Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома

Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления (АД), в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность, с последующим развитием компенсаторной гиперинсулинемии. Анализ эпидемиологической ситуации во всем мире свидетельствует об устойчивой тенденции роста распространенности метаболического синдрома. В популяции взрослого населения частота встречаемости составляет от 10 до 25%, а среди лиц, страдающих СД до 90%, ожирением от 22 до 70%[78].

В последние годы накапливается все больше сведений о взаимосвязи метаболических нарушений с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [135]. Согласно данным исследования Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factors Study было выявлено, что среди больных с метаболическим синдромом развитие ИБС в 2,9 — 4,2 раза чаще, а смертность в 2,6 — 3,0 раза выше [224].

В данный момент вопросы коррекции метаболического синдрома носят актуальный характер, поскольку не разработаны схемы его лечения [77]. Бесспорно, что важным условием терапии должно являться сочетание групп препаратов, направленных на достижение целевых уровней глюкозы, показателей липидного обмена и уровня артериального давления [148]. Принимаемые препараты должны помимо своей терапевтической эффективности иметь хорошую переносимость, удобный режим дозирования т.к. прием большого количества ЛС разнонаправленного механизма действия не может не сказываться на приверженности к терапии и качестве жизни пациентов с МС.

Однако в настоящее время зарубежные и отечественные ученые особое внимание уделяют изучению гипотензивных препаратов [78]. Нет убедительных данных, подтверждающих эффективность применения статинов у больных с метаболическим синдромом [140]. Часто информация об 8 эмоциональных и психологических проблемах, возникающих у этих пациентов, часто мало доступна врачу. Как правило, врачи не всегда настроены на оценку качества жизни и удовлетворенность пациентов проводимой терапией.

В таких условиях все большее значение приобретают экономические аспекты рационального использования ресурсов здравоохранения, а фармако-экономические параметры являются определяющими при выборе тактики лечения больного. Зачастую использование дешевых, но малоэффективных лекарственных средств вызывает реальный рост затрат на лечение больных, а также вытесняет более эффективные и существенно более дорогие лекарства [21].

В связи с этим, изучение клинико-экономических аспектов МС является важнейшим составляющим звеном при оказании качественной медицинской помощи пациентам с метаболическими нарушениями, и приобретают все больший интерес в современной медицине.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании комлексного фармакоэкономического, фармакоэпидемио-логического исследования определить пути оптимизации фармакотерапии метаболического синдрома и клинико-экономическую целесообразность применения гиполипидемической терапии аторвастатином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести фармакоэпидемиологическую оценку назначений лекарственных средств и объем их потребления при метаболическом синдроме на амбулаторном и стационарном этапах лечения. Оценить рациональность фармакотерапии с использованием частотного анализа и анализа средних суточных доз.

2. Оценить частоту и уровень компенсации метаболических изменений с определением гликозилированного гемоглобина, липидного спектра, микроальбуминурии. Установить частоту и степень достижения целевых цифр артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом.

3. Изучить динамику уровня комплаенса до, и после обучения в школе пациентов с метаболическим синдромом.

4. Оценить юшнико-экономические аспекты фармакотерапии МС с применением ABC — анализа, VEN-анализа, коэффициентов «затраты — эффективность», «затраты — утилитарность».

5. Оценить влияние минимальной терапевтической дозы аторвастатина в комплексной терапии метаболического синдрома на показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, а также на качество жизни.

6. Определить фармакоэкономическую приемлемость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме на основании соотношения «затраты — эффективность», «затраты — утилитарность».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые с помощью методов комплексного клинико-экономического анализа, дана оценка затрат и эффективности терапии у пациентов с метаболическими нарушениями. Определено значение внедрения обучающих программ для пациентов с метаболическим синдромом на показатели качества жизни и уровень комплаенса. В динамике отслежено применение аторвастатина в стартовой терапевтической дозе с учетом его влияния на различные виды обмена. Продемонстрирована необходимость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме, как с клинической (снижение атерогенных фракций липидного спектра, уровня гл икозилиров ан, но го гемоглобина и высокочувствительного С — реактивного белка) так и с экономической позиций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты работы выявили наиболее значимые недостатки в лечении пациентов с метаболическим синдромом. Установлена целесообразность обучения пациентов контролю над своим состоянием в отношении степени приверженности к врачебным рекомендациям.

Данные клинико-экономического анализа ведения метаболического синдрома позволили определить экономически приемлемые подходы к выбору антигипертензивной и гипогликемической терапии. На основании фармакоэкономического исследования установлена экономическая целесообразность применения аторвастатина.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наиболее уязвимые вопросы лечения метаболического синдрома связаны с низким уровнем приверженности к терапии, небольшой частотой назначения статинов и антиагрегантов, а также недостаточным достижением целевого уровня АД.

2. Повышение степени соответствия врачебным назначениям обеспечивается благодаря обучению пациентов в Школе для больных с метаболическим синдромом.

3. Перспективы повышения фарм акоэконом ической эффективности лечения метаболического синдрома связаны с более широким применением бигуанидов, снижением доли препаратов с недоказанной эффективностью и средств для лечения сопутствующих заболеваний.

4. Применение аторвастатина при метаболическом синдроме в дозе 10 мг/сут безопасно, приводит к улучшению показателей метаболического контроля, оказывает противовоспалительный эффект, снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, экономически оправдано и подтверждено с учетом коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на Научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005, 2006 гг.) — ХП и XIV Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2007 гг.) — на межрегиональной научнопрактической конференции «Основы рационального применения лекарств» (Ярославль, 2005 г.).

ПУБЛИКАЦИИ, СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. 5 журнальных статей в центральной печати, в том числе 3 работы в журналах, входящих в Перечень ведущих научных изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций. 3 работы опубликованы в местной печати.

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии, общественного здоровья и организации здравоохранения ЯГМА. Комплексная оценка эффективности терапии внедрена в работу эндокринологов НУЗ «Дорожная клиническая больница» станции Ярославль и терапевтов МУЗ городской клинической больницы № 2.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

ВЫВОДЫ.

1. Основные недостатки лечения метаболического синдрома на амбулаторном этапе связаны с невысокой частотой достижения целевого АД (у 43% больных), низким уровнем приверженности к терапии (достаточный комплаенс — 30,5% пациентов), а также с низкой частотой назначения стати нов (34% - стационар- 16,5% - амбулаторно) и антиагрегантов (42% -стационар- 16% - амбулаторно).

2. В амбулаторных условиях 73,5% пациентов с метаболическим синдромом принимают антигипертензивные препараты основных групп: ингибиторы АПФ (32,5%), комбинации лекарственных средств (15%), (3 -блокаторы (10%), диуретики (7,5%), антагонисты кальция (6,5%), агонисты имидазолиновых рецепторов (2%). В 10% случаев принимают устаревшие антигипертензивные препараты (адельфан, клофеллин), а также «прочие» средства (спазган, но — шла, цитрамон) — 6%. В суби декомпенсированном состоянии по углеводному обмену, 12% пациентов для коррекции гипергликемии используют биологически активные добавки с гипогликемическим действием.

3. В соответствии с ABC и YEN — анализом стационарного этапа лечения метаболического синдрома основные затраты (группа А) связаны с применением жизненно важных лекарственных средств (V = 86,9%). Однако затраты на бигуаниды (6,1%) — основное средство для снижения инсулинорезистентности, сопоставимы с затратами на препараты с недоказанной эффективностью (эссенциале, кавинтон, мексидол, предуктал MB и другие — 5,2%). Гипогликемическая терапия бигуанидами наиболее приемлема и с фармакоэкономических позиций (согласно расчету коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность»).

4. По антигипертензивной эффективности у пациентов с метаболическим синдромом наибольший эффект отмечался при применении комбинированной терапиимонотерапия ингибиторами АПФ и селективными 0 — блокаторами имела сопоставимый эффект. Далее в порядке убывания эффективности монотерапии следуют: антагонисты кальция, агонисты имидазолиновых рецепторов, диуретики.

5. В порядке возрастания показателя «стоимость-эффективность» (единица эффективности — % снижения систолического АД) лекарственные средства расположились: селективные р — блокаторы (бисопролол), диуретики (индапамид), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, агонисты имидазолиновых рецепторов, комбинация препаратов. Наибольшая стоимость лечения комбинированной терапией сопряжена с большими затратами на достижение целевого артериального давления.

6. Терапия с включением аторвастатана в дозе 10 мг/сут при лечении метаболического синдрома в течение 5 месяцев, снижает показатели общего холестерина на 32,7%, триглицеридов на 22,5%, липопротеидов низкой плотности на 44%, гликозилированного гемоглобина на 1,1%, уменьшает уровень высокочувствительного С-реактивного белка на 62%. При этом снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 18%, потребность в гипогликемических препаратах группы глибенкл амида на 58,6%, обеспечивается повышение качества жизни пациентов (физического здоровья на 61%, психического здоровья на 45,7%, в соответствии с визуально-аналоговой шкалой на 32,7%).

7. С учетом показателей «стоимость-эффективность» (критерий эффективности — % снижения общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, коэффициента атерогенности, динамика риска по шкале SCORE) и «стоимость — полезность» (критерий полезности — % повышения качества жизни) подтверждена эффективность гиполипидем ической терапии аторвастатином.

8. «Школа пациентов с метаболическим синдромом», проводимая параллельно с подбором рациональной фармакотерапии, способствует повышению уровня комплаенса в 2,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С позиций обоснованной многокомпонентной фармакотерапии необходимо формирование концепции ответственного самолечения у больных с метаболическим синдромом, с обязательным контролем приверженности к лечению и методическим контролем за применением антигипертензивных препаратов, статинов и антиагрегантов, наряду с гипогликемическими лекарственными средствами.

2. Для повышения уровня комплаенса у пациентов с метаболическим синдромом необходима разработка и организация специальных обучающих программ.

3. В лечение пациентов с метаболическим синдромом вместе с антигипертезивной и сахароснижающей терапией рекомендуется включение гиполипидемической терапии, с применением аторвастатина. Ввести в формулярные списки лечебно-профилактических учреждений аторвастатин для эндокринологических и терапевтических отделений как препарат, подтвердивший свою экономическую приемлемость в лечении метаболического синдрома.