Оценка роли некоторых экзогенных и эндогенных факторов в формировании моногенных дерматозов в условиях индустриального мегаполиса

Актуальность работы.

Наследственные дерматозы (НД) представляют одну из значимых проблем дерматологии [5, 10, 34, 35, 50, 54, 56, 73]. Распространенность НД среди населения СНГ достаточно высока и ежегодно составляет 132 000+11000 человек [79, 81, 89]. Обращаемость детей с моногенными дерматозами (МД) на специализированный дерматологический прием составляет 10% [73, 75]. Раннее начало МД, их тяжелое течение, нередко с полиорганными поражениями, инвалидизация пациентов, социальная и психологическая дезадаптация, торпидность к проводимой терапии, необходимость в постоянном врачебном мониторинге делают эту проблему значимой для практического здравоохранения [50, 51, 76, 79, 104, 135, 176].

Среди МД преобладают вульгарный ихтиоз (ВИ) и кератодермии, реже встречаются факоматозы и Х-сцепленный ихтиоз (ХСИ) и нечасто — буллез-ный эпидермолиз, болезни Дарье и Девержи [5, 6, 11, 18, 19, 20, 21, 25, 36, 43, 53, 58, 60, 80, 87, 159]. Проблема МД актуальна для каждого региона РФ и, естественно, имеет свои специфические особенности. Разработка региональных программ по оказанию помощи данному контингенту больных базируется на основе изучения их структуры, особенностей формирования, клиники и др. аспектов. Проблема МД актуальна для любого индустриального мегаполиса, в том числе и для города Ульяновска [2, 67]. Однако специальных исследований в данном направлении не проводилось.

В возникновении наследственных заболеваний играют роль многочисленные эндо.- и экзогенные факторы [15, 55]. Среди них важное значение имеют генетические маркёры наследственности, промышленные поллютан-ты, этнические особенности и др. [66, 72, 87, 99]. К первой группе факторов относятся группы крови, резус-фактор, HLA и др. [15, 24, 31, 38, 47]. Имеются исследования, подтверждающие восприимчивость к тем или иным заболеваниям у лиц с различными группами крови [7, 39, 82, 94]. Аналогичных исследований у больных МД не проводилось.

Существенную роль на возникновение и формирование МД оказывают артифициальные техногенные факторы, среди которых наиболее значимы химические и радиационные [16, 28, 73, 116]. Изучение их влияния на генез МД в конкретном индустриальном мегаполисе является актуальной проблемой. Учитывая этническую полиморфность населения Ульяновской области (УлО), представляется возможным проследить взаимосвязь данного признака популяции с МД.

Имеются сведения, что генетическими маркерами наследственных заболеваний также являются изоферменты, в частности — лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [61]. Ряд исследований посвящен поиску ассоциаций между клиническим полиморфизмом ряда наследственных заболеваний и особенностями изоферментного спектра ЛДГ [22]. Принимая во внимание полиорганность патологии при большинстве МД, изучение данного показателя метаболизма может иметь диагностическое значение.

Врожденные морфогенетические стигмы дисэмбриогенеза (ВМСД) при МД встречаются достаточно часто и могут служить дополнительными диагностическими критериями [9, 12, 74]. Они достаточно многочисленны и могут быть локализованы практически во всех органах и системах организма человека [14, 17]. В связи с этим изучение спектра и встречаемости ВМСД зубочелюстной системы (ЗЧС), является практически значимым. Их коррекция и предотвращение возможности прогрессировать позволяют не ухудшать и без того невысокое качество жизни больных МД.

Цель исследования .

Оценить роль некоторых экзои эндогенных факторов в формировании моногенных дерматозов в условиях индустриального мегаполиса как основу совершенствования их диагностики, лечения и профилактики.

Задачи исследования.

1. Установить отягощенность населения г. Ульяновска и его регионов моногенными дерматозами (МД) и изучить их спектр в УлО.

2. Оценить влияние промышленных поллютантов на встречаемость МД.

3. Проследить ассоциацию МД с группами крови системы АВО и резус-фактором и оценить диагностическое значение спектра и уровня ЛДГобщ. и ее фракций (ЛДГ1−5) при МД.

4. Изучить спектр и встречаемость врожденных морфогенетических вариантов или признаков (стигм) дисморфогенеза зубочелюстной системы у больных МД.

5. Разработать рекомендации по оказанию медицинской помощи больным МД.

Научная новизна.

Впервые оценена отягощенность МД населения г. Ульяновска, изучен их спектр и некоторые особенности эпидемиологии в УлО. Впервые показано влияние промышленных поллютантов (атмосферных, почвенных и радиационных) на формирование МД в данном регионе и установлена зависимость между числом больных и степенью экологической агрессивности промыш-ленно-транспортной инфраструктуры регионов города Ульяновска. Впервые показана роль групп крови системы АВО в формировании МД. Обнаружено увеличение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 сыворотки крови у больных МД независимо от их нозологической формы и площади очагов поражения. Нормальные показатели этих фракций ЛДГ наблюдаются при сочетании МД с атопиче-ским дерматитом (АтД). Повышение уровня ЛДГз типично при сочетании ВИ с АтД. Впервые изучены встречаемость и спектр ВМСД ЗЧС, а также кариеса и заболеваний слизистой полости рта и пародонта у больных ихтиозами (ИХ) и ихтиозиформными эритродермиями (ИЭ).

Практическая значимость.

Изучение спектра МД, некоторых особенностей их эпидемиологии, влияния промышленных поллютантов в целом по области и промышленно-транспортной инфраструктуры в областном центре, в частности, а также роли групп крови системы АВО в формировании МД были положены в основу медико-генетического консультирования данного контингента больных. Повышение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 при наличии клинических проявлений является одним их маркеров наличия МД. Назначение гепатопротекторов при МД патогенетически обосновано. Диагностическим критерием сочетания ВИ с АтД является повышение уровня ЛДГз, что дает возможность дифференцировать такую комбинацию от изолированно протекающего ВИ. Оценка спектра и уровня ЛДГ и встречаемости ВМСД ЗЧС легли в основу совершенствования диагностики МД. Программа оказания медицинской помощи больным МД позволила координировать деятельность врачей различных специальностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Отягощенность населения Ульяновска МД составляет 1:5123, колеблется по нозологическим формам МД в широких пределах — от 1:7723 (ВИ) до 1:86 238 (буллезный эпидермолиз и туберозный склероз) и неравномерна в различных регионах города.

2. Промышленными поллютантами, влияющими на возникновение МД могут быть экзогенные факторы (кадмий, цинк, свинец, радионуклиды цезия в почве, искусственное у — излучение). Количество больных МД пропорционально мощности промышленно-транспортной инфраструктуры районов Ульяновска.

3. В УлО прослеживается высокий уровень ассоциации групп крови системы АВО с МД. О (I) группа крови предполагает повышенный риск формирования МД как с момента рождения больного, так и в процессе его онтогенеза. Изоферментный состав ЛДГ (ЛДГз, ЛДГ4 и ЛДГб) является эндогенным генетическим маркером МД. Повышение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 эквивалентно при всех нозологических формах МД, а ЛДГз — только при сочетании ВИ с АтД. Их можно использовать как критерии диагностики данных заболеваний.

4. Больные ИХ и ИЭ имеют широкий спектр и высокую встречаемость орто-донтической патологии, кариеса и воспалительных заболеваний пародон-та, требующие раннего лечения и постоянной коррекции в процессе диспансерного наблюдения.

5. Рекомендации по оказанию помощи больным МД строятся с учетом двух стратегических направлений — лечебно-профилактическая работа с больными МД и профилактическая работа с семьями, членами которых они являются.

Внедрение в практику.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы Ульяновского и Самарского областных кожно-венерологических диспансеров, детских поликлиник г. Ульяновска, используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Москва), а также кафедры кожных и венерических болезней Омской медицинской академии.

Апробация работы.

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии» (М., 2000), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2001), Областных научно-практических конференциях «Проблемы и перспективы здравоохранения» (Ульяновск, 2001, 2005), VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению РФ» (М., 2004).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 10 рисунков. Библиографический список используемой литературы включает 176 источников, 85 из которых — зарубежные.

ВЫВОДЫ.

1. Отягощенность населения г. Ульяновска МД составляет 1:5123, колеблется по нозологическим формам широких пределах — от 1:7723 (ВИ) до 1:86 238 (буллезный эпидермолиз и туберозный склероз) и неравномерна в различных регионах города. Первое место занимает ВИ, второе — кератодермии (1:21 559), третье — нейрофиброматоз (1:43 119). Максимальный уровень зарегистрирован в Центре (1:1284), Ближнем Засвияжье (1 :1251) и на Нижней Террасе (1: 1611), средний — в Новом Городе (1:6938), низкий — на Верхней Террасе (1:12 945) и в Дальнем Засвияжье (1:13 776), минимальный — на Севере (1:23 424) и в Железнодорожном районе (1:46 914).

2. Наибольшее количество больных МД зарегистрировано в экологически неблагополучных районах области (Ульяновск, Ульяновский, Карсун-ский, Вешкаймский и Инзенский районы). Основными промышленными полютантами являются тяжелые металлы первого класса опасности (кадмий, цинк, свинец), искусственное у-излучение и радионуклиды цезия. Мощность промышленно-транспортной инфраструктуры районов Ульяновска пропорциональна количеству больных МД. В формировании МД значимы семейная наследственная отягощенность, национальная принадлежность, близкородственные браки, возраст матери в период зачатия, токсикоз первой половины беременности, выкидыши, предшествующие рождению больных МД детей.

3. Распределение в УлО здоровых доноров по принадлежности к группам крови системы АВО и резус-фактору не соответствует таковому у больных МД. Последние преобладают у пациентов с 0(1) группой крови (75,7%) и Rh+ (97,2%). 0(1) группа крови предполагает повышенный риск формирования МД, как с момента рождения больного, так и в процессе его онтогенеза. Повышение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 в сыворотке крови, независящее от площади очагов поражения, является аддитивным диагностическим критерием МД. В случае сочетания МД с АтД уровни ЛДГ4 и ЛДГ5 остаются в пределах нормы. Повышение уровня ЛДГЗ свидетельствует о сочетании ВИ с АтД.

4. Больные ИХ и ИЭ имеют низкий уровень стоматологического здоровья. Диагностически значимыми ВМСД ЗЧС являются гипоплазия эмали (60%), диастемы и тремы (40%), глубокая (51%) и обратная резцовые (41%) окклюзии, для ИЭ — микродентия (60%) и сочетанные нарушения положения зуба (40%), для Х-сцепленного ихтиоза — скученное положение смежных зубов (80%). Типичны высокая распространенность и интенсивность кариеса, воспалительных заболеваний СО полости рта и пародонта (95%). Специфической патологии ЗЧС для МД не выявлено. I.

5. Разработка и реализация плана лечебно-профилактических мероприятий по оказанию помощи больным МД позволили создать в УлО базу данных больных МД, обратить внимание специалистов областных административных структур здравоохранения, широкого круга врачей на эту проблему, усовершенствовать диагностику МД, оптимизировать медицинское обслуживание больных и повысить уровень стоматологического здоровья. Включение в комплексную терапию МД природных цитостатиков (препараты чаги), гепатопротекторов и средств, санирующих полость рта, способствовало стабилизации кожного процесса, снижению интенсивности кариеса и улучшению состояния СО полости рта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Сопоставления данных литературы с анализом распространенности МД в Ульяновской области указывает, что ВИ как и в других является ведущей нозологической формой МД. В то же время в УлО нейрофиброматоз встречается реже, чем это указано в литературных источниках. Причины этому могут быть различными. Основная — недостаточное знание данной патологии врачами дерматовенерологами и другими медицинскими специалистами. Не исключена неполная регистрация всех выявленных больных. Примером этого является выявленный нами факт, что практически все (92%) больные нейрофиброматозом выявлены первично не дерматовенерологами, а невропатологами.

Также сопоставляя данные литературы с полученными в результате выполнения данной работы данными, возможно заключить, что для ряда но-зологий (ВИ, туберозный склероз, кератодермия Тоста-Унны, болезни Дарье и Девержи) характерен несколько более ранний дебют. Предположительно, что это обусловлено неблагополучием окружающей среды УлО, в особенности г. Ульяновска, и наличием в ней множества поллютантов, провоцирующих более раннюю экспрессию патологических генов. Это предположение косвенно подтверждает и тот факт, что количество больных МД пропорционально мощности и специфике промышленно-транспортной инфраструктуры города Ульяновска. Потенциальными мутагенами, «виновными» в подобного рода корреляциях, в УлО могут быть экзогенные факторы (кадмий, цинк, свинец, радионуклиды цезия в почве, искусственное у-излучение). Среди наиболее значимых эндогенных факторов, детерминирующих возникновение МД в УлО, — семейная наследственная отягощенность, национальная принадлежность, близкородственные браки, возраст матери в период зачатия, токсикоз первой половины беременности, выкидыши, предшествующие рождению больных МД детей.

Полученные нами данные по ассоциациям групп крови системы АВО с МД имеют выраженную научную новизну — впервые показана роль групп крови системы АВО в формировании моногенных дерматозов. Также впервые обнаружено увеличение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5 сыворотки крови у больных МД независимо от их нозологической формы и площади очагов поражения. Нормальные показатели этих фракций ЛДГ наблюдаются при сочетании моногенных дерматозов с атопическим дерматитом. Повышение уровня ЛДГз типично при сочетании вульгарного ихтиоза с атопическим дерматитом. Впервые изучены встречаемость и спектр врожденных стигм дисэм-бриогенеза зубочелючестной системы у больных ихтиозами и ихтиозиформ-ными эритродермиями. Эти данные можно использовать при медико-генетическом консультировании и лечебно-профилактической работе с больными МД, проводить которую предложено согласно определенному плану.

План мероприятий по оказанию помощи больным МД имеет два стратегических направления — лечебно-профилактическая работа с больными МД и профилактическая работа с семьями, членами которых они являются.

Подводя итог, можно сказать, что цель, поставленная в работе, достигнута, а результаты научных исследований и сделанные на их основе рекомендации для врачей дерматологов являются практически значимыми и уже используются как образец передового опыта в Ульяновском и Самарском областных кожно-венерологических диспансерах, детских поликлиниках г. Ульяновска, интегрированы в учебный процесс кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Москва), а также кафедры кожных и венерических болезней Омской медицинской академии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Карасев Е. А. Изменения гребешковой кожи у больных вульгарным аутосомно-доминантным ихтиозом / Карасев Е. А., Соколова Т. В. // На-уч.-практ. конф.: Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии. — М., 2000. — С.17.

2. Карасев Е. А. Ассоциация генетически обусловленных дерматозов с группами крови системы АВО / Карасев Е. А., Соколова Т. В., Мельников А. И., Таирова Р. И. // М-лы VIII Всерос. съезда дерматовенерол. — Ч. 1: Дерматология. — М., 2001. — С.205.

3. Соколова Т. В. Ассоциация генетически обусловленных дерматозов с группами крови АВО / Соколова Т. В., Карасев Е. А., Мельников А. И., Таирова Р. И. // М-лы XXXVI науч.- практ. конф.: Проблемы и перспективы здравоохранения. — Ульяновск, 2001. — С. 645−646.

4. Карасев Е. А. Изменение лактатдегидрогеназы и ее фракций у больных генетически обусловленной патологией кожи / Карасев Е. А., Соколова Т. В., Чебатуркина Р. И. // М-лы VIII Всерос. съезда дерматовенерол. — Ч. 1: Дерматология. — М, 2001. — С.206.

5. Карасев Е. А. Случай врожденного (фетального) ихтиоза / Карасев Е. А., Соколова Т. В. // Сб. науч. тр., посвящ. 75-летию кафедры дерматовенерологии Иркутской ГМА. — Иркутск, 2001.-С. 163−166.

6. Карасев Е. А. Влияние группы крови больного на тяжесть течения атопического дерматита / Карасев Е. А., Соколова Т. В., Золотнова В. Ю. // Вестн. последиплом. мед. образования. — 2001. — N1. — С.11.

7. Карасев Е. А. Случай эпидермрлитического ихтиоза / Карасев Е. А., Золотнова В. Ю. // Вестн. РУДН. — Серия «Медицина». — 2001. — № 1. -С.127−128.

8. Карасев Е. А. Случай врожденной небуллезной (сухой) ихтиози-формной эритродермии//Вестн. РУДН. — Серия «Медицина» -2001. — N1. — С.129−131.

9. Карасев Е. А. Диспластические стигмы при моногенных дерматозах / Карасев Е. А., Соколова Т. В., Миронова В. В., Шашкин В. П. // Тез. докл. межд. конф.: Экология и здоровье в XXI веке. — Ульяновск, 2001. — С.67.

Ю.Соколова Т. В. Природный цитостатик при лечении генетически обусловленной патологии / Соколова Т. В., Карасев Е. А. // Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога. — М., 2002. — С. 124−126.

11 .Карасев Е. А. К вопросу о корреляции между особенностями протекания моногенных дерматозов и группами крови системы АВО / Карасев Е. А., Соколова Т. В. // Тез. VIII Всеросс. конф. дерматовенерол.: Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению РФ. — М., 2004. — С. 7.

12.Карасев Е. А. Признаки дисморфогенеза при моногенных дерматозах / Карасев Е. А., Соколова Т. В., Миронова В. В., Шашкин В. П. // Тез. IV науч.- практ. конф.: Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. — М., 2004. — С. 66−67.

13.Соколова Т. В. Зубочелюстные стигмы дисэмбриогенеза у больных ихтиозом / Соколова Т. В., Карасев Е. А., Миронова В. В. // Тез. IX Всерос. съезда дерматовенерол. — Т. II. — М., 2005. — С.35−36.

Н.Соколова Т. В. Корреляционная зависимость количества больных моногенными дерматозами от промышленно транспортной инфраструктуры регионов города Ульяновска / Соколова Т. В., Карасев Е. А., Панченко JI.A. // Юбил. науч.- практ. конф.: Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. ИППП. — М., 2005. — С.112.

15.Карасев Е. А. Роль факторов внешней среды в формировании генетически обусловленной патологии кожи в условиях крупного промышленного города / Карасев Е. А., Соколова Т. В. // Сб. тез. науч.- практ. конф.: Терапия социально значимых заболеваний в дерматологии. — М., 2005. — С.51−52.

16. Карасев Е. А. Некоторые особенности эпидемиологии моногенных дерматозов в условиях индустриального мегаполиса / Карасев Е. А., Соколова Т. В. // Сб. тез. науч.- практ. конф.: Терапия социально значимых заболеваний в дерматологии. — М., 2005. — С.50−51.