Диплом, курсовая, контрольная работа
Помощь в написании студенческих работ

Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии

Диссертация: Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Изучить непосредственные (интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения, летальность) и отдаленные результаты (функциональные результаты, патологические синдромы, трудоспособность, результаты по модифицированным оценочным шкалам ФХК ММА им. И. М. Сеченова А.Н. Visick и D. Johnston), а также качество (ИКЖ ФХК им. Н. Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова) жизни после оперативных вмешательств… Читать ещё >

Содержание

  • Список сокращений
  • Введение б
  • Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12 Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
  • Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    • 2. 1. Материалы исследования
      • 2. 1. 1. Клиническая характеристика больных
      • 2. 1. 2. Характеристика анатомического материала
    • 2. 2. Методы исследования
      • 2. 2. 1. Клинические методы исследования
      • 2. 2. 2. Методы исследования анатомического материала 43 Собственные исследования
  • Глава 3. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАГОТОМИИ И ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
    • 3. 1. Клинико-анатомическое обоснование ваготомии
      • 3. 1. 1. Хирургическая анатомия блуждающих нервов в 47 верхнем этаже брюшной полости
      • 3. 1. 2. Техника вариантов ваготомии
        • 3. 1. 2. 1. Техника стволовой ваготомии
        • 3. 1. 2. 2. Техника селективной ваготомии
        • 3. 1. 2. 3. Техника проксимальной желудочной ваготомии
        • 3. 1. 2. 4. Техника задней стволовой ваготомии в сочетании с 65 передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка
    • 3. 2. Клинико-анатомическое обоснование дренирующих 69 вмешательств
      • 3. 2. 1. Хирургическая анатомия пилорического отдела 69 желудка и двенадцатиперстной кишки
      • 3. 2. 2. Техника выполнения дренирующих вмешательств
        • 3. 2. 2. 1. Техника выполнения пилоропластик
        • 3. 2. 2. 2. Техника выполнения дуоденопласгик
  • Глава 4. ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С
  • СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
    • 4. 1. Патоморфология перфоративных язв двенадцати- 88 перстной кишки при сочетанных осложнениях
    • 4. 2. Показания к выполнению радикальных хирургических 94 вмешательств у больных с сочетанными
    • 4.
    • 4.
    • 4.
    • 5.
    • 5.
      • 5. 2. 3. осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
  • Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки Интраоперационные осложнения Ранние послеоперационные осложнения Послеоперационная летальность
    • Глава 5. ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ КРОВОТОЧАЩИХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  • 5. 1. Патоморфология кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при сочетанных осложнениях
  • 5. 2. Прогнозирование риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
  • Факторы, влияющие на возникновения повторного кровотечения

    • Клинические признаки в прогнозе кровотечения Модели прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

    5.3. Лекарственные методы гемостаза у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

    5.4. Эндоскопический гемостаз у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв

    5.4.1. Монополярная электрокоагуляция

    5.4.2. Тепловой метод

    5.4.3. Лазерная фотокоагуляция

    5.4.4. Инъекционные методы

    5.4.5. Механические методы

    5.4.6. Локальные методы гемостаза

    5.5. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

    5.5.1. Интраоперационные осложнения

    5.5.2. Ранние послеоперационные осложнения

    5.5.3. Послеоперационная летальность

    Глава 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

    6.1. Классификация поздних патологических синдромов ваготомии и резекции желудка

    6.2. Результаты паллиативного вмешательства 157 (иссечение язвы и пилоропластики) и эрадикации HP у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

    6.3. Поздние патологические синдромы ваготомии

    6.3.1. Рецидив язвы

    6.3.2. Постваготомическая диарея

    6.3.3. Постваготомический рефлюкс-эозофагит

    6.3.4. Желчекаменная болезнь после ваготомии

    6.3.5. Постваготомический рефлюкс-гастрит

    6.4. Постгастрорезекционные синдромы

    6.4.1. Пептические язвы

    6.4.2. Щелочной рефлюкс-гастрит

    6.4.3. Рефлюкс-эозофагит

    6.4.4. Демпинг синдром

    6.4.5. Гипогликемический синдром

    6.4.6. Синдром Roux

    6.4.7. Синдром мальабсорбции и мальдигестии

    6.4.8. Механические нарушения

    6.4.9. Рак культи желудка

    6.5. Функциональные результаты хирургического лечения 168 больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

    6.6. Интегративная оценка отдаленных результатов 170 хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

    6.7. Трудоспособность

    6.8. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после 174 оперативных вмешательств

    6.9. Клинико-экономический анализ оперативных 179 вмешательств и консервативного лечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

    6.9.1. Прямые затраты

    6.9.2. Непрямые затраты 189

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ 198

    ВЫВОДЫ 223 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 225 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ

    СПИСОК 226

    ПРИЛОЖЕНИЯ

    Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

    Актуальность проблемы.

    Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии.

    Несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobacter pylori в Российской Федерации наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений язвенной болезни — кровотечения, перфорации язвы и стеноза пилоро-дуоденального отдела [10,40,54,66,101].

    В последние годы некоторые хирурги отмечают увеличение числа сочетанных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация язвы и кровотечениедвойная локализация язвсочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией в поджелудочную железу или малый сальниксочетание осложнений с пилородуоденальным стенозомсочетание всех осложнений — перфорации язвы, кровотечения, пенетрации и стеноза) [69, 77, 78, 135].

    Некоторые хирурги в последние годы предлагают в лечении осложненных дуоденальных язв (HP позитивные больные) паллиативные вмешательства с последующей эрадикацией H. pylori, однако в литературе приводятся лишь единичные сообщения, которые не позволяют сформулировать окончательные выводы о подобном методе лечения [4, 31, 58, 219, 316, 374].

    Следует отметить, что в настоящее время паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода [31, 34, 35, 62, 68, 100, 134].

    Операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны преследовать цель радикального вмешательства, направленного на предупреждение рецидивов заболевания и сохранение высокого качества жизни больных в послеоперационном периоде, что подчеркивается национальными проблемами в области здравоохранения.

    После внедрения L. Dragstedt и F. Owens стволовой ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами в клиническую практику наступила новая эра в хирургическом лечении язвенной болезни [213, 214, 215, 216, 217, 380].

    Совершенствование ваготомии способствовало созданию нового направления лечения язвенной болезни и сформировало представление органосохраняющих операций (стволовая, селективная, проксимальная желудочная ваготомия) в сочетании с дренирующими вмешательствами.

    Резекция желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является лишь важным историческим достижением и не отражает современные тенденции хирургических вмешательств при этом заболевании (высокая послеоперационная летальность при экстренных вмешательствах достигающая 20%, высокая частота болезней оперированного желудка — 16−26%, увеличение частоты заболеваемости раком культи желудка в 6 раз по отношению к общей популяции населения) [11, 48, 65, 88,311,333].

    Сдерживающим фактором применения органосохраняющих вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным некоторых авторов, является достаточно высокая частота рецидивов язв, достигает 15 — 20% в отдаленном периоде [88, 272,276, 328, 330, 349].

    Однако, многие хирурги-гастроэнтерологи считают, что основной причиной развития рецидивов язв после различных вариантов ваготомии является неполная и неадекватная ваготомия [73, 75, 117, 279, 284].

    Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хирургами, в начальный период отработки техники различных вариантов ваготомии — стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии [280, 314, 315, 326, 345].

    Выбор метода ваготомии и дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает обсуждаться в литературе [88, 196, 286, 317].

    Эффективность оперативных вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хирурги оценивают по количественным показателям (интраоперационным и ранним послеоперационным осложнениям, летальности, трудоспособности, рецидиву язвы, частоте патологических синдромов, оценочным шкалам А.Н. Visick и D. Johnston), которые не позволяют достоверно анализировать результаты операций [277, 379].

    В настоящее время для оценки результатов хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является одним из основных критериев эффективности лечения.

    Важное значения для формирования тактики лечения больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки имеет определение затрат на лечение.

    Таким образом, обоснование выбора метода хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет важное практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных.

    Цель исследования.

    Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

    Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

    1. На основании клинико-анатомических исследований обосновать технически правильное выполнение стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии и ее модификаций.

    2. Усовершенствовать дренирующие операции (пилоропластики и дуоденопластики) у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

    3. Обосновать выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

    4. Обосновать тактику хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

    5. Изучить непосредственные (интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения, летальность) и отдаленные результаты (функциональные результаты, патологические синдромы, трудоспособность, результаты по модифицированным оценочным шкалам ФХК ММА им. И. М. Сеченова А.Н. Visick и D. Johnston), а также качество (ИКЖ ФХК им. Н. Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова) жизни после оперативных вмешательств в отдаленном периоде у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

    Научная новизна.

    Впервые обоснованы показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки на основании оценочных шкал прогноза летального исхода.

    Разработан алгоритм лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

    Впервые у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоропластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах) и поперечные дуоденопластики (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

    Впервые изучено качество жизни у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами.

    Впервые изучены затраты на хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

    Практическая значимость работы.

    Обоснование выбора метода хирургического вмешательства больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и тактики хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, применение задней стволовой ваготомией с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с усовершенствованными дренирующими вмешательствами (пилоропластикой или дуоденопластикой) в экстренной хирургии позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и сохранить высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

    Основные положения, выносимые на защиту.

    1. Клинико-анатомическое обоснование ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

    2. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

    3. Тактика хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

    4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

    Внедрение результатов исследования в практику.

    Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками или поперечными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки внедрены в практику клиники госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, городских клинических больниц № 7 и № 79 г. Москвы.

    Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова.

    Публикации и апробация работы.

    Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2006, 2008), на I съезде хирургов-гастроэнтерологов России (Геленджик, 2008), на VII и VIII съездах Гастроэнтерологов России (Москва 2007, 2008).

    По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 6 в центральной печати.

    Объем и структура диссертации.

    Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

    ВЫВОДЫ.

    На основании клинико-анатомических исследований блуждающих нервов в верхнем этаже брюшной полости при различных расположениях органов (висцеронорма, долиховисцероз, висцероптоз) предложены усовершенствованные варианты техники выполнения стволовой ваготомии, селективной ваготомии, проксимальной желудочной ваготомии и варианта проксимальной желудочной ваготомии (задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка).

    Обоснование выбора метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки включает использование Майнгеймского перитонеального индекса. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индекса менее 20 баллов.

    Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные)) не могут быть альтернативой радикальным хирургическим вмешательствам (реинфекция при паллиативных хирургических вмешательствах составляет -23,1%, частота рецидива язв — 19,2%).

    На основании изучения интраоперационных и послеоперационных осложнений, летальности и качества жизни, операцией выбора у больных с сочетанными осложнениями перфоративных и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки является задняя стволовая ваготомия в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, с иссечением язвы пилороили дуоденопластикой (послеоперационные осложнения: СВ — 35,1%, РЖ — 48,7%, ПЖВ — 20%, ВПЖВ — 9,6%- летальность: ПХВ — 41,8%, СВ — 5,4%, РЖ — 10%, ПЖВ — 5%, ВПЖВ — 1,2%).

    Индекс качества жизни у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки наблюдался наиболее высоким после выполнения проксимальной желудочной ваготомии в сочетание с иссечением язвы и дуоденопластикой или после выполнения задней стволовой ваготомии в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой (индекс качества жизни с ПЖВ — 146,3 балла и ВПЖВ с дуоденопластикой — 153,1 балла). Учитывая техническую сложность выполнения проксимальной желудочной ваготомии в экстренной ситуации операцией выбора следует считать заднюю стволовую ваготомию в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетание с иссечением язвы и пилороили дуоденопластикой. Учет клинико-экономических факторов в использовании разнообразных методов лечения является важнейшим аспектом современной гастроэнтерологии и позволяет снизить затраты на лечение. Ориентация на стоимость конкретного вида лечения не может служить надежным экономическим показателем, поскольку расходы на лекарственные средства при терапевтических методах около 30%, а при хирургических от 52 до 72%. При органосохраняющих операциях расходы на лекарственные средства на 20% меньше, чем при различных модификациях резекции желудка.

    Практические рекомендации.

    1. На основании клинико-анатомических исследований, сравнительных данных различных оперативных вмешательств, количественных показателей и качества жизни больных вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) следует признать операцией выбора в экстренной ситуации у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки.

    2. Наиболее оптимальными пилоропластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты пилоропластик предложенных в клинике (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах).

    3. Наиболее оптимальными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты дуоденопластик предложенных в клинике (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

    4. При выборе метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки необходимо использовать Майнгеймский перитонеальный индекс. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индексе менее 20 баллов.

    5. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой или дуоденопластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные) могут быть использованы только при высоком риске летального исхода (Майнгеймский перитонеальный индекс более 20 баллов).

    6. Экстренные операции необходимо выполнять только у больных при неэффективном эндоскопическом гемостазе, используя паллиативные вмешательства. Радикальные операции по срочным показаниям следует выполнять после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низким риском летального исхода).

    Показать весь текст

    Список литературы

    1. А.В. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. М., 2003. — 36 с.
    2. С.А., Колтунов С. С., Никонов Е. Л., Петренко В. Ф. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки / Представительство АО «Гедеон Рихтер» на Дальнем Востоке. Хабаровск., 2000. — 120 с.
    3. А.Р. Оптимизация лечения больных хронической дуоденальной язвой, осложненной кровотечением, с использованием видеоэндохирургических технологий: Дис.. канд. мед. наук / Алтайский мед. университет. Барнаул, 2006.- 235 с.
    4. В.Н. Эндоскопический гемостаз и прогноз рецидива кровотечения при хронических гастродуоденальных язвах (экспериментально-клиническое исследование): Дис.. канд. мед. наук. / Иркутский мед. университет. Иркутск, 2006.- 164 с.
    5. Л.И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологического субстрата язвенной болезни // Материалы 8-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа, 1999. — С. 7 — 11.
    6. Л.И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э. П. Хронический гастрит. -Амстердам, 1993. 362 с.
    7. Л.И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: «Триада-Х», 1998. — 496 с.
    8. Г. Р., Загаров У. З., Гаджиев А. С. Болезни оперированного желудка. -М.: Медпрактика, 1998.- 152 с.
    9. В.Л. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением и перфорацией, у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис.. канд. мед наук. М., 1996. — 25 с.
    10. С.А., Журавлев Г. Ю., Смирнов А. Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. 2006. — № 5. — С. 26 — 28.
    11. О.В. Выбор лечебной тактики у больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны: Дис. канд. мед. наук. / Ростовский мед. университет. Ростов — на — Дону, 2006. — 148 с.
    12. А.Ю., Протопопова О. Б. Размышления терапевтов о возможностях повышения качества хирургического лечения гастроэнтерологических больных // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. — № 1. — С. 61−74.
    13. Е.К. Патогенез язвенной болезни // Болезни органов пищеварения. -2000.-Т.2.-№ 2.-С. 29−40.
    14. Ц.А. Особенности рентгенодиагностики перитонита, развивающегося при прободении гастродуоденальных язв // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.- М.: Медицина, 1992. С. 52 — 58.
    15. Л.Б., Лисочкин Б. Г., Сафонов Г. И., Успенский В. М. Атлас патологической гистологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1975. — С. 145 — 146.
    16. В.Д., Федоров В. А., Лиссов И. Л. и др. Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1990.-№ 8.-С. 118−121.
    17. .С., Корниенко А. А., Маламуд И. В. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. М.: Медицина, 1992. — С. 12 — 17.
    18. Н.К., Утешев Н. С., Волков С. В. Рентгеноэндоскопическая диагностика прободных гастродуоденальных язв // В кн.: Труды НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. М., 1981. — Т.43. — С. 109 — 111.
    19. Г. А., Хатырев В. А. Постваготомические синдромы // Сов. медицина. -1987.-№ 9.-С. 29 -35.
    20. М.А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2003. — № 5. — С. 5 — 9.
    21. В.М., Перминова Г. И., Сиротинский В. В. и др. Динамическая лапароскопия в неотложной хирургии // Хирургия. 1987. — № 9. — С. 147 — 148.
    22. В.Г., Багненко С. Ф., Курыгин А. А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 2004. 242 с.
    23. Г. В., Велиев М. О. Лечение осложненных форм язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1985. — № 2. — С. 15 — 19.
    24. В.М. Выбор тактики лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии: Дис.. канд. мед. наук. / НИИ гастроэнтерологии Сибирского мед. университета. 2006. — 143 с.
    25. П.А. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004. — 80 с.
    26. А.И. Анатомическое обоснование методики ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Органосохраняющие методы лечения в хирургии. Новокузнецк, 1971. — С. 20 — 33.
    27. С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств // Экономика здравоохранения. -2001.-С. 25.
    28. М.Г., Кучирка Я. М., Дельцова Е. И. Морфологические изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язве в сочетании с хеликобактерной инфекцией // Клиническая хирургия. 1998. — № 12. — С. 5 — 6.
    29. Н.Н. Алгоритм прогнозирования осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Сингральная хирургия. 2002. — № 1. — С. 10−12.
    30. А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М.: Медицина, 1974. — 240 с.
    31. В.Н., Наумов Б. А., Гордеев С. А. Показания к операции и выбор её метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах Н Хирургия. 1991. — № 6. -С. 164- 169.
    32. В.Н., Сытник А. П. Коренев Н.Н. и др. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия. 1998. — № 9. — С. 14 -17.
    33. В.К., Евсеев М. А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике.- М.: Анта-Эко, 2005. 352 с.
    34. В.К., Евсеев М. А. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. 2004. — № 5. — С.46 -51.
    35. В.К., Сажин В. П., Авдовенко A.JI. Перитонит.- М.: Медицина, 1992.224 с.
    36. П.Я., Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И. и др. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. — М.: МЗ РФ. 1998. -47с.
    37. А.А. Стратегия и тактика лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997. -№ 7.- С. 5−21.
    38. А.А., Затевахин И. И., Щеголев А. А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.: Медицина, 1996. — 149 с.
    39. Ю.В., Фоменко В. А., Пилипенко А. С. Осложнения локального эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // 4-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2000. — С. 79 — 80.
    40. М.Г. Клинико экономический анализ ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Эксперим. клин, гастроэнтерология. -2006.-№ 4.-С. 5- 10.
    41. И.П. Топографо-анатомические аспекты техники селективной проксимальной ваготомии: Дис. канд. мед. наук. Хабаровск, 1981. — 212 с.
    42. X., Коларов Е. Анатомо-физиологическое обоснование технического выполнения селективной проксимальной ваготомии // Хирургия (Болгария). -1986.-№ 3,-С. 81−84.
    43. В.В. Эндоскопическая аргонно-плазменная коагуляция в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис.. канд. мед. наук. / МГМСУ. -М., 2006. 148 с. 47,48,4952,5354,55
    Заполнить форму текущей работой

    На отлично!