Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда

Актуальность проблемы. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания представляют социально значимую проблему и играют решающую роль в структуре общей смертности как в России, так и во всех экономически развитых странах. По данным статистического сборника «Демографический ежегодник России» в 2008 году на долю болезней системы кровообращения приходилось 56% в структуре общей смертности в России. При этом показано, что в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний большая часть приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС). Социальную значимость проблемы усиливает наблюдающаяся в последние годы тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей. В 2005 году от ИБС в нашей стране умерло 625,5 тысяч больных, причем 18,3% в трудоспособном возрасте (Чазов Е.И., 2006). Больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) входят в группу повышенного риска, продолжительность жизни у них вдвое меньше, а частота развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти значительно выше, чем у лиц того же возраста без инфаркта миокарда (Беленков Ю.Н. и др., 2002; Сареуе11 8. е! а1.5 2000). Причем основным фактором, усугубляющим данную ситуацию у больных, перенесших ИМ, является повышенный риск внезапной коронарной смерти (ВКС) [38]. Согласно данным всемирной организации здравоохранения внезапная смерть является одной из наиболее частых причин неблагоприятных исходов ИБС [165].

Учитывая значительную актуальность проблемы, в настоящее время во всем мире проводятся многочисленные исследования по поиску дополнительных возможностей прогнозирования и профилактики ВКС.

Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных с острым коронарным синдромом является исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ВгеШтгс! в., 1995, Ои^ешеп 1Н., 1996).

Также, с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развития нарушений ритма сердца и ВКС актуальной проблемой кардиологии является изучение электрической нестабильности миокарда, которая выражается в выявлении у больных ИМ поздних потенциалов желудочков (ППЖ).

В настоящее время для лечения ИМ и вторичной профилактики ИБС используются Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антиагреганты, антикоагулянты, статины. Однако, учитывая сохраняющуюся высокую частоту внезапной смерти у пациентов в постинфарктном периоде, бесспорно, что возможности предупреждения фатальных исходов использованы современной медициной не полностью. Одними из разрабатываемых в последнее время методов дополнительного медикаментозного воздействия у пациентов, перенесших ИМ, является применение со-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) [6]. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что со-3 ПНЖК оказывают противовоспалительное, гиполипидемическое и противоаритмическое действие и увеличивают продолжительность жизни больных с ИБС (Бурячковская Л.И. и др., 2007).

В достаточно многочисленных недавних исследованиях продемонстрирована антиишемическая эффективность триметазидина (ТМЗ), положительный эффект которого обусловлен оптимизацией использования кислорода кардиомиоцитами (КМЦ), способствуя синтезу большего количества молекул АТФ и тем самым улучшая баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (ВасюкЮ.А., 2010) [16].

Однако, несмотря на проводимые многочисленные исследования, на данный момент некоторые аспекты действия триметазидина, со-3 полиненасыщенных жирных кислот изучены недостаточно. В частности, недостаточно изучено влияние этих препаратов в составе комплексной терапии при назначении в ранние сроки (с 1 суток течения острого ИМ), после проведенной тромболитической терапии (ТЛТ), на клиническое течение заболевания, показатели систолической и диастолической функции миокарда, данные лабораторных исследований, динамику ВСР, выявляемость ППЖ.

Таким образом, поиск дополнительных путей применения с первых суток течения инфаркта миокарда препаратов, оказывающих гиполипидеми-ческое, противовоспалительное, антиаритмическое действие, стимулирующих энергетические процессы, повышающих содержание АТФ, представляется достаточно актуальным в вопросах оценки риска внезапной смерти и качества жизни у больных, страдающих ИБС.

Поэтому нами проведено исследование влияния терапии триметазиди-ном, со-3 ПНЖК на клиническое течение, качество жизни пациентов, некоторые показатели систолической и диастолической функции левого желудочка, показатели электрической нестабильности миокарда, баланс звеньев вегетативной нервной системы, липидныйсостав крови в динамике наблюдения в течение 6 месяцев у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Цель исследования: оценить влияние триметазидина, ю-3 ПНЖК в составе сочетанной терапии на клиническое течение заболевания, функциональное состояние левого желудочка и некоторые предикторы внезапной коронарной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при использовании препаратов с 1-х суток заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сочетанной терапии, (стандартная + со-3 ПНЖК или триметазидин) на клиническое течение инфаркта миокарда.

2. Изучить влияние сочетанной терапии на показатели систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

3. Оценить значимость сочетанной терапии на вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда.

4. Оценить значимость сочетанной терапии на выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда.

5. Разработать рекомендации по применению триметазидина, со-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных острым инфарктом миокарда.

Научная новизна.

Установлено, что включение в комплексное лечение больных инфарктом миокарда триметазидина или со-3 полиненасыщенных жирных кислот улучшает клиническое течение заболевания, выявлено улучшение систолической функции миокарда левого желудочка при добавлении к стандартной терапии триметазидина, а при добавлении со-3 полиненасыщенных жирных кислот выявлено улучшение диастолической функции миокарда.

Впервые выявлено, что в группах пациентов, получавших дополнительно к основной терапии ТМЗ или со-3 полиненасыщенные жирные кислоты, с 3-го месяца лечения происходило достоверно более быстрое восстановление показателей ВСР (изменение вегетативного баланса в пользу парасимпатического отдела), с дальнейшей их положительной динамикой к 6 месяцам исследования по сравнению с контрольной группой.

Впервые определено, что применение со-3 ПНЖК с первых суток острого ИМ уменьшает выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда в сравнении со стандартной терапией, и терапией, включающей триметазидин. Длительность применения препарата должна быть не менее 2 месяцев.

Выявлено, что на фоне применения препарата, содержащего со-3 полиненасыщенные жирные кислоты происходит достоверно большее снижение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, в сравнении со стандартной терапией включающей статины и терапией, дополненной триметазидином.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Включение триметазидина в составе комплексной терапии сопровождается достоверным улучшением систолической функции миокарда, а применение со-З полиненасыщенных жирных кислот сопровождается улучшением диастолической функции. Включение в комплексную терапию пациентов с инфарктом миокарда триметазидина или со-З полиненасыщенных жирных кислот способствует более быстрому восстановлению показателей вариабельности сердечного ритма. Применение со-З полиненасыщенных жирных кислот способствует снижению регистрации поздних потенциалов желудочков, более быстрой нормализации липидного состава крови. Триметазидин в дополнение к стандартной терапии можно рекомендовать пациентам, имеющим сниженную ВСР в остром периоде инфаркта миокарда и/или нарушение систолической функции миокарда левого желудочка с 1-х суток течения заболевания. Назначение со-З полиненасыщенных жирных кислот показано больным ИМ, с дислипидемией, имеющим сниженную ВСРналичие ППЖ, и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка, курсом не менее 2 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Назначение с первых суток в составе комплексной терапии триметазидина или со-З полиненасыщенных жирных кислот, пациентам с инфарктом миокарда, приводит к улучшению клинического течения заболевания, по данным теста с шестиминутной ходьбой в более ранние сроки, чем у пациентов со стандартной терапией.

2. Применение триметазидина в составе комплексной терапии, в ранние сроки пациентам с инфарктом миокарда, способствует восстановлению систолической функции миокарда быстрее, чем у пациентов со стандартной терапией и терапией, включавшей со-З полиненасыщенные жирные кислоты, тогда как при назначении в составе комплексной терапии со-3 полиненасыщенных жирных кислот происходит более ранняя нормализация диастоличе-ской функции миокарда ЛЖ.

3. При добавлении в комплексную терапию больным инфарктом миокарда триметазидина или со-3 полиненасыщенных жирных кислот, происходит более раннее и полное восстановление показателей ВСР, чем у пациентов, получавших только стандартную терапию.

4. Назначение в ранние сроки в составе комплексной терапии со-З полиненасыщенных жирных кислот приводит к уменьшению выявляемости ППЖ, по сравнению с группами пациентов, принимавших стандартную терапию, или получавших в дополнение к стандартной терапии триметазидин.

5. Дополнение стандартной терапии, включающей статины, триметази-дином не оказывает влияния на показатели липидного обмена, тогда как в группе, дополненной назначением к стандартной-терапии со-З полиненасыщенных жирных кислот, наблюдается более выраженное снижение уровня общего холестерина, липопротеинов ¦ низкой плотности и триглицеридов, повышение уровня липопротеинов1 высокой, плотности:

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и, включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Самостоятельно проведено первичное клиническое обследование 84 пациентов с инфарктом миокардапроведены сбор анамнеза, физикальное и клиническое обследование с оценкой результатов теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ), осуществлено динамическое наблюдение за больными с повторным комплексным обследованием на 15 сутки, через 3 месяца и 6 месяцев. Лично автором выполнялись следующие методики: электрокардиография, анализ данных эхокардио-графии, анализ показателей ВСР,' оценка данных ЭКГ — высокого разрешения' (ЭКГ-ВР), данных липидного спектра крови. Статистическая обработка полученных данных проводилась с участием сотрудников кафедры системного анализа и управления ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет».

Реализация и апробация работы.

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской многопрофильной больницы № 2, отделения по лечению больных инфарктом миокарда, отделения интенсивной кардиологии и реанимации клинической больницы Петра Великого, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернамии клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Основные материалы исследований доложены на первой международной научной конференции «Донозология — 2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов», Санкт-Петербург, научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И. И. Мечникова «Человек и его здоровье» (2005 г., Санкт-Петербург). Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов» и кафедры госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И. И. Мечникова 9.03.2011 г.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение собственных результатов, обсуждение полученных.

ВЫВОДЫ.

1. Включение триметазидина и препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии пациентов в острый период инфаркта миокарда приводит к улучшению функционального состояния миокарда: на 21 (или к моменту выписки) сутки заболевания параметры-теста шестиминутной ходьбы в группах больных оказались (достоверно) лучше, особенно в группе применения триметазидина, с сохраняющейся положительной динамикой к 6 месяцам наблюдения.

2. Включение триметазидина в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания способствует достоверному улучшению систолической функции миокарда, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка, что клинически проявляется меньшим функциональным классом-сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. В то же время применение препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот не оказывает такого влияния на параметры систолической функции миокарда.

3. Включение препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии больных после инфаркта миокарда-в течение первых 6 месяцев заболевания сопровождается достоверным улучшением состояния диа-столической функции, что клинически проявляется меньшим функциональным' классом сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. Такого влияния триметазидина на состояние диастолической функции не найдено.

4. Включение триметазидина и со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфарктамиокарда в течение первых 6 месяцев заболевания, приводит к достоверно более раннему восстановлению вегетативного баланса за счет увеличения парасимпатической активности (достоверно более, быстрому восстановлению как временных, так и частотных показателей ВСР), начиная с 3 го и до 6 месяцев лечения, по сравнению с контрольной группой.

5. Включение ю-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев, приводит к достоверному снижению выявляемое&trade- 1111Ж, начиная с 3 месяцев лечения, по сравнению, как с контрольной группой, так и с группой триметазидина, что свидетельствует о воздействии препарата на аритмогенный субстрат. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на выявляемость ППЖ.

6. Включение со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев способствует достоверно более быстрому снижению уровней общего холестерина, ЛПНП, ТГ, и повышению уровня ЛПВП. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на показатели ли-пидограммы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения течения постинфарктного периода, профилактики ВКС у пациентов с инфарктом миокарда, показано применение препаратов, влияющих на метаболические процессы с 1 суток заболевания.

2. Пациентам, в остром периоде инфаркта миокарда, имеющим сниженную ВСР, нарушение систолической функции миокарда левого желудочка, можно рекомендовать триметазидин в дозе 70 мг/сутки в дополнение к стандартной терапии.

3. Пациентам, имеющим сниженную ВСР, наличие ППЖ, с дислипо-протеинемией и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка можно рекомендовать оо-З ПНЖК в дозе 750−900 мг продолжительностью лечения не менее 2-х месяцев, в дополнение к стандартной терапии.