Прогноз острого панкреатита на основе интегральной оценки эндотоксикоза

Актуальность проблемы. Острый панкреатит является одним из наиболее сложных и мало прогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии [В.К.Гостищев и соавт., 1997; В. А. Кубышкин, 1986; Г. Л. Ратнер и соавт., 2000; Baker С.С., Huynh Т., 1995; Berger D., Beger H.G., 1991]. Комплекс проблем, касающихся данной тематики, составил основу программы IX Всероссийского съезда хирургов [г. Волгоград, 2000].

В последние годы наблюдается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита, который стал занимать третье место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости. При этом, несмотря на прогресс методов, и средств интенсивной терапии, не наблюдается существенного улучшения результатов лечения, особенно деструктивных форм заболевания. Летальность при различных формах панкреонекроза достигает 40—83% [Alien 1. М., Estes I. Т., Mansberger A. R., 1960; Atkins R. С., Scott D. F. et al., 1976; Parneix M., 1977].

Трудности ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений, низкая информативность. большинства общеклинических симптомов заболевания, часто возникающие не корригируемые расстройства гомеостаза и нарушение функции ведущих органов и систем обусловливают существование широкого диапазона направлений лечебной тактики. Кроме того, отсутствие четких критериев тяжести течения заболевания, помимо его морфологической характеристики, затрудняет оценку лечебной эффективности различных методов и объективное обоснование их использования.

Неудовлетворительные результаты комплексной терапии деструктивных форм панкреатита возродили в оследине десятилетия интерес клиницистов к активной хирургической тактике [Alexandra J. Н., Guvrrieri М. Т., 1981; Autio V., Junsela Е., Lauslahti К. et al., 1979].

Но в свете определения показаний к хирургическому вмешательству при панкреонекрозе наиболее частой и неопределенной остается формула неэффективности консервативной терапии".

Вопросы точной диагностики панкреонекроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит эндотоксикоз, обусловленной как продуктами распада тканей, так и ферментативной интоксикацией. Большую проблему представляет диагностика заболевания и своевременное определение перехода одной стадии течения в другую. Не в последнюю очередь это связано с отсутствием методик точной и качественной оценки эндотоксикоза. В этой ситуации нередко принимается запоздалое решение о выполнении операции, либо операция производится преждевременно, когда не исчерпаны ресурсы консервативного лечения.

Остается спорным вопрос о прогностическом значении состояния центральной гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить либо консервативное комплексное лечение острого панкреатита, либо оказать оперативное пособие.

Изложенное свидетельствует об актуальности поиска новых более точных критериев оценки эндотоксикоза, изучения их диагностического и прогностического значения.

Цель исследования: Улучшение прогноза течения острого панкреатита на основе интегральной оценки эндотоксикоза.

Задачи исследования:

• изучить изменения показателей центральной гемодинамики у больных с острым панкреатитом методом интегральной реографии тела человека и оценить их прогностическое значение;

• изучить изменения показателей капиллярного кровотока у больных с острым панкреатитом методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценить их прогностическое значение;

• изучить динамику количественных изменений низкомолекулярных пептидов и некоторых других традиционных лабораторных тестов эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом и оценить их прогностическое значение;

• определить роль интегральной оценки эндотоксикоза по изученным критериям и их прогностическое значение.

Новизна исследования. Впервые показатели центральной гемодинамики и капиллярного кровотока, изученные неинвазивными методами, а также некоторые биохимические показатели эндотоксикоза использованы в интегральной форме в комплексной оценке эндотоксикоза у больных острым панкреатитом.

Впервые выявлена роль и значение некоторых показателей центральной гемодинамики, капиллярного кровотока и некоторых тестов эндотоксикоза в прогнозе течения острого панкреатита.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Комплекс лабораторных параметров, дополненный показателями состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции адекватно отражает выраженность эндотоксикоза при остром панкреатите и имеет прогностическое значение.

2. Ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности отражают влияние эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и позволяют более точно прогнозировать течение острого панкреатита.

3. Показатели микроциркуляции, определенные методом лазерной допплеровской флоуметрии, отражают системные изменения капиллярного кровотока при остром панкреатите и имеют прогностическое значение.

Практическая значимость.

Предложенный комплексный подход к прогностической оценке отражает не только выраженность эндотоксикоза, но и тяжесть общего состояния больных при остром панкреатите.

Выявленные параметры эндотоксикоза, определяющие неблагоприятный прогноз, характеризуют наиболее тяжелые варианты течения острого панкреатита нередко с развитием инфекционно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности.

Реализация результатов работы.

Предложенный подход к прогностической оценке эндотоксикоза при остром панкреатите используется в работе I и II хирургических и реанимационного отделений МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа. .

Материалы работы включены в учебный процесс кафедры факультетской хирургииВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа изложена на 83 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных работ, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 14 рисунками.

Список литературы

содержит 160 источников, в том числе 104 отечественных и 56 иностранных.

выводы.

1. Ударный объем сердца (УОС) у неоперированных больнных с острым панкреатитом существенно и достоверно выше, чем у оперированных, однако у больных в обеих группах отмечается умеренная тенденция к росту этого параметра. Минутный объем кровообращения (МОК) оказался достоверно близок к показателям отражающим ударный объем сердца. Изменения коэффициента интегральной тоничности (КИТ), существенно и достоверно ниже у оперированных больных. Отмеченные изменения указанных показателей обладают значительными прогностическими возможностями.

2. Сосудистый тонус (СТ) капилляров у неоперированных больных с острым панкреатитом существенно ниже чем у оперированных. У первых имеет тенденцию к умеренному повышению, у вторых к резкому снижению показателей. Эффективность микроциркуляции (ЭМ) у неоперированных больных к третьим суткам ворастает более чем в 2 раза, а у оперированных резко и достоверно снижается. Отмеченные изменения приведенных показателей являются достоверными факторами прогноза.

3. Индекс ACAT/AJIAT у неоперированных больных с острым панкреатитом падает, а у оперированных возрастает. При этом на 4 день он существенно и достоверно ниже у оперированных больных. Уровень средне-молекулярных пептидов (СМП) у неоперированных больных существенно ниже и имеет тенденцию к снижению, у оперированных — к росту. Выявленные изменения обладают существенными прогностическими возможностями.

4. Таким образом, выявленные критерии эндотоксикоза при остром панкреатите, отражающие существенные изменения центральной гемодинамики (УОС, МОК, КИТ), микроциркуляции (СМ, ЭМ), а также некоторые традиционные показатели эндотоксикоза (АСАТ/АЛАТ, СМП) позволяют существенно улучшить прогноз острого панкреатита.

Практические рекомендации.

1. Прогноз клинического течения у больных с острым панкреатитом должен быть определен в первые — четвертые сутки от начала заболевания. В противном случае значение прогноза реально не повлияет на тактику и лечение этого заболевания.

2. Прогноз должен быть определен в наиболее краткие сроки и наименее инвазивными методами. Для этого наиболее целесообразно применение аппаратных электрофизиологических методов.

3. Методы прогноза должны действовать в условиях интенсивной терапии больных с острым панкреатитом, что является существенной проблемой при большинстве способов прогноза.

4. Отмеченным выше требованиям удовлетворяет предложенная нами методика прогноза острого панкреатита, включающая интегральную оценку эндотоксикоза на основе анализа показателей центральной гемодинамики каппилярного кровотока, и некоторых традиционных методов оценки эндотоксикоза.

5. Наиболее достоверными являются показатели центральной гемодинамики (ударный объем сердца, минутный объем кровообращения и коэффициент интегральной тоничности), микроциркуляции крови (сосудистый тонус и эффективность микроциркуляции), а также некоторые показатели отражающие эндотоксикоз (АСАТ/АЛАТ и средне-молекулярные пептиды).

6. Возможен вариант полностью неинвазивного исследования, включающий исследования центральной гемодинамики и капиллярного кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изменение маркеров эндотоксикоза и некоторых показателей центральноной гемодинамики у больных с распространенным перитонитом / А. А. Купцов, О. А. Шлыков, А. С. Алимхажиев и др. //Современная медицина: проблемы и перспективы. Сборник научных трудов.-Воронеж, 2002.-С.71−72.

2. К вопросу об оценке тяжести общего состояния / А. А. Купцов, Е. Н. Любых, Ю. В. Некрасов. А. С. Алимхажиев // Всероссийская конференция хирургов. Новые технологии в абдоминальной хирургии. Сборник трудов конференции — Тюмень, 2003. — С. 104−105.

3. Интегральная оценка эндотоксикоза при остром панкреатите / Алимхажиев А. С. // Инновационные технологии в медицине. Сборник научных статей. — Воронеж, 2005. С. 25−26.

4. Прогноз течения эндотоксикоза при остром панкреатите /Алимхажиев А.С. // Прикладные информационные аспекты медицины. Научно-практический журнал, Т. 8, № 1 — 2. Воронеж, 2005. — С. 57−62.