Имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока

Актуальность проблемы.

Травмы органа зрения в России — одна из основных причин инвалидности по зрению и слепоте. Последствия травм составляют около 19%, а патология хрусталика — 12% (ЕВ. Шахова 2000; Е. С. Либман 2003). Имеет место преимущественное поражение людей молодого трудоспособного возраста -52,6% случаев первичного выхода на инвалидность вследствие проникающего ранения роговицы с повреждением хрусталика (Е.А. Батищева 2000).

В последние десятилетия не отмечается тенденции к снижению частоты травматической катаракты, как одного из ведущих последствий ранений глаза. В связи с этим хирургия травматических катаракт принадлежит к числу одной из актуальных и социально-значимых проблем современной офтальмологии.

На протяжении всей истории развития офтальмохирургии данные литературы отражают упорные попытки найти радикальные и, вместе с тем, безопасные методы хирургического лечения травматической катаракты.

Выраженность травматических изменений тканей может существенно затруднять удаление травматической катаракты и повысить риск развития разнообразных осложнений, как во время, так и после операции, независимо от применяемой техники.

Развитие микрохирургии сделало возможным раннее хирургическое лечение травматических катаракт, однако вопрос об оптимальных сроках проведения таких операций до настоящего времени является дискутабельным.

Долгое время удаление травматической катаракты производили либо по ургентным показаниям (в тех случаях, когда набухание хрусталиковых масс сопровождается выраженным факогенным воспалением глазного яблока, повышением внутриглазного давления, отеком роговицы из-за обширного контакта хрусталиковых масс с эндотелием), либо после полного исчезновения воспаления в глазу (от 6 мес. до 1 года).

Многие офтальмологи считают, что для достижения лучших визуальных результатов операции и сведения к минимуму возможных осложнений хирургическое вмешательство при травматических катарактах следует производить после полного исчезновения воспаления. Еще более скептически относятся к интраокулярной коррекции посттравматической афакии. По мнению С. Н. Федорова и Э. В. Егоровой (1985), при экстракции стационарной травматической катаракты оптимальным сроком для имплантации ИОЛ является 1 год после травмы.

Но вопрос о наиболее оптимальных сроках оперативного вмешательства и возможность его осуществления уже при хирургической обработке проникающего ранения с одномоментной имплантацией ИОЛ до сегодняшнего дня остается спорным. (Лебехов П.И., Зорина М. Б., 1990; Алешаев М. И., 2001; Гундорова Р. А., 2003, Егорова B.C., 2003).

В свете современных достижений офтальмоиммунологии особое значение приобретает исследование иммунных факторов в патогенезе травматического процесса в глазу. Установлено, что дисфункции иммунной системы являются неблагоприятным фоном течения посттравматического и послеоперационного периода. В настоящее время накоплены экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие об участии иммунных механизмов, в частности органоспецифических и межорганных аутоиммунных реакций, в формировании постувеальных, осложненных и возрастных катаракт, а также в развитии осложнений после их экстракции (О.С. Слепова, 1991; Е. В. Волик, 1999). Частота послеоперационного иридоциклита при хирургии травматической катаракты колеблется от 7,8% до 33,3% (С.Н. Федоров, 1985; Т. И. Власова, 1995; М. Blum, 1996).

Изучая возможность имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока, и эффективность данной методики по сравнению с поэтапным реконструктивным лечением, мы сочли целесообразным провести сравнительное исследование изменений местного иммунитета, как одного из важных показателей развития посттравматического и послеоперационного процесса.

Таким образом, травматическая катаракта является одним из наиболее частых осложнений проникающих ранений глазного яблока, что наряду с преобладанием среди пострадавших лиц трудоспособного возраста и высоким процентом инвалидности вследствие травм глаза обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость этой проблемы.

Техника оперативного вмешательства при стационарных травматических катарактах в основном известна, но не отработана техника удаления поврежденного хрусталика в ходе первичной хирургической обработки.

Спорным при экстракции травматической катаракты является вопрос об оптимальных сроках оперативного вмешательства и возможность его осуществления уже при хирургической обработке проникающего ранения с одномоментной имплантацией ИОЛ. Нет исчерпывающих данных о местной реакции иммунной системы на проникающую травму глаза в первые сутки и имплантацию ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока.

Целью нашей работы является:

Изучение возможности имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающих ранений глаза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники раннего посттравматического периода при проникающих ранениях глаза с повреждением хрусталика.

2. Оценить местный иммунологический статус до и после первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока.

3. Выявить противопоказания для имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока.

4. Определить наиболее эффективные методы удаления травматической катаракты при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока.

5. Выявить наиболее частые послеоперационные осложнения имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока и наметить пути их профилактики.

6. Провести сравнительный анализ полученных клинико-функциональных результатов первичной имплантации ИОЛ с результатами поэтапного хирургического лечения.

Научная новизна:

1. Выявлено, что наиболее частыми послеоперационными осложнениями имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока является: посттравматический иридоциклит (34,8%), гипертензия (8,7), цилиохориоидальная отслойка (6,5%), кератопатия (4,4%), макулярный отек (4,4%) и гифема (2,2%).

2. Впервые проведено исследование местного иммунологического статуса в слезной жидкости до первичной хирургической обработки проникающей травмы глаза. Прослежена динамика содержания иммуноглобулинов в слезной жидкости после имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающей травмы глаза с повреждением хрусталика.

3. Выявлены противопоказания для имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока: срок давности травмы свыше двух суток, выраженные признаки внутриглазного воспаления и инфекции, неудаленное из глаза инородное тело, субтотальный гемофтальм, отслойка сетчатки и цилиарного тела, обширные ранения с выпадением внутриглазных тканей, наличие системных заболеваний в анамнезе, состояние алкогольного опьянения, отсутствие психологического контакта с пациентом, травмы на единственном функционально полноценном глазу.

4. Установлено, что наиболее эффективными методами удаления травматической катаракты при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока являются ленсвитрэктомия, факоэмульсификация и ирригация-аспирация.

Практическая значимость работы:

1. На основании собственных исследований доказано, что интраокулярная коррекция при первичной хирургической обработке проникающей травмы глаза существенно не влияет на длительность и степень воспалительной реакции травмированного глаза.

2. Для интраокулярной коррекции в ходе первичной хирургической обработки проникающей травмы глаза предпочтительно использовать мягкие ИОЛ из акрила, что позволяет провести имплантацию через минимальный разрез или раневой канал, тем самым уменьшить травматизацию тканей глаза.

3. При разрушении задней капсулы хрусталика следует использовать фиксационное кольцо, которое предотвращает коллапс глазного яблока и является надежной опорой для ИОЛ.

4. Использование вискохирургических технологий во время имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке травмы глаза позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений (иридоциклит, цилиохориоидальная отслойка, кератопатия, гипертензия).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Интраокулярная линза, имплантируемая во время первичной хирургической обработки проникающей травмы глаза, выполняет при повреждении задней капсулы роль барьера, сохраняющего анатомические соотношения между передним и задним отрезком глаза, способствует стабилизации внутриглазной гидродинамики, снижает частоту развития отслойки сетчатки и макулярного отека.

2. Имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока не влияет на длительность и степень воспалительной реакции травмированного глаза в посттравматическом периоде и не вызывает значимых сдвигов показателей иммуноглобулинов в слезной жидкости пострадавших, что свидетельствует о прогностически благоприятном течении послеоперационного периода.

3. Имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока позволяет сократить общий срок стационарного лечения на 45,7%, а срок медицинской реабилитации на 47,9%, т.к. исключает необходимость повторной госпитализации пострадавшего в стационар.

4. Имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока является эффективным и относительно безопасным методом коррекции постгравматической афакии, позволяющим раннюю реабилитацию пострадавших. Она предпочтительна с экономической точки зрения, так как этот метод позволяет почти вдвое сократить расходы противовоспалительных препаратов на одного пациента в период стационарного лечения.

5. Современная фармакологическая поддержка позволяет относительно безопасно имплантировать ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока и получить хорошие клинико-функциональные результаты.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что проникающая травма глаза с повреждением хрусталика сопровождается наличием внутриглазного инородного тела — в 44,8% случаев, гемофтальмом — в 36,5%, внутриглазным воспалением и инфекцией — в 33,3%, гифемой — в 29,2%, выпадением и ущемлением в ране внутриглазных оболочек — 24% (выпадение радужки — в 18,8%, радужки и цилиарного тела — в 2,1%, стекловидного тела — в 3,1%), цилиохориоидальной отслойкой — в 17,7%,.

2. Выявлено явное снижение содержания Ig, А в слезной жидкости пациентов в первые сутки после травмы до первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока (средний уровень -0,94±0,23 мг%). Кратковременное ослабление местного иммунитета с последующей достаточно быстрой нормализацией в течение первой недели без существенной разницы в группах, позволяет утверждать, что имплантация ИОЛ при первичной хирургической обработке не оказывает неблагоприятного воздействия на местный иммунологический статус в слезе пострадавшего.

3. Выявлены противопоказания к имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока: срок ранения свыше двух суток, выраженные признаки внутриглазного воспаления и инфекции, обширное ранение с выпадением внутриглазных структур, субтотальный гемофтальм, отслойка сетчатки и цилиарного тела, неудаленное внутриглазное инородное тело, травма на единственном функционально полноценном глазу, наличие системных заболеваний в анамнезе, состояние алкогольного опьянения, отсутствие психологического контакта с пациентом.

4. Наиболее эффективными методами удаления травматической катаракты при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока являются: ирригация-аспирация, ленсвитрэктомия и факоэмульсификация. Использование вискохирургических технологий при имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке травмы глаза снижает риск развития послеоперационных осложнений. При повреждении задней капсулы фиксационное кольцо является надежной опорой для ИОЛ. Для уменьшения травматизации предпочтительно имплантировать мягкие ИОЛ из акрила через минимальный разрез или через раневой канал. ИОЛ является опорой для стекловидного тела и снижает частоту развития отслойки сетчатки и макулярного отека.

5. В послеоперационном периоде в обеих группах частота осложнений практически не отличалась. Современная фармакологическая поддержка позволяет предупредить развитие перечисленных осложнений, что делает возможным относительно безопасно проводить интраокулярную коррекцию при определенных условиях в ходе первичной хирургической обработки проникающей травмы глаза.

6. Доказано, что интраокулярная коррекция при первичной хирургической обработке проникающей травмы глаза существенно не влияет на длительность и степень воспалительной реакции травмированного глаза и является эффективным и относительно безопасным методом ранней медицинской реабилитации пострадавших. У пациентов основной группы не выявлено ни одного случая эндофтальмита, дислокации ИОЛ, вторичной отслойки сетчатки, грубого фиброза стекловидного тела. В отдаленном послеоперационном периоде острота зрения от 0,3 до 1.0 достигнута в 63% случаев, что на 12,6% превышает аналогичный показатель, полученный в группе сравнения. Срок стационарного лечения сокращен на 45,7%, а срок медицинской реабилитации — на 47,9%, относительно операций, произведенных по традиционным принципам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Проведенные исследования позволили выработать следующие практические рекомендации:

1. Противопоказаниями для имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке проникающего ранения глазного яблока являются: срок давности травмы свыше двух суток, выраженные признаки внутриглазного воспаления и инфекции, неудаленное из глаза инородное тело, субтотальный гемофтальм, отслойка сетчатки и цилиарного тела, обширные ранения с массивным выпадением внутриглазных тканей, наличие системных заболеваний в анамнезе, состояние алкогольного опьянения, отсутствие психологического контакта с пациентом, травмы на единственном функционально полноценном глазу.

2. Для интраокулярной коррекции при первичной хирургической обработке проникающей травмы глаза предпочтительно использовать мягкие ИОЛ из акрила, что позволяет провести имплантацию через минимальный разрез или раневой канал, тем самым уменьшить травматизацию тканей глаза.

3. При первичной хирургической обработке проникающей травмы глаза при разрушении задней капсулы хрусталика следует использовать фиксационное кольцо, которое является надежной опорой для ИОЛ.

4. Использование вискохирургических технологий при имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке травмы глаза позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений (иридоциклит, цилиохориоидальная отслойка, кератопатия, гипертензия).