечения и диспансерного наблюдения.

Показано, что при хронических Н.ру1оп-ассоциированных заболеваниях у подростков курсы семидневной трехкомпонентной антихеликобактерной терапии на основе ингибитора протонной помпы и двух антибактериальных препаратов сопровождаются улучшением клинического состояния, нормализацией некоторых эндоскопических показателей. Сопоставление эффективности использованных схем терапии и их затратности показало, что оптимальным, с указанных позиций, можно считать схему: ультоп — фромилид — хиконцил.

Разработаны организационные алгоритмы раннего выявления, этапного лечения и диспансерного наблюдения детей с Н.ру1оп-ассоциированными. заболеваниями.

Внедрение в практику.

На основании результатов проведённых исследований подготовлены информационные письма Департамента здравоохранения Краснодарского края: «Современные схемы лечения язвенной болезни у детей» от 16.09.2004 г. № Д-04−20/379- «Схемы реабилитации больных с патологией желудочно-кишечного тракта» от 19.04.2005 г. № Д-04−20/433- «Диспансеризация детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта» от 13.09.2005 г. № Д-04−20/580, которые включают методы диагностики Н.ру1орьассоциированности, алгоритмы этапного лечения, оценки его эффективности, диспансерного наблюдения за детьми с данной патологией.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы гастроэнтерологического, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара детской краевой клинической больницы, детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, отделения стационароза-' 7 мещающих технологий и Консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН.

Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на краевой научно-практической конференции «Современные подходы к лечению язвенной болезни» (Краснодар, 2003), конференции педиатров «Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori у детей» (Краснодар, 2005), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на заседании кафедры детских болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2006), на совместном заседании Проблемных комиссий «Новые технологии в педиатрии» и «Медико-организационные проблемы педиатрии» Научного совета по педиатрии РАМН и Минздравсоцразвития России (Москва, 2006).

ВЫВОДЫ:

1. За последние 5 лет в Краснодарском крае частота болезней органов пищеварения среди детей до 14 лет увеличилась на 37,2%, среди 15−17-летних — на 8,0% и составляет в настоящее время 167,0%о и 111,3%о, занимая в структуре общей заболеваемости, соответственно, второе и третье ранговые места. В структуре болезней органов пищеварения преобладают хронический гастрит и гастродуоденит, болезни желчевыводящих путей, функциональные нарушения желудка, язвенная болезнь.

2. Распространенность и структура болезней органов пищеварения у детей ., Краснодарского края зависят от экологической обстановки и степени загрязнения окружающей среды. Большинство детей с патологией органов пищеварения (46,4%) проживают в районах с экологически неблагоприятным состоянием окружающей среды. Среди них наиболее часто диагностируются хронический гастродуоденит (30,0%) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (24,5%).

3. Распространенность хеликобактериоза среди детей с хроническими болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки в Краснодарском крае составляет 74%. Клинических особенностей течения гастродуоденальной патологии у детей края, связанных с наличием хеликобактериоза, не выявлено.

4. Факторами, способствующими формированию и развитию хронических H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, являются наличие у родителей болезней органов пищеварения, наличие H. pylori-инфицированности у родителей и/или совместно проживающих родственников (инфицированность H. pylori родителей детей, страдающих хелико-бактериозом, составила 61%), неблагоприятная экологическая ситуация в районе проживания ребёнка, а также неблагоприятные социальные условия жизни.. •.

5. На основании анализа динамики клинических, эндоскопических и лабораторных показателей установлено, что наиболее выраженным эрадикацион-ным эффектом обладают схемы лечения: нексиум-фромилид-хиконцил (73,3%) и ультоп-фромилид-хиконцил (72,4%), наименее выраженным схема омез-фромилид-хиконцил (64,3%). Через 6 месяцев после эрадика-ции при применении схемы ультоп-фромилид-хиконцил отмечается самый низкий уровень реинфицирования Н. pylori (29,2%).

6. Применение семидневной схемы на основе омепразола (ультопя), кларит-ромицина (фромилид11) и амоксициллина (хиконцилк) характеризуется оптимальными фармакоэкономическими показателями (537,9 рублей на одного пролеченного больного), при этом обеспечивается высокий уровень эрадикации H.pylori. Сочетание данных характеристик позволяет её- рекомендовать как схему выбора в лечении детей с хеликобактерной инфекцией.

7. Система раннего выявления болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе ассоциированных с Н. pylori, должна основываться на учёте факторов риска (экологического, семейного, социального). Основными принципами организации медицинской помощи детям с гастроэнтерологической патологией являются этапность оказания помощи (амбулаторный, стационарный, санаторно-курортный), непрерывность медицинского наблюдения. Доказана экономическая и медико-организационная целесообразность преимущественного использования современных стационароза-мещающих форм в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Обоснована кратность диспансерного наблюдения при H. pylori-ассоциированных заболеваниях, необходимость регулярного контроля за инфицированно-стью Н. pylori.

Практические рекомендации.

1. С целью обеспечения раннего выявления болезней органов пищеварения у детей в рамках профилактических медицинских осмотров необходимо использовать анкету «Клинико-анамнестическая характеристика пациента с заболеванием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта». Детей, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, имеющих наследственную предрасположенность к болезням органов пищеварения, перенесших кишечные инфекции и инвазии, проживающих в неблагоприятных социальных условиях, следует относить в группу «повышенного риска» развития хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

2. При организации медицинского обеспечения детей, проживающих в Краснодарском крае (профилактические медицинские осмотры, стандартизация диагностики, лечения, диспансерного наблюдения), необходимо учитывать объективную информацию об экологической обстановке в районе обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. При появлении у детей жалоб, указывающих на наличие патологии органов пищеварения, следует проводить раннее диагностическое обследование, в том числе на наличие H. pylori, с использованием неинвазивных или инвазивных методов. Обследованию, а при необходимости и лечению, должны подвергнуться все члены семьи ребенка, инфицированного Н. pylori.

4. Схемы эрадикационной терапии на основе ингибиторов протонной помпы (Ультоп, Нексиум) в сочетании с двумя антибиотиками (Фромилид11, Хиконцил11) обеспечивают высокую степень элиминации Нр-инфекции, улучшают клинические и эндоскопические показатели. Схема Ультоп-Фромилида-Хиконцила является наиболее оптимальной с фармакоэконо-мических позиций. Данные схемы могут быть рекомендованы для лечения хронических H. pylori-ассоциированных заболеваний у детей.

5. Для повышения эффективности первичной и вторичной профилактики болезней органов пищеварения у детей органам управления здравоохранения края и муниципальных образований необходимо провести реструктуризацию детских поликлиник в соответствии с приказом Минздравсоц-развития России от 28.04.2006 г. «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники». При этом руководители детских поликлиник должны обеспечить этапность и непрерывность медицинской помощи детям с патологией органов пищеварения, повысив её- эффективность путём внедрения новых стационароза-мещающих организационных форм работы.

6. Инфицированность детей Н. pylori напрямую зависит от общего экономического уровня края, города. В связи с этим органам законодательной и исполнительной власти края и муниципальных образований необходимо обеспечить разработку, принятие и реализацию комплексных социальных программ по коренному улучшению социально-экономических условий жизни на соответствующей территории. ч.