Периферическая регионарная анестезия с использованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детей

Актуальность темы

В настоящее время выбор технологии анестезиологического обеспечения операций зависит не только от определенной методики, характера и локализации оперативного вмешательства, но и от профессионализма и личного предпочтения анестезиолога.

С появлением новых знаний и опыта происходит переоценка методов в сторону их оптимизации. Так в ортопедии и травматологии у взрослых за последние 15 лет предпочтение получила регионарная анестезия с использованием различного вида блоков (Даленс Б.Д., 1998; Giaufre Е., Dalens В., Gombert А., 1996).

Большинство методик регионарной анестезии, применяемых у взрослых пациентов, заняли свое место и в педиатрической анестезиологии, и область их применения продолжает расширяться. Блокада сплетений имеет определенные преимущества для пациента, хирурга и анестезиолога, которые не может обеспечить общая анестезия (Пащук А.Ю., 1987; Лешкевич А. И., Михельсон В. А., Ражев C.B., 2000).

Тем не менее, техника блокады периферических нервов и сплетений до сих пор не получила достаточно широкого признания в педиатрии и используется спорадически, несмотря на очевидные преимущества.

Имеются и слабые стороны регионарной анестезии. Длительный латентный период — необходимость ждать 20−30 минут до развития полного блока. На данном этапе развития регионарной анестезии, можно уменьшить время латентного периода с помощью добавления некоторых адъювантов к раствору местных анестетиков. Значимым решением данной проблемы пока остается организационное решение — выполнение блока до поступления пациента в операционную комнату за 20−30 минут.

Современные местные анестетики значительно расширяют возможности регионарной анестезии. Фармакологические свойства применяемых на данный момент местных анестетиков являются полностью исследованными даже для новорожденных (Peutrell J.M., Mather S.J., 1997; Dalens В .J., 2000).

В истории регионарной анестезии, извлечение парестезии было классическим методом локализовать нерв. Это создавало трудности применения регионарной анестезии у детей и было преодолено за счет использования методик, не требующих получения парестезий для локализации нервных стволов. Например, применение техники с ощущением утраты сопротивления или использование нейростимулятора для получения сокращения мышц, делает необязательным наличие сознания у маленького пациента. Методика нейростимуляции нервных стволов и сплетений должна позволить более точно идентифицировать расположение нервов, снизить процент неудач, позволит проводить процедуру под вводным наркозом. Тем более, что концепция сбалансированной регионарной анестезии предусматривает выключение сознания у детей поверхностным наркозом (Riegler F.X., 1992; Vloka J.D., Hadzic А., Kuroda М.М., 1997).

Аксиллярный блок называют одним из самых простых в исполнении и одним из самых безопасных периферических регионарных блоков. Он позволяет сделать анестезиологическое пособие, для операций на верхней конечности, соответствующим степени операционного вмешательства, а не избыточным, что иллюстрируют операции на кисти, — относительно малотравматичные, но с большой длительностью (Ilfeld В.М., Enneking F.K., 2001).

Ограничение популярности аксиллярного блока из-за невысокой частоты полной блокады препятствует широкому распространению этого блока и связано с тем, что некоторые нервы часто не могут быть блокированы. Большое количество неудач связано с приданием малого значения дополнительным блокам.

Разработка схемы (рекомендаций), для выполнения аксиллярного блока с V дополнительными блоками (селективный блок п. тизсЫосШлпеиБ, и «манжеточный «блок) в пределах допустимых доз местного анестетика поможет существенно увеличить количество полных блоков.

Дополнительно к чувству прокола фасции и пульсации иглы, которые являются основой для периваскулярной методики аксиллярного блока, методика с нейростимулятором дает анестезиологу ещё один надежный признак убедиться в правильности позиции кончика иглы: по мышечному сокращению на электрический импульс. Но пока нет точных данных об эффективности использования нейростимулятора при выполнении аксиллярного блока у детей.

Все вышеперечисленное позволяет использовать методики аксиллярного блока в детской хирургической практике, но требует изучения и анализа их технологий и эффективности.

Цель исследования — Создание эффективной программы сбалансированной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности у детей путем сочетания аксиллярного блока и интраоперационной седации.

Задачи исследования.

1. Изучить различные технологии регионарного аксиллярного блока для выбора наиболее рационального варианта анестезиологического обеспечения операций на верхней конечности у детей.

2. Изучить переносимость нейростимуляции больными в сознании и её возможность в повышении эффективности аксиллярного блока.

3. Исследовать параметры скорости наступления и эффективности аксиллярного блока при использовании различных местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и сочетания лидокаина с клофелином.

4. Изучить показатели гемодинамики в зависимости от применяемых местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и сочетания лидокаина с клофелином.

5. Исследовать степень интраи послеоперационной седации в группах с различными гипнотическими компонентами (тиопентал, мидазолам, пропофол) и без них для выбора оптимального метода выключения сознания.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику программу сбалансированной регионарной анестезии у детей с использованием аксиллярного блока и интраоперационной седации при операциях на верхней конечности.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности анестезии у детей при применении аксиллярного блока разными анестетиками и методиками. Выполнено сравнение длительности действия блока для различных местных анестетиков. Подтверждено положительное местное влияние клофелина, в концентрации 2 мкг/кг, на скорость развития и длительность аксиллярного блока и его системное влияние на гемодинамику. Установлена эффективность применения периферического нейростимулятора при выполнении аксиллярного блока. Составлен алгоритм проведения анестезиологического пособия с использованием аксиллярного блока у детей.

Практическая значимость. Разработанная программа анестезиологической защиты с применением аксиллярного блока в сочетании с гипнотическим компонентом обеспечивает адекватность обезболивания больных при оперативных вмешательствах и болезненных манипуляциях на кисти, предплечье и в области локтевого суставауменьшает частоту посленаркозных осложнений, гарантирует большую безопасность послеоперационного периода у детей различных возрастных групп. Использование данной регионарной техники у детей существенно упрощает послеоперационный уход и улучшает качество послеоперационного обезболивания.

Положения выносимые на защиту:

1. В сравнительном плане анализируются две технологии проведения аксиллярного блока (периваскулярный метод и методика с нейростимулятором) у детей при операциях на верхних конечностях.

2. Применение аксиллярного блока обеспечивает высокую стабильность гемодинамики у детей при операциях на верхних конечностях.

3. Анализ системного влияния местных анестетиков в допустимых, рекомендованных дозах при проведении аксиллярного блока у детей.

4. Применение клофелина в составе раствора местных анестетиков ускоряет развитие блокады плечевого сплетения и удлиняет время действия блока.

5. Препаратом максимально близким к идеальному гипнотическому компоненту, для применения в составе сбалансированной региональной анестезии в детском возрасте, является пропофол.

Апробация результатов диссертации: основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002) — VIII всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002) — научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 — в центральной печати.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику ортопедо-травматологического отделения муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3 города Новосибирска.

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея проведения исследования, создание и выполнение оригинальной программы сбалансированного анестезиологического пособия с применением аксиллярного блока у всех пациентов и статистическая обработка материала с анализом всех результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на 142 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 18 рисунков. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы.

1. Статистический анализ двух технологий проведения аксиллярного блока у детей (периваскулярного метода и методики с нейростимулятором) показал, что их эффективность одинакова, так как, несмотря на достаточное количество наблюдений, и отсутствия неудач в группе с нейростимулятором, различия между двумя технологиями были не достоверны.

2. Процедура нейростимуляции хорошо переносится детьми в сознании. Болезненные или неприятные ощущения при мышечных подергиваниях отсутствовали у 100% пациентов.

3. Применение нейростимулятора позволяет увеличить эффективность первичного блока до 66,8%, по сравнению с 62,22% при периваскулярной технологии (р>0,2), когда п. тиБсЫосгйапеиз блокируется без дополнительной инъекции. Тем не менее, в обеих группах этот процент остается низким. Поэтому рационально всегда осуществлять дополнительную блокаду п. ти5си1осЩапеи8 отдельной инъекцией местного анестетика.

4. Аксиллярная блокада при применении лидокаина, в сравнении с местными анестетиками длительного действия (бупивакаин, ропивакаин), характеризуется достоверно большей скоростью наступления блока и достоверно меньшей потребностью в дополнительных блоках. Добавление клофелина в дозе 2 мкг/кг к раствору лидокаина приводило к уменьшению времени начала развития полного блока на 46,8 секунд (р=0,4), увеличению эффективности первичного блока на 12% (р<0,05) и количества успешных блоков на 4% (р>0,05). Количество неудач было недостоверно меньше в группе с бупивакаином и в подгруппе с добавлением клофелина.

5. Интраоперационное мониторирование гемодинамики во всех группах больных с различными местными анестетиками показало тенденцию к умеренному снижению артериального давления, связанному, главным образом, с уменьшением общего периферического сопротивления, на основных этапах наблюдения. Максимальное уменьшение артериального давления наблюдалось в подгруппе с клофелином, но различие с исходным артериальным давлением не превышало 12%.

6. Использование пропофола обеспечивало надежный уровень интраоперационной седации и быстрое восстановление сознания после окончания операции, что характеризует его как идеальный препарат для сбалансированной региональной анестезии.

7. Разработаный алгоритм сбалансированной региональной анестезии у детей с использованием аксиллярного блока и гипнотического компонента обеспечивает адекватную интраоперационную анестезию, стабильность гемодинамики и послеоперационную анальгезию.

Практические рекомендации.

1. Метод выбора при оперативных вмешательствах на верхней конечности от кисти до нижней трети плеча, у детей старше 7 лет — сбалансированная регионарная анестезия — аксиллярный блок с седацией.

2. Как перед любой инвазивной процедурой, необходимо объяснить ребенку последовательность действий при выполнении аксиллярного блока, доступными его пониманию словами, для того, чтобы максимально уменьшить беспокойство и волнение от ожидания сильной боли, установить доверительные отношения.

3. Обязательно использовать поверхностное обезболивание кожи, в месте основной инъекции, либо подкожной инъекцией лидокаина 1%-0,5−1 мл, самой тонкой иглой (27С), либо применяя ЕМЬА-крем. Это делает выполнение самого аксиллярного блока практически безболезненным.

4. В связи с частым отсутствием блокады по п. тшсЫосгйапеш, для значительного увеличения эффективности аксиллярного блока необходимо обязательное проведение дополнительных блоков этого нерва. Особенно это показано у пациентов в состоянии глубокой седации, когда не представляется возможности достоверного определения эффективности развития блока.

5. При малотравматичных и недлительных операциях (например, операции на кисти), предоставить ребенку возможность самому решить, необходим для него гипнотический компонент («снотворное») или нет. Быть готовым, по желанию ребенка, при признаках его волнения применить или усилить уровень седации, вплоть до полного «отключения» сознания.

6. Лучшим гипнотическим компонентом для сбалансированной регионарной анестезии является титрование пропофола со средним расходом препарата — 77,5 мг/кг в час.

7. Периваскулярная методика остается одной из лучших и безопасных для проведения аксиллярного блока с высоким показателем удачных блоков (95,6%) в детском возрасте. Применение нейростимулятора показано при отсутствии или слабой выраженности пульсации подмышечной артерии.