Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами

Актуальность проблемы. Одной из наиболее значимых проблем в современном здравоохранении в последние годы становится необходимость сохранения трудоспособности и качества жизни граждан работоспособного возраста. На фоне ухудшения социально — экономического положения большинства жителей РФ в годы реформ происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Щепин О.П., 2002; Стародубов В. И., 1997, 2002, 2003). Среди прочих видов патологии ведущую роль играют болезни органов дыхания, с которыми, по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, связаны не только большая доля трудопотерь от временной нетрудоспособности, но и заметное число случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чуча-лин А.Г., 1998, 2002; Britten N., Davies J.M.C., Colley J.R.T., 1987; Bakke P. S., Baste V., Gulsvik A., 1991; Anto J.M., Sunyer J., Vermeire P., Vestbo J., 2001).

Для работающих граждан риск болезней органов дыхания, включая хронический бронхит (ХБ), связан, прежде всего, с воздействием негативных факторов риска — курением, наследственной предрасположенностью, а также вредными условиями профессиональной деятельности — запыленностью, содержанием аэрозолей металлов, химических веществ и промышленных аллергенов, постоянными переохлаждениями и т. д. (Журавлева Т.А. с соавт., 1998, 2000; Буданова Л. Ф., 2001; Ивчик Т. В., Кокосов А. Н., Разоренов Г. И. и др., 2001; Snider G.L., 1989; Carrozzi L. et al., 2001). Подобным сочетанием условий отличается целый ряд железнодорожных профессий — строители, укладчики путей, сварщики и рабочие на железнодорожных предприятиях (Кандрор И.С., Демина Д. М., Ратнер Е. М., 1991; Carta P., Am G.X., Bar-bien М.Т. et al., 1996). По данным как отечественных, так и зарубежных исследователей, среди заболеваний работников промышленных предприятий и железнодорожного транспорта ведущее место принадлежит болезням органов дыхания, в том числе хроническим бронхитам (Журавлева Т.А., 1997, 2000; Артеменков Ю. М., ГлебоваГ.М., Селиверстова Т. Н., 2000).

Особенностями современного этапа развития ведомственного здравоохранения являются кардинальные структурные преобразования в отрасли, сложные социально — экономические условия, снижение показателей ресурсного обеспечения ведомственных ЛПУ, и, как следствие, — ухудшение показателей здоровья обслуживаемых контингентов железнодорожников (Шику-нова С.А., 2002; Касимов О. В., Молодцов H.A., 2003). В этих условиях все большее значение приобретает интенсификация использования имеющихся ресурсов на основе разработки и внедрения клинико — организационных моделей и профилактических программ в ведомственном здравоохранении (Орлова Г. Г. с соавт., 1997, 1998; Кудрин В. А., 1996, 1999; Сорокин ОН., 1996; Поздеева Т. В., 2000). В этом плане ресурсы развития пульмонологической помощи работникам железнодорожного транспорта до настоящего момента не только не исчерпаны, но даже не полностью изучены.

Учитывая сказанное, целесообразным представляется пересмотр традиционной ориентации железнодорожных медицинских учреждений и ведомственных служб медицинского обеспечения на приоритет лечебно — диагностических технологий в пользу программ неспецифической комплексной профилактики обострений хронического бронхита у железнодорожников и внедрения ресурсосберегающих технологий их медицинской коррекции. Этим актуальным вопросам посвящено настоящее диссертационное исследование.

Цель исследования — разработка и оценка путей совершенствования комплексной профилактики и лечебной коррекции хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта, связанных с профессиональным риском болезней органов дыхания.

Задачи исследования.

1. Дать комплексную характеристику распространенности и заболеваемости среди работников ПЖД основными видами патологии по данным ведомственной статистической отчетности и данным информационной системы территориального фонда ОМС;

2. Оценить медико — социальную значимость и долю хронического бронхита (ХБ) в общем числе случаев БОД у представителей различных железнодорожных профессий;

3. Изучить особенности течения ХБ по данным инструментальных исследований у представителей различных профессиональных групп.

4. Определить количественные критерии эффективности лечения ХБ и провести на их основе комплексную сравнительную оценку различных этапов профилактики и лечебной коррекции ХБ.

5. Разработать и внедрить в практическую деятельность ПЖД комплекс предложений по совершенствованию программ медико — профилактических мероприятий снижения риска БОД.

6. Оценить экономическую эффективность предложенных программ.

Научная новизна Впервые в условиях реформирования системы железнодорожного транспорта РФ и реорганизации ведомственных медицинских служб и железнодорожных ЛПУ:

• разработана методика анализа заболеваемости ХБ в различных профессиональных группах железнодорожников, основанная на комплексном использовании данных ведомственной статистики и компьютерных баз данных, формируемых в системе ОМС;

• дана комплексная сравнительная медико — социальная характеристика заболеваемости хроническим бронхитом в группах работников ПЖД с различной степенью профессионального риска БОД;

• разработаны рекомендации по организации и проведению курсов профилактических мероприятий для больных с хроническими бронхитами и представителей групп риска на базе Центра восстановительного лечения;

• определены методические подходы и критерии сравнительной количественной оценки клинической эффективности лечебных мероприятий и профилактических программ, направленных на снижение трудопотерь представителей железнодорожных профессий в связи с хроническим бронхитом;

• проведена оценка расчетных параметров экономической эффективности комплексной неспецифической профилактики у железнодорожников за счет снижения трудопотерь и затрат на лечение ХБ.

Практическая значимость Результаты исследования имеют практическую направленность и ориентированы на повышение эффективности профилактических мероприятий для пациентов с ХБ в условиях длительного диспансерного амбулаторного наблюдения.

По результатам настоящего исследования разработана двухэтапная программа профилактики ХБ на базе Центра профилактической медицины и восстановительного лечения Дорожной клинической больницы на ст. Саратов II. Разработаны информационно — методическое письмо и пакет предложений по совершенствованию системы профилактических мероприятий, организации диспансерного наблюдения и пульмонологической помощи железнодорожникам, подвергающимся влиянию производственных факторов риска БОД.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность Предложенные методические подходы, мероприятия и рекомендации внедрены в деятельность ЛПУ службы медицинского обеспечения ПЖД в виде трех рационализаторских предложений и информационно — методического письма. Это позволило существенно (на 25% и более) повысить точность оценки трудопотерь железнодорожников, обусловленных заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Использование в деятельности Службы медицинского обеспечения ПЖД разработанных в рамках настоящей работы комплексных положений об основных этапах и программах профилактических мероприятий позволило снизить у работников Саратовского отделения Приволжской дороги суммарное число дней временной нетрудоспособности, обусловленных патологией органов дыхания, на 12,2 случая, или 110 дней на 100 работающих, при неизменной средней длительности одного случая 12,0 дней. Экономия расходов на оказание медицинской помощи железнодорожникам от снижения заболеваемости ХБ в 2004 году превысила 5 миллионов рублей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оценка распространенности и медико — социальной значимости БОД, включая хронический бронхит у железнодорожников по результатам сравнительного анализа отчетных данных Врачебно — санитарной службы Приволжской железной дороги, компьютерных баз территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2: Особенности современной системы организационно — методического и информационного обеспечения специализированной медицинской помощи железнодорожникам, страдающим ХБее виды и содержание.

3. Научное обоснование новых подходов и роли современных профилактических технологий в совершенствовании медицинской помощи железнодорожникам, подвергающимся профессиональному риску БОД.

4. Программа мероприятий и практические рекомендации по улучшению специализированной помощи больным с ХБ.

5. Методология комплексной оценки клинической и экономической эффективности внедрения разработанной системы мероприятий и комплекса профилактических программ у железнодорожников, страдающих ХБ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 65-й юбилейной научно — практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона», Саратов, 2004; V международной научно — практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей», Пенза, 2005 г.- IV Международном конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2005 г.- Третьей осенней научно — практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы», Саратов, 2005 г. Результаты исследования обсуждены на совместном межкафедральном заседании кафедр поликлинической терапии, фтизиатрии ФПК и 1111С, терапии ФПК и ППС СГМУ. Результаты работы неоднократно обсуждались на производственных совещаниях и врачебных конференциях в ДКБ ст. Саратов II, рабочих совещаниях и конференциях Службы медицинского обеспечения Приволжской железной дороги.

Результаты исследования представлены в 6 печатных работах и информационно — методическом письме Службы медицинского обеспечения пжд.

ВЫВОДЫ.

1. По данным обращаемости, распространенность основных видов патологии среди работников Приволжской железной дороги составила в 2003 г. 952,5 на 1000 человек (по Саратовскому отделению — 1084,0 на 1000 человек). В течение последних пяти лет отмечается тенденция к росту этого показателя с 910,5 в 1999 году до 952,5 в 2003 году. Структура причин заболеваемости в течение этого периода не изменялась: на первом месте — болезни органов дыхания (183,6 на 1000 человек), на втором — болезни системы кровообращения (117,1 на 1000 человек), на третьем — болезни органов пищеварения (109,7 на 1000 человек). По Саратовскому отделению дороги структура заболеваемости сходна с аналогичными показателями по ПЖД.

2. В профессиональных группах железнодорожников с высокой степенью профессионального риска доля ХБ достигает 70% и более от общего числа случаев БОД, тогда как у представителей профессий, не связанных с профессиональной вредностью, эта доля не превышает 7 — 8%;

3. Особенностью проявлений ХБ, выявленных при инструментальном обследовании пациентов, подвергающихся выраженному негативному воздействию производственных факторов риска БОД, является достоверно более частое (в 40% случаев) наличие нарушений объемных показателей функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, а также наличие в 45% случаев рентгенологических признаков фиброза и изменений при бронхоскопии.

4. Разработанный в ходе исследования комплекс оценочных характеристик, полученных с использованием статистических методов анализа выживаемости (кумулятивной доли ремитентов, мгновенного риска рецидива и плотности вероятности рецидива), представляется объективным критерием клинической эффективности проводимого лечения, поскольку позволяет дать детальную количественную оценку динамики ремиссии у пациентов с ХБ.

Сравнительный анализ эффективности различных этапов лечения больных с ХБ и предложенного нами комплекса методов профилактики по снижению заболеваемости ХБ работников железнодорожного транспорта подтвердил преимущество разработанной нами двухэтапной схемы неспецифической профилактики БОД.

5. Внедрение комплексной двухэтапной программы медикопрофилактических мероприятий в практическую деятельность Центра восстановительного лечения ДКБ на ст. Саратов II позволило добиться значительно более стабильной ремиссии у обследованной группы больных по сравнению с пациентами, получавшими лечение по традиционной схеме. Об этом свидетельствуют статистически достоверное улучшение динамики сроков ремиссии, снижение риска рецидива ХБ у обследованных нами больных, а также снижение показателей временной нетрудоспособности на 3,9 случая (5%) и 42,6 дня (4,3%).

6. Внедрение в практическую деятельность ПЖД комплексной двухэтапной программы медико — профилактических мероприятий снижения риска БОД позволило добиться существенного экономического эффекта, максимальная величина которого может достигать 5101,7 тыс. рублей в год за счет снижения затрат на медицинскую помощь больным с патологией органов дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Одним из современных направлений деятельности служб медицинского обеспечения в системе РАО «Российские железные дороги» должно быть совершенствование организации пульмонологической помощи лицам, работающим на предприятиях железнодорожного транспорта в условиях выраженного воздействия профессиональных факторов риска БОД. Важнейшие направления этой работы:

• улучшение организационно — методического обеспечения, повышение квалификации врачей цеховой службы и создание специализированного пульмонологического приема в составе ВЭК;

• совершенствование нормативной базы, регламентирующей порядок диспансеризации контингентов риска БОД, перечень железнодорожных профессий и порядок допуска к ним лиц, страдающих ХБ;

• улучшение информационного обеспечения за счет интеграции информационных средств ведомственной системы медико — статистической учет-но — отчетной документации и системы тотального персонифицированного учета медицинских услуг в рамках программы ОМС.

2. В программы совершенствования пульмонологической помощи, как одного из направлений деятельности Врачебносанитарных служб в системе РАО «Российские железные дороги» наряду с традиционным направлением, связанным с комплексом восстановительных и реабилитационных технологий, направленных на снижение заболеваемости и временной нетрудоспособности, должны быть включены мероприятия по внедрению современных технологий профилактической медицины. Они связаны с менее затратными и высокоэффективными технологиями выявления и борьбы с суммарными факторами риска наиболее значимых классов болезней железнодорожников и мероприятиями по целенаправленной организации многокомпонентного улучшения образа жизни железнодорожников ведущих профессий, особенно связанных с безопасностью движения.

3. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебно — диагностических технологий и мониторинга программ профилактики хронических заболеваний существенное значение приобретает количественная оценка параметров ремиссии у диспансерных контингентовобъективными критериями при этом могут служить количественные параметры, определяемые на основе статистического моделирования с использованием методов анализа выживаемости по разработанной нами методике — кумулятивная доля ремитентов, мгновенный риск и плотность вероятности рецидива.

4. В качестве оценочного показателя результативности программ совершенствования ведомственного здравоохранения в целом рекомендуется использовать простые методики расчета экономической эффективности. Как показал опыт внедрения разработанных нами основных рекомендаций, экономический эффект от реализации новых профилактических программ оказывается постоянным и довольно существенным.

КАРТА изучения больных с хроническими бронхитами.