Хирургическое лечение врожденного вывиха и остаточного подвывиха бедра у детей после трех лет

Актуальность проблемы.

Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп. Сегодня в отечественной ортопедии утвердились принципы ранней диагностики заболевания и его лечения с первых дней жизни ребенка функциональными методами. Только в этом случае можно добиться хороших анатомо-функциональных результатов лечения. Известно, что при позднем или неадекватном лечении данной патологии у 37−80% больных впоследствии развивается деформирующий коксартроз, что приводит к высокому проценту инвалидности Это придает исследуемой проблеме не только медицинский, но и социальный характер (83, 42, 43, 51, 82, 147, 160).

В целом по России до настоящего времени достаточно часты случаи поздней диагностики врожденной дисплазии тазобедренных суставов. Только в некоторых крупных городах и научных центрах удалось достичь успехов в организации раннего выявления и лечения данной патологии Лечение поздно диагностированных вывихов бедра у детей остается трудной задачей современной ортопедии. У больных отмечается стойкая деформация всех элементов сустава Имеется выраженная приводящая контрактура бедер Довольно часто приходится иметь дело с остаточной нестабильностью и повреждениями элементов сустава вследствие применения неадекватных ортопедических методик. Это обстоятельство значительно осложняет процесс лечения и снижает возможность доразвития сустава Во многом ошибки и осложнения лечения этого контингента больных связаны с тем, что они получают лечение не в специализированных ортопедических клиниках, а в хирургических стационарах общего профиля. Лечением врожденного вывиха бедра на местах занимаются детские хирурги, которые не имеют достаточного опыта и не владеют полной информацией обо всей тяжести этого заболевания и последствиях неадекватного лечения. Также они не имеют возможности применять самые последние достижения современной ортопедии. Поэтому нам в своей работе чаще приходится сталкизаться со случаями поздней диагностики заболевания и исправлять ошибки и осложнения нерационального лечения данной патологии. В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, посвященных этой проблеме. До настоящего времени вызывает оживленную дискуссию проблема установления возрастных границ для закрытого вправления и показаний для оперативного лечения врожденного вывиха бедра. Предложено большое количество различных способов коррекции бедренного и тазового компонентов сустава. Нередко в литературе высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения того или иного вида ацетабулопластики или остеотомии таза. Требует уточнения объем и информативность дополнительных методов исследования, необходимых и достаточных для определения выраженности диспла-стических изменений сустава, а также истинных соотношений в нем для определения характера хирургического пособия. Необходимо создание алгоритма лечения детей с осложненными формами врожденного вывиха бедра на основе интеграции показателей функционального состояния тазобедренного сустава, степени выраженности патологических изменений в нем и с учетом проводимого ранее лечения. Требуют усовершенствования методы закрытого щадящего вправления головки бедренной кости на основе применения аппаратов внешней фиксации для избежания осложнений, связанных с нарушением кровообращения.

Вышеизложенные положения, а также необходимость разработки лечебнь1 мероприятий, направленных на улучшение качества лечения детей с врожденным вывихом бедра, легли в основу настоящей диссертационной работы.

Цель исследования: улучшить функциональные результаты лечения больных с врожденным подвывихом и вывихом бедра при несвоевременной диагностике и неадекватно проведенном ранее лечении.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать диагностику диспластических изменений тазобедренного сустава на основе использования контрастных методов исследования и применения артроскопической техники.

2. Усовершенствовать и обосновать применение дистракционного метода для низведения и закрытого вправления головки бедренной кости, в том числе и с одновременной хирургической коррекцией.

3. Разработать этапную тактику хирургической коррекции осложненных форм врожденного вывиха бедра с учетом индивидуальных особенностей пациента.

4. Разработать и внедрить методику лечения врожденного вывиха бедра на основе использования современных медицинских технологий.

5. Разработать дифференцированные программы реабилитации больных с врожденным вывихом и подвывихом бедра в зависимости от проведенного вида хирургической коррекции.

6. Уточнить методику клинической оценки функционального состояния тазобедренного сустава для больных с врожденным вывихом бедра.

7. Оценить эффективность проведенного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение врожденного вывиха бедра при несвоевременной диагностике должно осуществляться в специализированных ортопедических центрах с применением щадящих методик вправления и современных технологий.

2. Использование контрастных методов исследования позволяет уточнить степень диспластических изменений сустава, дает представление об истинных размерах и соотношениях головки бедра и вертлужной впадины, что помогает осуществить* индивидуализированный дифференцированный подход к выбору тактики хирургической коррекции в зависимости от возраста больного, степени тяжести диспласти-ческого процесса в суставе, предшествовавшего лечения.

3. Методом выбора лечения врожденного вывиха бедра при его поздней диагностике и неадекватно проведенном ранее лечении является постепенное низведение головки бедренной кости на дистракционной системе в сочетании с последующим проведением закрытого впразления и одновременной хирургической коррекцией диспластичных компонентов сустава.

Материал и методы исследования:

Предлагаемая работа выполнялась на базе клиники детской ортопедии Государственного Учреждения Науки Центрального института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. В основу работы положен опыт лечения 111 детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра в возрасте от 3 до 15 лет, которым выполнено 160 оперативных вмешательств на 135 тазобедренных суставах. В работе были использованы следующие методы исследования клинический, рентгенологический, рентгенометрический, артрографический, метод компьютерной томографии, артроскопический. Артрография выполнена 26 больным, компьютерная томография — 20, лечебно-диагностическая артроскопия -11. Результаты лечения оценивались по разработанной в ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова системе оценки функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков (153).

Научная новизна и практическая ценность работы.

Изучены особенности развития костных суставных компонентов, внутрисуставных структур при врожденном вывихе бедра у детей старше 3-х лет путем использования методов сравнительной рентгенометрии, двойного контрастирования в сочетании с компьютерной томографией, а также артроскопического исследования.

Разработана и внедрена в практику индивидуализированная этапная тактика хирургической коррекции врожденного вывиха бедра, различной степени тяжести.

Усовершенствована щадящая методика вправления головки бедренной кости на дистракционной системе с одновременной хирургической коррекцией диспластич-ных элементов сустава, что предотвращает возможность развития подвывиха головки бедра, обеспечивает более правильное формирование сустава, делает сустав стабильным сразу после вправления и дает возможность ранней нагрузки на нижнюю конечность.

Разработан и внедрен в практику способ лечения врожденного вывиха бедра с применением артроскопической техники.

Разработаны и внедрены в практику дифференцированные программы реабилитации больных с врожденным вывихом и подвывихом бедра в зависимости от проведенного вида хирургической коррекции Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на.

— XXXII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, 1999 г,.

— I Российской конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии», 2000 г,.

— XXIV научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г Москвы, 2001 г,.

— II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 2001 г;

— конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», 2001 г Публикации и внедрение результатов исследований.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова, Московской областной ортопедо-хирургической больницы, ДГБВЛ № 3 г. Москвы. Создана мультимедийная информационно-справочная система по врожденному вывиху бедра. Итоги исследования отражены в 23 печатных работах. Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и изложена на 139 машинописных страницах, иллюстрирована 59 рисунками и 23 таблицами.

Список литературы

включает 221 работу, из них отечественных — 169, зарубежных — 52.

ВЫВОДЫ.

1. Активное использование артрографии и компьютерной томографии с контрастным усилением полости сустава позволяет уточнить степень диспластических изменений сустава, дает представление об истинных размерах головки бедра и вертлужной впадины и их соотношениях и влияет на выбор тактики лечения.

2. Применение лечебно-диагностической артроскопии может стать одним из направлений развития реконструктивной хирургии тазобедренного сустава, так как она позволила дополнить внесуставную хирургическую коррекцию закрытым щадящим внутрисуставным вмешательством (санация, удаление рубцов, иссечение спаек, устранение перетяжки капсулы).

3. Закрытое вправление и одновременная оперативная коррекция элементов тазобедренного сустава предотвращает возможность развития подвывиха головки бедра, обеспечивает более правильное формирование сустава, что делает его стабильным сразу после вправления и дает возможность ранней нагрузки на нижнюю конечность.

4. В возрастном промежутке 3−6 лет для низведения головки бедренной кости предпочтительна последовательная дозированная дистракция, осуществляемая в физиологичном положении тазобедренного сустава, что исключает перекрут капсулы, нарушение кровообращения и развитие асептического некроза головки бедра. У детей старше 6 лет показано выполнение в несуставных вмешательств (корригирующей остеотомии бедра и формирование крыши).

5. У больных в подростковом периоде с высоким подвздошным вывихом (в том числе и двустороннем), при резком уплощении вертлужной впадины, недоразвитии проксимального отдела бедра показана внесуставная паллиативная ангуляционная остеотомия бедра для создания дополнительного упора и отведения, которая предоставляет возможность отложить на время эндопротезирование.

6. Разработанные дифференцированные программы реабилитации больных с врожденным вывихом бедра в зависимости от примененных хирургических пособий позволили ускорить процессы восстановления функции тазобедренного сустава.

7. Дифференцированный подход к выбору тактики хирургической коррекции в зависимости от возраста больного, степени тяжести диспластического процесса в суставе, предшествовавшего лечения позволили получить прирост интегрального показателя на 1−2 балла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Настоящая работа является обобщением результатов обследования и лечения 111 больных с врожденным вывихом и подвывихом бедра в возрасте от 3 до 15 лет. Лиц женского пола было 89, мужского — 22. Из них на момент обращения у 62 был вывих и у 36 — подвывих бедра, у 13 — варусная деформация шейки бедренной кости, развившаяся на фоне аваскулярного некроза вследствие проведенного ранее лечения.

С 1990 по 2001 гг. все больные лечились в клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова, и им было выполнено 160 реконструктивных операций на 135 тазобедренных суставах с коррекцией как бедренного, так и тазового компонентов.

При обследовании больных применялись клинический, рентгенологический, рентгенометрический, артрографический, метод компьютерной томографии, артрос-копический методы исследования.

Диагноз врожденного вывиха бедра был поставлен непосредственно в роддоме только 21 ребенку (18,9%). Диагностика была запоздалой (от 1 до 6 мес.) в 20,7%, поздней (после 6 мес.) — в 60,4%, а в 48,7% диагноз вообще был поставлен только после начала ходьбы. Лечение до 3-х месячного возраста начали получать лишь 31,5% детей. Все это повлияло на результаты лечения в последующем.

85 пациентов (76,6%) до обращения в нашу клинику получили различное ортопедическое лечение в других лечебных учреждениях России. Среди этих больных у 37 (46 суставов) после неоднократных попыток закрытого вправления наступила ре-люксация. 13 пациентам (13 суставов) было выполнено открытое вправление бедра в возрасте от 1 года до 6 лет, из них двоим оно выполнялось дважды из-за релюксации. 10 больным (13 суставов) — различные корригирующие остеотомии бедра, 3 (3 сустава) — формирование крыши вертлужной впадины. У 5 пациентов открытое вправление сочеталось с корригирующей остеотомией бедра и у 1 — с ацетабулопластикой.

К моменту обращения в нашу клинику у 35 пациентов (47 суставов) этой группы сформировался остаточный подвывих бедра, потребовавший повторной хирургической коррекции. У 17 человек (19 суставов) лечение осложнилось развитием асептического некроза головки бедренной кости, приведшее к развитию в дальнейшем у 13 варусной деформации шейки бедренной кости, а у 1 — гнойного коксита. Анализируя причины развития осложнений, мы установили, что в этих случаях производились неоднократные, насильственные попытки вправления вывиха, либо открытое вправление, а при хирургической коррекции использовались устаревшие несостоятельные методики и способы остеосинтеза.

25 человек (29 суставов) поступили к нам с поздно диагностированными не лечеными вывихами и 1 — подвывихом бедра.

При клиническом обследовании все больные отмечали повышенную утомляемость и ощущение слабости в мышцах пораженных конечностей. У 31 пациента боли в тазобедренных суставах возникали в связи с физической нагрузкой. В двух случаях они носили постоянный характер. Нарушение походки в той или иной степени отмечалось у всех детей. При этом выраженная хромота была у 95 (85,6%) больных, у 5 походка была «утиная», у остальных имелись незначительные нарушения походки. Один пациент передвигался при помощи костылей, конечность была неопороспособ-на из-за выраженного болевого синдрома. У 11 отмечалось усиление поясничного лордоза. Положительный симптом Тренделенбурга определялся у 93 (83,8%) детей, симптом Дюшена у 10, при этом у троих больных с двусторонним поражением с одной стороны был симптом Тренделенбурга, а с другой Дюшена. Мы отмечали снижение тонуса и атрофию мышц, окружающих тазобедренный сустав, преимущественно средней и малой ягодичной мышц, вследствие сближения их точек прикрепления, что обуславливает один из компонентов симптома Тренделенбурга. Напротив, приводящие мышцы напряжены, укорочены. В 68 случаях имелась атрофия мягких тканей больной конечности. Разница в окружностях симметричных сегментов бедер составила 1−6 см. В 62 случаях большой вертел пальпировался выше линии Розера-Нелатона, из них в 11 — с обеих сторон. Относительное укорочение пораженной конечности было отмечено у 87 (78,4%) больных и составило 0,5−9 см. В 17 случаях это укорочение потребовало хирургической компенсации. При исследовании амплитуды движений в тазобедренных суставах выявлено различной степени выраженное ограничение пассивного отведения, разгибания и ротационных движений, а у 23 (20,7%) человек наблюдалась комбинированная приводяще-сгибательная контрактура.

Рентгенологический метод исследования применялся у всех наблюдавшихся нами больных. Он играл важнейшую роль в установлении диагноза, а также постоянно использовался при динамическом наблюдении в процессе лечения. По данным рентгенографии с использованием рентгенометрии были изучены показатели развития проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, а также взаимоотношения компонентов тазобедренного сустава.

Изучались проекционный и истинный шеечно-диафизарный угол, угол Виберга, ацетабулярный индекс, форма вертлужной впадины, угол вертикального соответствия, линия Шентона, коэффициент костного покрытия, форма головки бедра, по таблице Strzyzewski определялась антеторсия.

В результате исследования выявлено, что в 82,4% случаев имелось выраженное недоразвитие крыши вертлужной падины (АИ более 20°), в 27,4% форма впадины была плоская, а в 47,4% - овальная с костным выступом, лишь в 4,4% впадина имела нормальную сферическую форму с выраженным костным выступом. У 49,5% больных отмечалось нарушение линии Шентона. В 44,4% суставов имелась выраженная вальгусная деформация шейки бедренной кости (ИЩУ свыше 140°), а в 9,6% - варус-ная деформация (ШДУ менее 120°). Результаты измерений угла антеторсии показывают, что увеличение УА более 30° имели 65,2% обследованных суставов. Оценивая состояние проксимального отдела бедра, также необходимо отметить, что у большинства больных (93,4%) была разной степени выраженности деформация головки бедренной кости, которая наиболее выражена была у тех пациентов, которым проводились многократные насильственные попытки вправления, в том числе и не увенчавшиеся успехом.

Так как рентгенограмма освещает только костную структуру тазобедренного сустава, не выявляя изменения в мягких тканях его (суставная сумка, лимбус, связочный аппарат, состояние хрящевой части головки и др.) то мы применяли для более углубленного изучения состояния сустава метод артрографии. Это исследование было выполнено 26 пациентам. Десятерым больным выполнялась пневмография и двойное контрастирование. В результате исследования в четырех случаях был выявлен симптом «песочных часов», в трех — определялась интерпозиция лимбуса, дефект наполнения дна впадины, повышенная ячеистость расположения контраста, что указывало на наличие мягких тканей в полости сустава, которые препятствовали вправлению головки. Мы считаем, что данное исследование необходимо включать в обязательный план обследования тем пациентам, у которых в анамнезе имеются неоднократные безуспешные попытки закрытого вправления, так как оно помогает исключить наличие механического препятствия и прогнозировать исход лечения. Так, при имеющихся завернутом лимбусе или перетяжке капсулы повторные попытки вправления не дают результата, а только ухудшают трофику в головке и отражаются на исходах лечения. Поэтому таким детям мы производили переднюю капсулотомию без углубления впадины. В последнее время с этой целью мы стали применять артроско-пическую технику, которая позволяет закрыто устранять внутрисуставные препятствия. Артрография также позволила судить нам об истинных размерах и соотношении головки бедренной кости и вертлужной впадины, что также влияло ча выбор характера (объема) хирургического пособия.

Кроме того, в своей работе мы использовали метод компьютерной томографии. КТ-исследование было выполнено 20 пациентам. Она дает представление о форме и соотношении элементов тазобедренного сустава, как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости. При исследовании в вертикальной плоскости КТ позволяет получить сведения, которые дает обычная рентгенография, но в более точном представлении, а в горизонтальной плоскости выявляет истинную антеторсию вертлужной впадины и ее степень, структуру и форму передней и задней стенок вертлужной впадины, а также смещение проксимального конца бедра кпереди. Это исследование также желательно выполнять всем больным после 3-х лет при поздней диагностике заболевания и его неадекватном лечении. Для улучшения качества томограмм нами в последнее время стала использоваться методика двойного контрастирования сустава путем введения контрастного вещества и кислорода. Этот метод дает возможность получить отличное изображение суставной капсулы. Также, при расширении полости сустава газом, ацетабулярная губа отделяется от капсулы и позволяет определить степень ее интерпонирования в полость сустава.

Одной из важнейших составных частей комплексного обследования данной категории больных в течение последних 3-х лет стала лечебно-диагностическая артрос-копия тазобедренного сустава, которая выполняется нами по специально разработанной методике и применена у 11 больных. Показания: безуспешные попытки закрытого вправления врожденного вывиха бедра из-за наличия внутрисуставных препятствий (интерпонат мягких тканей, перетяжка капсулы, завернутый лимбус), остаточный подвывих бедра при подозрении на наличие повреждений внутрисуставных структур (болевой синдром, инконгруэнтность головки и впадины). В 18,2% случаев данная манипуляция носила диагностический характер. В остальных 81,8% больных была выполнена лечебно-диагностическая артроскопия, из которых у 77,8% она использовалась как этап комплексного оперативного лечения, а у 18,2% (двое больных) артроскопия применялась как самостоятельная манипуляция. В результате артроско-пического исследования были выявлены следующие изменения: в полости сустава наблюдались рубцовоизмененные ткани, отмечены дегенеративные изменения labrum, в шести случаях (54,5%) круглая связка была сильно инъецирована, в двух (18,2%) — мы наблюдали сморщивание круглой связки, ее атонию, склерозирование, а в трех (27,3%) — она отсутствовала, определялась зона инсерции, натяжение илеофе-моральной связки. Кроме того, мы отметили, что артроскопическая картина зависела от методов предшествовавшего лечения. Так, после не однократных одномоментных вправлений по Лоренцу, а также открытых вправлений непрерывность полости сустава терялась, она заполнялась Рубцовыми дегенеративными тканями, головка бедра теряла свою сферичность, определялись участки хондромаляции, повреждение связки головки бедренной кости. В тоже время у пациентов, лечившихся функциональными методами, мы видели сохраненную полость сустава, сферичную головку, хорошо инъецированную круглую связку. Применение артроскопической техники позволило нам внесуставную реконструкцию дополнить закрытой внутрисуставной коррекцией (удаление интерпонатов мягких тканей иссечение рубцовых тканей, рассечение перетяжки капсулы, расправление завернутого лимбуса), что облегчало закрытое вправление. В случаях, когда требовалась корригирующая остеотомия бедренной кости, непосредственно перед операцией выполнялась диагностическая артроскопия, которая позволяла оценить наиболее сохранные участки хрящевого покрытия суставной поверхности головки бедренной кости. После чего, учитывая полученные данные, производилась остеотомия бедренной кости, и головка бедра располагалась в вертлужной впадине таким образом, чтобы неповрежденная ее часть соответствовала нагружаемой области. Тем самым, избегая открытого вправления, мы значительно снизили травматичность вмешательства, создали условия для улучшения анатомо-функционального результата лечения. Каких-либо осложнений не отмечено. Кроме того, артроскопия использовалась нами и как самостоятельная лечебная манипуляция. В качестве лечебных мероприятий производилась санация сустава: шейвером удалялись дегенеративно измененные ткани, иссекались спайки, промывалась полость сустава, восстанавливалась ее непрерывность, при необходимости выполнялась хондропластика. На наш взгляд, лечебно-диагностическая артроскопия является перспективным направлением развития в решении проблемы реконструктивной хирургии тазобедренного сустава. Она облегчает закрытое вправление вывиха, а также реабилитацию больных, создает условия для улучшения анатомо-функционального результата лечения.

Таким образом, комплексный анализ контингента больных, поступивших на лечение, показал сложный характер анатомо-функциональных изменений, связанных с нарушением пространственных взаимоотношений и деформацией компонентов сустава. Все это потребовало дифференцированного подхода к выбору характера и объема предполагаемого вмешательства.

На наш взгляд, независимо от возраста ребенка, единым принципом лечения данной патологии должна быть постепенность вправления вывиха, а также как можно раннее восстановление правильных соотношений впадины и головки, с максимально бережным отношением к составляющим сустава и параартикулярным тканям.

Для этих целей клиникой детской ортопедии ГУН ЦИТО, при лечении врожденного вывиха бедра у детей, на протяжении ряда лет используется последовательный комплекс лечебных мероприятий. Лечение начинается с растяжения мягких тканей и низведения головки бедра до уровня нижнего края вертлужной впадины. Затем производится закрытое вправление головки бедра и при необходимости хирургическая коррекция диспластичных элементов сустава.

Однако в каждом конкретном случае в планировании лечения мы подходили индивидуально, исходя из первоначальной клинико-рентгенологической картины и данных дополнительных методов исследования. По мере роста и развития ребенка вносились те или иные коррективы в ход лечения.

55 пациентам (58 суставов) с вывихами бедер проводилось закрытое вправление, из них у 7 оно было безуспешным и пришлось выполнить капсулотомию. Позже после артрографии у них было выявлено внутрисуставное препятствие. Из них 34 больным, а также 7 — с остаточным подвывихом бедра предварительно для низведения головки бедренной кости и растяжения мягких тканей мы накладывали дистракци-онную систему.

Показания: возраст детей от 3-х лет при безуспешности ранее проводимого консервативного лечения, при поздно диагностированных вывихах бедра или релюк-сации головки после консервативного лечения, подвывих бедра у детей более старшего возраста при одновременном проведении реконструктивных операций на тазобедренном суставе. Система состояла из сочетания гипсовой повязки и элементов аппарата Илизарова, накладывалась в условиях операционной. Начиная с 3-х суток в течение 14−18 дней производилась дозированная дистракция. При этом постепенно происходило растяжение и расслабление мягких тканей и капсулы сустава, облегчающие в последующем закрытое вправление головки бедренной кости во впадину. Весь этот период выполнялись контрольные рентгенограммы. При подходе головки к нижнему краю вертлужной впадины в условиях операционной производился демонтаж системы с закрытым вправлением через задне-нижний край, в том числе и с одновременной хирургической коррекцией элементов диспластического сустава. Объем оперативного вмешательства определялся нами в зависимости от степени дисплазии сустава и предполагал коррекцию бедренной (деторсионно-варизирующая остеотомия бедра, медиализирующая остеотомия бедра и др.) и/или тазовой компонент тазобедренного сустава (остеотомия таза по Солтеру, ацетабулопластика, сочетание ацетабуло-пластики с остеотомией таза и др.) или их различное сочетание. Вправление вывиха бедра после предварительного вытяжения обычно не вызывало затруднений, если конечно не было интерпозиции мягких тканей, сужения капсулы сустава по типу песочных часов. В этих случаях приходилось делать капсулотомию с целью ликвидации препятствия для вправления. Система позволяла осуществлять дозированную дист-ракцию в физиологичном положении в тазобедренном суставе без перекрута капсулы и нарушения кровообращения.

По нашим наблюдениям в большинстве случаев (80,в процессе роста ребенка не происходило полной самокоррекции элементов дисплазии сустава и в дальнейшем ухудшалось состояние в тазобедренном суставе, вследствие формирования подвывиха головки бедра.

Причиной децентрации головки бедра в суставной впадине являются избыточная антеторсия шейки бедра и ее вальгизация. Эти патологические компоненты устраняются деторсионно-варизирующей остеотомией бедра. Также имеет значение недоразвитие крыши суставной впадины, которое в одних случаях является результатом ее дисплазии, в других — результатом чрезмерного давления на крышу смещенной кпереди и кверху головки или грубых насильственных манипуляций. И в том и в другом случае оказывается чрезмерное давление на ядра оссификации крыши впадины, угнетающее их развитие. Поэтому, чем раньше и бережнее устранялось это давление и центрировалась головка бедра, тем больше шансов на самостоятельное доразвитие имел сустав.

В 41 случае мы выполняли деторсионно-варизирукнцую остеотомию бедра. Показаниями явились, децентрация головки бедра, шеечно-диафизарный угол свыше 130°, антеторсия бедра больше 40°. Мы осуществляли поперечную межвертельную остеотомию. С помощью данной остеотомии устранялась не только антеторсия и вальгус шейки бедра, но и производилась медиализация дистального фрагмента. В тоже время не происходило отрицательного действия подвздошно-поясничной мышцы на шейку бедра (рецидива торсии), так как остеотомия выполнялась выше места прикрепления этой мышцы, и создавались лучшие условия регенерации (губчатая кость), чем в подвертельной области (трубчатая кость). Кроме того, эта зона хорошо кровоснабжается, что также положительно влияло на консолидацию костных фрагментов. Мы считаем, что степень коррекции шеечно-диафизарного угла должна бьггь различной: у детей раннего возраста (3−8 лет) ШДУ создавался не менее 110°-115°, а у детей старшей возрастной группы (8−15 лет) — не более чем до 120°. Это связано с тем, что в младшей возрастной группе вероятность и степень ревальгизации значительно выше, что обусловлено активным ростом организма в этот период.

Анализируя результаты лечения данной группы больных, мы обратили внимание, что в ряде случаев после наложения дистракционной системы и низведения головки бедра плотность костной ткани в зоне вмешательства уменьшалась (особенно при длительном вытяжении порядка 3-х недель) и затрудняла выполнение корригирующих операций. Так, например, при деторсионно-варизирующей остеотомии бедра возможна нестабильность остеосинтеза, миграция металлоконструкции. С учетом этого нами разработана методика лечения врожденного вывиха бедра, когда одновременно с операцией деторсионно-варизирующей остеотомии бедра накладывалась дистракционная система. Скорригированная головка бедра постепенно низводилась до уровня вертлужной впадины, облегчая закрытое вправление. При необходимости выполнялась реконструкция остальных элементов сустава. Отметим, что риск развития асептического некроза головки бедра при этом способе оперативного лечения сводился к минимуму. По данной методике нами пролечен 21 человек (21 сустав). У всех пациентов вправление вывиха было успешным.

На 19 суставах с целью коррекции тазового компонента была выполнена аце-табулопластика по Пембертону, из них в трех случаях в сочетании с остеотомией бедра. Однако в 26,3% случаев созданная данным способом крыша оказалась не состоятельной в результате смещения и резорбции трансплантата, фиксирующего ее свод. Это привело к нарушению формы впадины и не устранению дефекта покрытия головки бедра. Причиной этого осложнения является нарушение кровообращения ко-стно-хрящевого лоскута, а также сниженные регенераторные способности организма. Кроме того, забор аутотрансплантата из крыла подвздошной кости является косметически калечащей операцией. Поэтому мы отказались от нее и стали применять другие виды трансплантатов (ауто — и аллотрансплантаты) и разрабатывать новые способы ацетабулопластик. В качестве аутотрансплантатов использовались резецированная часть большого вертела или катушка бедренной кости, взятая при укорачивающей остеотомии бедра.

7 пациентам была выполнена ацетабулопластика дистракционным способом, разработанная в нашей клинике (АС № 1 540 810 от 7.02.90). Это достаточно эффективная методика формирования навеса. Однако конструкция громоздкая, массивная, а длительное пребывание в стационаре тяжело переносится детьми. В тоже время, в условиях новых экономических отношений приходится сокращать сроки пребывания больного в стационаре до минимума. Поэтому эта методика не получила распространение. И мы продолжили разрабоч ку новых видов ацетабулопластик с учетом сниженных регенераторных способностей организма.

В этой связи нам виделся перспективным поиск биосовместимых искусственных органических и неорганических веществ и материалов, которые смогли бы адекватно и полноценно заменять костные трансплантаты, с течением времени подвергаться биодеструкции, стимулировать процессы регенерации, создавать местную антибактериальную среду. В рамках этой задачи, ВНИИИМТ совместно с нами была разработана полимерная композиция на основе сополимера N-винилпирролидона с метилметакрилатом, армированная специально разработанным капроновым волокном, которая обладает всеми вышеперечисленными свойствами.

7 пациентам была выполнена ацетабулопластика с применением этих биологических резорбирующихся полимерных материалов, которая разработана в нашей клинике (АС № 1 746 297). Использовались короткие (20 — 30 мм) штифты «ШЛА» (штифты полимерные с антимикробным покрытием). Они вводились в костный расщеп по периметру вертлужной впадины для удержания навеса при ацетабулопласти-ке в положении коррекции (обычно не более 3 штук). Ось штифтов совпадала с вектором сил, поэтому фиксация была очень надежной. С учетом биосовместимости, стимулирующих свойств и антимикробного эффекта, область имплантации должна была довольно быстро заполняться костной тканью. Гнойно-воспалительных осложнений не было. В дальнейшем операция была усовершенствована. Для упрощения техники вмешательства мы расклинивали костные фрагменты пирамидальными полимерными конструкциями того же состава. Применяемые штифты были изготовлены по Российской лицензии фирмой «Диверсифайд» (Бельгия) под торговой маркой BOP-F. Они были получены путем прессовки и содержали 60% капронового волокна и 40% сополимера, имея прочность на изгиб 16−18 МПа. Однако, далее, нами была отмечена замедленная консолидация костных фрагментов. Оказалось, что подобные, негативные свойства штифтов типа «ВОР» фирмы «Диверсифайд» были связаны с тем, что при их изготовлении использовали полиамидные волокна толщиной 900 Тех, в 10 раз превышающую толщину волокон используемых при производстве российских аналогов. Это привело к резкому ухудшению качества и глубины кислотной обработки нитей, изменению распределения волокон и снижению способности к биодеструкции и прочностных характеристик в период регенерации костных отломков. Поэтому, в дальнейшем, мы отказались от применения этих штифтов в клинике.

Не отрицая стабилизирующего эффекта ацетабулопластик, следует отметить, что они не нормализуют пространственного положения вертлужной впадины. К тому же достаточное покрытие головки бедра достигается ценой деформации и уменьшения объема суставной ямки. Фактически обеспечение стабильности сустава сопровождается усилением инконгруэнтности и повышения локального давления на головку бедра. Принимая решение об ацетабулопластике, мы вынуждены заранее рассчитывать на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей. Кроме того, в ряде случаев встречается высокое формирование «крыши» на 20−30 мм и более. Высоко формированная «крыша» способствует сохранению нестабильности в тазобедренном суставе, болевому синдрому, что, в итоге, ведет к прогрессированию артроза. Причиной этой ошибки является граница прикрепления капсулы к надацетабулярной области, которая анатомически при диспластических суставах располагается выше. Место прикрепления в этом участке служит хирургам ориентиром для выполнения остеотомии и формирования «навеса». Поэтому наиболее отвечающей современным требованиям и одновременно физиологичной следует признать остеотомию таза по Со-лтеру. Изменяя пространственное расположение, впадина накатывается на головку бедренной кости, обеспечивая ей надежный упор в физиологическом положении конечности. Данная операция выполнена нами 19 пациентам. Показаниями явились: врожденный вывих и подвывих бедра у детей до 11 лет, ацетабулярный индекс свыше 30°. К сожалению, остеотомия таза не устраняет патологической ориентации проксимального конца бедра. Кроме того, повышается давление на головку бедренной кости и удлиняется конечность. Поэтому в большинстве случаев мы использовали комбинированное вмешательство — одновременно выполнялась остеотомия таза и укорачивающая корригирующая остеотомия бедренной кости.

8 больным (8 суставов) старшей возрастной группы (после 11 лет) для коррекции тазового компонента была выполнена ацетабулопластика в сочетании с остеотомией таза. Эта операция сочетает в себе все положительные стороны остеотомий таза и ацетабулопластик. Преимущества: она менее травматична и более безопасна. Показания: возраст старше 11 лет, ацетабулярный индекс более 30 град.

Поскольку большинство наших пациентов уже где-то лечилось, то нередко к нам они обращаются по поводу осложнений проводимого им ранее лечения. Наиболее частым из них является асептический некроз головки бедренной кости с развитием варусной деформации шейки бедра. Для устранения этой деформации в 13 случаях выполнялась вальгизирующая остеотомия бедра. При недоразвитии крыши вертлужной впадины (угол Виберга менее 15°, АИ более 25°, костное покрытие головки менее 0,5, отсутствие хрящевого покрытия головки) одновременно выполнялась коррекция и тазового компонента.

Также в своей работе нередко нам приходилось сталкиваться с запущенными случаями, когда высокие подвздошные вывихи начинают лечиться после 6 лет. В этом возрасте надежды на удачное вправление головки бедра — как закрытое, так и открытое — не оправдываются. Поэтому таким больным мы выполняли паллиативные вмешательства для стабилизации сустава, ликвидации контрактур и устранения патологических симптомов (болевого, симптома Тренделенбурга). Так 15 больным на 20 суставах была выполнена ангуляционная остеотомия по Мильчу. У детей после ан-гуляционной остеотомии исчезал болевой синдром, стабилизировался сустав. Для предотвращения ревальгизации мы оставляли фиксирующую металлическую пластинку до завершения роста пациента. В случаях одностороннего поражения, после стабилизации тазобедренного сустава, при наличии укорочения 3 см и более, мы осуществляли хирургическую компенсацию последнего.

В зависимости от характера оперативного вмешательства у пациентов разных возрастных групп с врожденным вывихом и подвывихом бедра использовались различные реабилитационные программы. В соответствии с целями и задачами каждого этапа реабилитации, строго дифференцированно использовали средства функциональной терапии (лечебная физическая культура, физиотерапия, массаж).

I. У детей в возрасте до 6 лет, когда накладывалась дистракционная система и закрыто вправлялся вывих бедра условно выделяли 4 периода.

1 период — предоперационный;

2 период — дистракционный (продолжительностью 10−18 дн.):

3 период — иммобилизации, который в свою очередь делился на 3 подпериода: а) Ранний иммобилизационный период (2−4 мес.) — б) Поздний иммобилизационный период (2 мес.) начинался после снятия передней стенки тазобедренной повязкив) Полное освобождение тазобедренного сустава с дополнительной фиксацией в гипсовых сапожках (2 мес);

4 период — восстановительный, делился на 2 подпериода: а) Ранний восстановительный период (2 мес.) начинался с момента, когда полностью снимали гипсовую повязку и больного переводили на ношение абдукционной шины (шина Виленского) — б) Целью позднего восстановительного периода являлось, прежде всего, формирование правильного стереотипа ходьбы ребенка.

II. У пациентов в возрасте до 6 лет при высоком вывихе бедра, когда проводилось закрытое вправление с одновременной хирургической коррекцией, а также у детей и подростков более старшего возраста (старше 6 лет) программа реабилитации включала несколько иные периоды:

1 период — предоперационный;

2 период — дистракционный (10−18 дн.);

3 период — послеоперационный: а) ранний (2−3 мес.), когда проводилась гипсовая иммобилизацияб) поздний (без иммобилизации):

— без нагрузочный (2−3 мес.);

— нагрузочный;

4 период — резидуальный.

III. При наличии у детей до 6 лет остаточного подвывиха бедер, когда производилась деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости с формированием крыши или остеотомией таза по Солтеру, а так же у более старших детей при наличии coxa vara, как осложнения неправильно леченного врожденного вывиха бедра, когда оперативное вмешательство заключалось в вальгизирующей остеотомии и формировании крыши программы реабилитации складывались из 3-х основных периодов:

1 период — предоперационный;

2 период — послеоперационный: а) ранний (2−3 мес.), когда проводилась гипсовая иммобилизацияб) поздний (2−3 мес), (без иммобилизации);

3 период — резидуальный.

IV. При выполнении хирургической коррекции только на проксимальном отделе бедренной кости периоды реабилитации складывались обычно следующим образом.

1 период — предоперационный;

2 период — послеоперационный: а) ранний (4−10 дней), когда иммобилизация проводилась без гипса (в кровати с укладкой на внутреннюю ротациюб) поздний: — безнагрузочный (3−4 мес);

— нагрузочный;

3 период — резидуальный.

После хирургической коррекции врожденного вывиха бедра необходимо длительное систематическое применение лечебной физической культуры с целью укрепления мьппц оперированной конечности. Поэтому, даже после выписки из стационара и окончания резидуального периода проводимого в амбулаторных условиях, ребенок продолжал занятия физическими упражнениями в домашних условиях.

Основной задачей пациенты ставили перед нами восстановление опороспособности конечности и как можно более полное восстановление или улучшение функции сустава, обеспечение социальной адаптации. Сложный и разноплановый контингент наших пациентов, различные степени проявления диспластического процесса заставили нас подойти к этой проблеме с позиций оценки функции тазобедренного сустава. В связи с этим исходы лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра оценены нами у 73 больных (92 сустава) в соответствии с системой комплексной оценки функционального состояния тазобедренного сустава, предложенной отделением реабилитации ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова (руководитель — докт. мед. наук Цыкунов М.Б.). Сроки наблюдения этих больных составили от 1 года до 7 лет.

Данная система направлена на комплексную оценку степени компенсации футсции тазобедренного сустава. Она состоит из 5 разделов:

1. Паспортные данные и анамнез.

2. Субъективные признаки, оценивающие состояние больного со слов родителей.

3. Специальные функциональные тесты и двигательные задания.

4. Клинические исследования.

5. Инструментальные исследования.

Каждый признак 2−5 разделов оценивался в баллах:

5 баллов — отсутствие патологических изменений, что соответствует компенсации функций,.

3−4 балла — умеренно выраженные изменения — субкомпенсация, менее 3 баллов — выраженные изменения — декомпенсация.

Конечная оценка функционального состояния тазобедренного сустава — интегральный показатель (ИП) или средний балл. При невозможности определения какого-либо признака средний балл вычисляется с учетом числа учтенных показателей.

Сравнивали полученные показатели до и после лечения, относительно средне-физиологической нормы.

ИП у наших больных до начала лечения варьировал от 1,58 до 3,22 баллов, в среднем составил 2,52 балла. Это говорит о выраженных нарушениях анатомических соотношений и декомпенсации функции тазобедренных суставов, которая была у большинства больных (87,7%). После проведенного лечения произошло заметное улучшение клинико-рентгенологической картины, что нашло отражение в перемещении в группы, характеризующееся более высоким баллом. Нам удалось вывести на уровень компенсации 27 пациентов (37,0%). После проведенного комплексного лечения мы добились прироста ИП в пределах 1−2 баллов, который составил от 2,92 до 4,62, а в среднем 4,26.

Анализируя результаты лечения больных с врожденным вывихом бедра, прослеживается прямая зависимость между результатами и возрастом ребенка, в котором проводилось вправление вывиха. Декомпенсация, но в не столь выраженной форме сохранилась у 18 больных. Это связано с тем, что у этих больных вывих бедра был выявлен после 4-х летнего возраста — у них уже имелась выраженная деформация элементов тазобедренного сустава и высокие подвздошные вывихи. Низведение головки бедра проводилось на дистракционной системе. Дистракция была длительной и не всегда приводила к желаемому результату из-за наличия внутрисуставного препятствия, в связи с чем приходилось прибегать к открытому вправлению головки бедра с одновременной коррекцией элементов диспластического сустава. Наименее благоприятные результаты наблюдались в тех случаях, когда у детей до поступления в нашу клинику предпринимались неоднократные безуспешные попытки закрытого вправления К нам такие больные поступали с явлениями аваскулярного некроза головки бедра, которые трудно поддавались лечению и приводили к раннему развитию артроза тазобедренного сустава. Также не маловажное значение имела дисциплинированность родителей и неукоснительное выполнение ими наших рекомендаций.

У большинства наших пациентов (75,4%), после проведенного лечения отмечается полное восстановление функции тазобедренных суставов, рентгенологически суставы стабильны, однако остаются небольшие проявления дисплазии вертлужной впадины или бедра. В эти группы вошли дети, которым своевременно и грамотно проводилось функциональное лечение К нам такие дети поступали с остаточной нестабильностью суставов.

Таким образом, разработанная в клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО им Н. Н Приорова индивидуализированная этапная тактика хирургической коррекции осложненных форм врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста больного, степени тяжести диспластического процесса в суставе, предшествовавшего лечения с применением современных щадящих методик лечения доказала свою эффективность и позволила получить хорошие и удовлетворительные результаты в 75,4% случаев.