Оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы

Актуальность проблемы.

Рак поджелудочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, занимая одно из ведущих мест среди опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В структуре злокачественных новообразований в России опухоли поджелудочной железы занимают 8−9 место. В мире ежегодно регистрируют примерно 200 тыс. новых случаев заболевания. Заболеваемость раком поджелудочной железы в США составляет 11 на 100 тыс. населения, в Англии и Японии — 16, в Италии и Швеции — 18. В России за 2003 год заболеваемость опухолями поджелудочной железы составила 9,21 на 100 тыс. жителей. Болеют чаще люди после 60 лет, причем мужчины в 1,3−1,5 раза чаще женщин, и это преобладание уменьшается в старших возрастных группах (Двойрин В.В. и соавт., 1997; Макоха Н. С., 1988; Чиссов В. И. и соавт., 2005; Ander-Sandberg.

A. е.а., 1997; Veseridis V.P., Wanebo H.I., 1994).

Пристальное внимание к диагностике и лечению рака поджелудочной железы вызвано ростом заболеваемости — за последние 30 лет на 30% (Касумьян С.А. и соавт., 1998; Кубышкин В. А., Вишневский В. А., 2003; Патютко Ю. И. и соавт., 1998; Чиссов В. И. и соавт., 1996; Allema J.H. е.а., 1995; Awad S.S. е.а., 2003).

Рак поджелудочной железы является одним из наиболее злокачественных новообразований. Большинство больных (до 90%) умирают в течение года после установления диагноза. В России за 2003 год абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом составило 13 354 человек, и за этот же год 13 769 человек умерло от рака поджелудочной железы (Патютко Ю.И. и соавт., 1998; Чиссов В. И. и соавт., 2005; Allema J.H. е.а., 1995). Пятилетняя выживаемость составляет по данным разных авторов от 1−5% до 15%, и является самой низкой среди всех злокачественных опухолей человека (Алибегов P.A. и соавт., 2004; Алиев М. А. и соавт., 2005; Ходаков.

B.В., Желнина Т. Н., 1994; Kedra В. е.а., 2001; Tsiotos G.G. е.а., 1999).

Начало заболевания обычно выражено мало заметно. В 80−85% случаев рак поджелудочной железы диагностируется на далеко зашедшей стадии болезни. Как правило, выявляемые клинически ранние раки поджелудочной железы, на самом деле являются биологически поздними. На момент морфологической верификации только 10% опухолей ограничены поджелудочной железой, 40% - прорастают магистральные сосуды и окружающие органы, в 50% случаев имеются отдаленные MeTacTa3bi.(Wilentz R.E. е.а., 1998; Brennan M.F. е: а., 1989).

Основными методами лечения рака поджелудочной железы^ на сегодняшний день являются: хирургической лечение, химиотерапия и лучевая: терапия. Вопросы радикального лечения опухолей панкреатодуоденальной области окончательно еще не разработаны, не решены вопросы о целесообразности расширенных панкреатодуоденальной резекции и тотальной панкреатдуоденэктомии (Веронский Г. И. и соавт., 1988; Ионин В-П. 1995; Малышев 10.И. и соавт., 1991; Патютко Ю. И. и соавт., 1995; Rosewiez S., Wiedenmann В., 1997; Schober Gh. е.а., 1997). Во многом это связано с наличием, как правило, пожилого возраста, потерей веса, предшествующей тяжелой холемической. интоксикации и распространенностью опухолевого процесса. В этих условиях радикальные и условно радикальные операции возможны лишь у небольшой части больныхдо 10−20% (Борисов Б.Я. и соавт., 1996; Воскресенский О. В. и соавт., 1995; Нихинсон P.A. 1993; Харченко В. П. и соавт., 1993; Шихман М. Е. 1993). У остальных пациентов возможны только паллиативные операции или симптоматическое лечение (Блохин H.H. и соавт., 1982; Блохин H.H., Переводчикова Н. И. 1984; Харченко В. П. и соавт., 1993; Lillemoe K.D., Pitt H.A., 1996; Wanebo H.J., Vezeridis M.P. 1996). Поэтому большинство больных становятся кандидатами на паллиативное лечение, основное место в котором занимает противоболевая терапия.

Абдоминальный болевой синдром является наиболее мучительным симптомом рака поджелудочной железы. Он является одним из первых симптомов заболевания и наблюдается почти у всех пациентов в поздних стадиях (Блохин H.H. и соавт., 1982; Гарин A.M., Базин И. С., 2003; Путов Н. В. и соавт., 2005; Horton J. 1989; Go V.L. e.a., 1981; Kaisen M.N., 1983; Силаев M.A. и соавт., 2006). Болевой синдром наблюдается в 60% случаев после оперативного лечениями в 95% с неудалимыми опухолями (Путов Н.В. и соавт., 2005).

Борьба с хроническим болевым синдромом является одной из приоритетных задач в современной онкологии. По данным экспертов ВОЗ, у 70% онкологических пациентов с неизлечимыми новообразованиями боль является основным симптомом, но только 20−50% из них получают эффективное обезболивание (Осипова H.A. и соавт., 1998; Bonica J.J., 1985; Daut R.L., Cleeland C.S., 1982). Болевой синдром при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы обусловлен несколькими причинами, и в первую очередь — опухолевой компрессией, инфильтрацией и деструкцией нервных окончаний поджелудочной железы и сплетений забрюшинного пространства. Болевой синдром часто, является наиболее тяжелым, изнуряющим проявлением заболевания. При этом традиционная фармакотерапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной из-за формирующейся резистентности к анальгетикам и развития: побочных эффектов на их прием (Кубышкин В.А., Вишневский В. А., 2003; Осипова H.A. и соавт., 1998). Патогенетически обоснованным лечением панкреатогенной боли при РПЖ считается воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства с целью подавления активности генераторов патологического возбуждения, которые формируются на уровне этих ганглиев (чревное сплетение) и участвуют в поддержании хронического болевого синдрома. При блокаде этих ганглиев «выключаются» как висцеральные афферентные, так и эфферентные симпатические волокна (Штрибель Х.В., 2005). Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома путем вегетативной денервации поджелудочной железы — резекция полулунных ганглиев, маргинальная невротомия, резекция преганглионарных нервных структур и т. д. — оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М.А., 1965; Трунин М. А., Крутикова И. Ф. 1967; Sadar E.S., Cooperman A.M., 1974; Sauvanet A. e.a. 1992).

Больший интерес в паллиативном лечении представляют малоинвазивные вмешательства. Эпидуральная химическая денервация довольно длительно используется в нашей стране, однако, показатели эффективности данной методики значительно разнятся (Алиев О.М. 2004; Исакова М. Е. и соавт., 1994; Новиков Г. А. и соавт., 2003; Павлова З. В., Исакова М. Е., 1980; Урусова H.A. 2002). Лишь в последние годы в России для купирования абдоминального болевого синдрома стала применяться пункционная денервация чревного сплетения.

Все выше изложенное послужило основанием для проведения нами научного исследования.

Цель исследования: Оптимизировать выбор инвазивных методов обезболивания для повышения эффективности противоболевой терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить потребность больных с рефрактерным хроническим болевым синдромом в проведении инвазивных методов лечения, с учетом выраженности и длительности болевого синдрома у пациентов с раком поджелудочной железы на фоне традиционной фармакотерапии.

2. Оценить и сопоставить эффективность эпидуральной химической и пункционной химической чревной денервации.

3. Оценить частоту развития осложнений при выполнении эпидуральной и чревной денервации, разработать методы их профилактики и лечения.

4. На основании полученных данных сформулировать показания к проведению пункционной химической чревной денервации 96% спиртом.

Научная новизна.

Впервые на основании большого клинического материала оценена эффективность пункционной химической чревной денервации, точность данного метода лечения впервые обеспечена контролем КТ и предложенного нами метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение № 2 242 169). Впервые произведена сравнительная оценка эффективности эпидуральной денервации и чревной денервации, как общей эффективности, так и в зависимости от локализации новообразования в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. Это позволило обосновать показания к проведению чревной денервации, выявить осложнения, опасность метода, особенности постманипуляционного периода, место в комплексной паллиативной терапии и рекомендовать к практическому применению.

Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования имеют практическое значение.

1. Показано, что применение инвазивных методов лечения при рефрактерном к стандартной терапии хроническом болевом синдроме позволяет значительно уменьшить интенсивность боли.

2. Показаны преимущества пункционной химической чревной денервации перед эпидуральной химической денервацией в купировании абдоминального болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

3. Показано, что выполнение технически более сложной манипуляцииденервации чревного сплетения не более опасно, чем проведение эпидурального нейролиза.

4. Определены показания для проведения пункционной химической чревной денервации.

5. Предложенный способ компьютерно-томографического контроля с применением метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение № 2 242 169) позволяет максимально снизить технические погрешности в проведении манипуляции и повысить эффективность выполняемой денервации чревного сплетения.

Положение, выносимые на защиту.

Пункционная химическая денервация чревного сплетения эффективный метод лечения хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику хирургического, гастроэнтерологического и отделения анестезиологии и реанимации № 3 (отделение лечения боли) Челябинской областной клинической больницы, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, хирургических отделений Челябинского областного онкологического диспансера, учебную программу кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на конференциях:

1. Научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины», г. Челябинск, 2004 г.

2. Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы острой и хронической боли», г. Самара, 2005 г.

3. Конференция с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», г. Москва, 2006 г.

4. Научно-практическая регионарная конференция молодых ученых, г. Томск, 2006 г.

5. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической медицины», г. Челябинск, 2006 г.

6. Научно-практическая конференция молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа, г. Челябинск, 2006 г.

7. Конференция с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Египет, 2006.

8. X Российский онкологический конгресс, г. Москва, 2006.

Материалы диссертационного исследования обсуждены на расширенном совместном заседании врачей Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинской областной клинической больницы.

Публикации.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

.

Работа написана в классическом стиле на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 22 иллюстраций, 27 таблиц.

Список литературы

содержит 198 источников, из них 92 отечественных и 106 иностранных.

Благодарность.

Выражаю глубокую благодарность и признательность: заместителю главного врача по хирургии Устинову Николаю Александровичузаведующему отделом лучевой диагностики диагностического центра д.м.н. Ростовцеву Михаилу Владиславовичупрофессору кафедры госпитальной хирургии д.м.н. Барыкову Владимиру Николаевичузаведующей гастроэнтерологическим отделением к.м.н. Василенко Зинаиде Георгиевнезаведующему 1-м хирургическим отделением к.м.н. Сарсенбаеву Болату Хайдаровичу за организационную помощь в подготовке работы.

выводы.

1. Потребность в инвазивных методах лечения боли у больных раком поджелудочной железы возникает при формировании рефрактерности к проводимой традиционной фармакотерапии и составляет 63,3%.

2. При раке поджелудочной железы эффективность эпидуральной химической денервации достоверно ниже, чем нейролиза чревного сплетения. Интенсивность болевого синдрома после эпидуральной денервации составляет 31,36+3,37%, а после чревного нейролиза 15,31+1,77%% (р<0,05).

3. Частота развития побочных явлений при чревной денервации выше (1,6), чем при выполнении эпидурального нейролиза (0,3), что не препятствует выполнению повторных манипуляций. Частота развития осложнений при эпидуральной (0,097) и чревной денервации (0,098) не имеет значительных различий.

4. Анальгетический эффект при выполнении чревной денервации более продолжителен и составляет 4,61+1,42 недели, тогда как при выполнении эпидурального нейролиза безболевой период составляет 1,54+0,67 недели.

5. Выполнение денервации чревного сплетения под компьютернто-томографическим контролем с предложенным нами методом «двойного контрастирования», строгое соблюдение постельного режима в постманипуляционый период, оценка гемостаза и водного баланса у больного в предманипуляционный период позволяют практически полностью исключить развитие осложнений.

6. Проведение денервации чревного сплетения 96% спиртом показано пациентам с хроническим абдоминальным болевым синдромом, рефрактерным к традиционной фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Инвазивные методы лечения следует применять у больных раком поджелудочной железы при хроническом болевом синдроме рефрактерном к стандартной фармакотерапии.

2. Эпидуральную химическую денервацию следует проводить при отсутствии визуальных методов контроля, как более простой и доступный метод контроля боли.

3. Пункционную химическую денервацию чревного сплетения следует проводить при наличии визуального контроля распространения нейролитика (компьютерно-томографического контроля).

4. Для контроля распространения нейролитического раствора (96% этилового спирта) следует применять метод «двойного контрастирования» (патент на изобретение № 2 212 469), заключающийся в поочередном контролируемом введении воздуха и контрастного вещества, предопределяющих распространение нейролитика.

5. Всем пациентам до проведения денервации чревного сплетения следует проводить оценку и, при необходимости, коррекцию состояния гемодинамики и экзокринной функции поджелудочной железы.

6. После выполнения денервации чревного сплетения в течение 4-х часов необходим контроль артериального давления и, при необходимости, проведение инфузионной терапии для коррекции гемодинамики.

7. Пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 12 часов после манипуляции для исключения ортостатических гипотензивных реакций.

8. Перед введением нейролитика ?(96% этилового спирта) следует применять раствор местного анестетика (0,5% раствора новокаина) с глюкокортикоидом (раствор кеналога 40 мг) с целью снизить раздражающее действие алкоголя на окружающие ткани.

9. Следует воздерживаться от выполнения денервации чревного сплетения при наличии у больного диареи (экзокринной недостаточности поджелудочной железы).