Ультразвуковые критерии эффективности лазерной деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы

Актуальность проблемы выявления и лечения узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) обусловлена большим числом пациентов, нуждающихся как в консервативном, так и в оперативном лечении.

Несмотря на грандиозные успехи в профилактике и лечении большинства заболеваний, человечество шагнуло в новый век с грузом нерешенных проблем. Весомую долю среди наиболее распространенных заболеваний занимает патология щитовидной железы. Являясь в основном экологозависимой патологией, болезни щитовидной железы, несмотря на проведение профилактических программ, уверенно занимают ведущее место среди эндокринопатий. Особое место в структуре патологии щитовидной железы занимает узловой зоб. По результатам скрининг-исследований фокальные изменения в щитовидной железе (узлы, кисты, кальцинаты) выявляются у 21% населения, с пиком среди женщин в возрастной группе 36 -50 лет (Struve С., Hinrichs J., 1989), по другим данным, узлы щитовидной железы при обследовании населения обнаруживаются значительно чащеприблизительно у 40% женщин и у 28% мужчин с преобладанием в группе старше 45 лет (Агапитов Ю.Н., 1996; Александров Ю. К., 1997; Brauer V.F. et al., 2004; MengW., 2004).

Выбор диагностической и лечебной тактики при узловом зобе является камнем преткновения более 150 лет, с момента разработки научных подходов. Предлагаемые варианты лечения этой распространенной эндокринной патологии подчас имеют полярную направленность от сверхрадикальных методов хирургических вмешательств до пассивно-выжидательного наблюдения. В качестве аргументации в пользу той или иной тактики также выбираются диаметрально противоположные определения самого понятия «узловой зоб» от «факультативного предрака» до «варианта возрастной нормы» .

Технический прогресс и совершенствование диагностических методов, в частности ультразвукового исследования (УЗИ), привели к «росту» выявления узлов щитовидной железы. С увеличением числа больных закономерно возникают вопросы лечебной тактики. Тотальное применение гормональных препаратов и радикальное оперативное лечение не всегда являются успешной альтернативой. Малоинвазивные методы позволяют значительно уменьшить размеры узловых образований (а во многих случаях полностью избавить пациента от них) и предотвратить их рост. Разумеется, эти методы не ликвидируют причину узлообразования, но в каждом конкретном случае их использование позволяет уменьшить необходимость оперативного лечения. В этом контексте малоинвазивные вмешательства при учете показаний и противопоказаний могут быть методом выбора.

Особое место занимают малоинвазивные вмешательства при рецидивной патологии щитовидной железы, включая послеоперационный рецидивный узловой зоб. Их эффективность у данной категории больных высока и обусловлена как ранней диагностикой рецидива (оперированные больные находятся на диспансерном наблюдении), особенностями строения и кровоснабжения рецидивных образований, так и, большей дисциплинированностью пациента в плане соблюдения рекомендаций.

На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой «пассивному» наблюдению за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем ультразвукового исследования имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла. К этим методам относятся чрескожное введение склерозантов в ткань узла или кисту (Агапитов Ю.Н., 1996; Селиверстов О. В., 1999, 2003; Барсуков А. Н. с соавт., 1996, 2000; Бубнов А. Н., 1997, 2000; Ильин А. А. с соавт., 2000; Мартино Э. с соавт., 2000; Bartos М., 2000; Chang H.S. et al., 1998), диатермокоагуляция ткани узла.

Александров Ю.К., 1997, 1998), криодеструкция (Караченцев Ю.И., 1996, 2002) и лазерная фотокоагуляция узла (Ревель-Муроз Ж., 1999; Селиверстов О. В., 1999, 2003; Могутов М. С. с соавт., 2001, 2002; Урывчиков А. В., 2004). Основанием к их разработке и применению на первом этапе явилось наличие узлов у пациентов с противопоказаниями к оперативному лечению, но явно бесперспективных в плане консервативной терапии.

Альтернативные методы лечения активно обсуждаются специалистами. Больше всего за последние шесть лет вышло работ, посвященных чрескожным инъекциям этанола и лазерной деструкции (ЛД). Ряд исследований, в частности циклы исследований А. Н. Барсукова (1997;2004), О. В. Селиверстова (1997;2004) и Э. Н. Сихарулидзе (1999;2003) являются глубокими, многоплановыми исследованиями. Другие работы (Бубнов А.Н. с соавт., 2002) более поверхностны, хотя и несут важную информацию о возможностях метода. Исторически сложилось, что склеротерапия, как более дешевый, экономически доступный метод начала применяться раньше, техника ее разработана, методически оформлена и экспериментально обоснована. Метод интерстициальной лазерной деструкции сравнительно молод и находится в стадии разработки. Этап накопления экспериментальной и клинической информации еще полностью не завершен. Однако полученные результаты однозначно свидетельствуют о перспективности его применения при различной патологии щитовидной железы не только благодаря высокой эффективности, но и возможности полного контроля вмешательства с точечным ограниченным воздействием избирательно на патологически измененную ткань.

По сути своей методы активного вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ являются операциями, так как устранение патологического очага происходит в результате непосредственного активного воздействия физических и химических факторов. С другой стороны, эти методы малоинвазивны за счет прицельной деструкции узлов и сохранения основной массы здоровой гормонопродуцирующей паренхимы железы (Толпыго А.В., 2001; Сихарулидзе Э. Н., 2001; Селиверстов О. В., 2003). Третьей особенностью является высокая технологичность методик, зависимость качества проводимых операций не только от опыта специалиста, но и в значительной степени от того оборудования, с помощью которого проводится лечение. Это дает определенные надежды на дальнейшее развитие и совершенствование методик, так как высокие технологии, такие как ультразвуковая визуализация, лазерная техника и др. в настоящее время находятся на подъеме.

Разработкой этих методов лечения занимаются во всем мире: в Италии, Германии, США, Польше, Китае, Японии. В России разработкой данного направления активно занимаются в Челябинске, Смоленске, Санкт-Петербурге, Москве, Ярославле, Перми, Красноярске. Вопросы, касающиеся показаний, методик выполнения, контроля, оценки ближайших и отдаленных результатов, в настоящее время активно обсуждаются и дополняются новыми данными. По-прежнему обсуждаются варианты проведения процедур, методика наблюдения за больными.

При современном развитии техники в большинстве случаев сонография — оптимальный и, часто, единственно возможный метод контроля за правильностью выполнения малоинвазивных манипуляций (Lohela Р., 2002). Поскольку лазерная деструкция является строго ультразвук-ассистированной манипуляцией, знание возникающих при ней ультразвуковых феноменов и артефактов изображения является обязательным не только для врача ультразвуковой диагностики, но и хирурга, выполняющего вмешательство. Ультразвуковые эффекты, сопровождающие лазерное воздействие, обеспечивают правильную технологию ее проведения, являются гарантом безопасности, служат критериями прекращения манипуляции и в целом определяют эффективность лечения. Наиболее значимыми в настоящее время являются определение показаний и противопоказаний для лазерной деструкции, отбор пациентов для операции, выработка наиболее оптимальных и эффективных режимов работы, отработка критериев эффективности и сроков мониторинга.

Исходя из этого, нами поставлена цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность метода лазерной деструкции и определить ультразвуковые критерии эхографического контроля при лечении больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

Для решения указанной цели в ходе работы необходимо было решить следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить возможности метода лазерной деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы различных размеров, эхогенности, структуры и локализации.

2. Определить ультразвуковые критерии эффективности лазерной деструкции первичных доброкачественных узловых образований щитовидной железы солидного характера.

3. Определить ультразвуковые критерии эффективности лазерной деструкции доброкачественных рецидивных узловых образований щитовидной железы.

4. Определить ультразвуковые критерии эффективности лазерной деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы кистозного характера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые предложено оценить эффективность метода лазерной деструкции при лечении 120 пациентов со 139 доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

Впервые дана сравнительная характеристика эффективности лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы, различных по эхоструктуре, размерам, эхогенности и локализации.

Впервые определены ультразвуковые критерии эффективности, лазерной деструкции.

Впервые прослежена динамика эхографической картины воздействия лазера на узловые образования щитовидной железы в течение 2 — 2,5 лет.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Динамическое 2 — 2,5-летнее наблюдение за больными, перенесшими лазерную деструкцию с положительным эффектом, позволяет рассматривать данную методику как одно из альтернативных средств лечения больных с узловой патологией щитовидной железы.

Раннее выявление доброкачественных узловых образований щитовидной железы и своевременное использование лазерной деструкции позволяет у большинства больных добиться полного или частичного регресса узла и, тем самым, избежать оперативного вмешательства.

Разработка ультразвуковых критериев эффективности лазерной деструкции узловых образований ЩЖ позволит:

— оценить эффективность данной методики в различные сроки лечения и своевременно проводить коррекцию лазерной деструкции,.

— предупредить развитие осложнений как самого заболевания, так и проводимого малоинвазивного вмешательства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Ультразвуковая визуализация является наиболее объективной методикой сопровождения лазерной деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы.

2. Динамическое ультразвуковое исследование обеспечивает качественную и количественную оценку эффективности метода лазерной деструкции при лечении больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

3. Лазерная деструкция доброкачественных узловых образований щитовидной железы, выполненная с помощью диодного лазерного аппарата «Кристалл» (на GaAlAs — лазере) с длиной волны лазерного излучения -1064нм в импульсно-периодическом режиме при мощности лазерного излучения от 2,7 до 5,1 Вт и длительностью вмешательства от 1 до 8 минут, позволяет в течение 2−4 воздействий достигнуть положительного эффекта в 80% при лечении пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

выводы.

1. Лазерная деструкция 139 узловых образований щитовидной железы, выполненная под ультразвуковым контролем, позволила добиться полной регрессии узлов в 44%, частичной регрессии в 45%, неудовлетворительный результат отмечен в 11% наблюдений. Это позволяет считать данную методику эффективным методом лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, которая проводится амбулаторно, хорошо переносится больными, не сопровождается серьезными осложнениями.

2. Установлено, что эффективность лазерной деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы зависит от размеров, объема, структуры и эхогенности узлов. При узлах солидной эхоструктуры положительный ответ достигнут в 93%, а при узлах, содержащих жидкостный компонент — 71%. Наибольший лечебный эффект отмечен при солидных узловых образованиях щитовидной железы размером до 1 см (полная регрессия — 57%, частичная регрессия — 35%), от 1 до 2 см (полная регрессия — 44%, частичная регрессия — 54%) и при лечении кистозных образований щитовидной железы менее 1 см (полная регрессия -100%).

3. При лечении узловых образований более 2 см и узлах с преобладанием жидкостного компонента более 1 см метод лазерной деструкции малоэффективен (без эффекта — 27 и 29% соответственно). Данное положение следует считать относительным противопоказанием к проведению процедуры, однако лазерная деструкция, выполняемая под ультразвуковым контролем, может быть использована в качестве превентивного метода в лечении больных с высоким риском операции.

4. Доказана эффективность лазерной деструкции при рецидиве узлового зоба, где положительный ответ лазерной деструкции рецидивных узлов достигнут в 95%. Не выявлено достоверных различий при лечении рецидивных узлов в зависимости от их эхогенности и локализации.

5. Динамический ультразвуковой контроль за объемом узлового образования и изменением его эхоструктуры в периоды 14 дней, 1, 3, 6 месяцев является наиболее объективным критерием лечения. Положительной динамикой считается сокращение объема узла на 40 — 50% в сроки до 3 — 6 месяцев наблюдения. Повторные сеансы лазерной деструкции следует проводить не ранее чем через месяц при меньшей степени редукции узлового образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лазерную деструкцию следует использовать для лечения солидных (первичных и рецидивных) доброкачественных узловых образований щитовидной железы размерами до 2 см как высокоэффективный метод.

2. Лазерная деструкция является методом выбора при лечении кистозных узловых образований и солидных образований более 2 см, особенно у больных преклонного возраста, с тяжелой сопутствующей патологией.

3. Ультразвуковое исследование должно быть обязательным сопровождением лазерной деструкции, т.к. позволяет помочь в выборе доступа, оценить эхографические изменения при воздействии лазерного излучения.

4. Проведение контрольных ультразвуковых исследований целесообразно в сроки 14 дней, 1, 3, 6 месяцев после манипуляции. Ультразвуковой динамический контроль за размерами, эхоструктурой и эхогенностью объемных образований щитовидной железы позволяет объективно оценивать эффективность лазерной деструкции.

5. Положительной динамикой считается сокращение объема узла на 40 -50% в сроки до 3 — 6 месяцев наблюдения. При частичной регрессии узлового образования больным показано проведение повторных курсов, которые могут проводиться многократно с целью поэтапного разрушения узла. Повторные сеансы лазерной деструкции следует проводить не ранее чем через месяц.