Клинико-офтальмологическое обоснование критериев отбора и подготовки пациентов к рефракционным операциям

Актуальность проблемы. Развитие рефракционной офтальмохирургии на сегодняшний день идет в геометрической прогрессии как в России, так и за рубежом. И это связано как с успешностью коммерческой стороны рефракционных хирургических методов, так и с уменьшением оппонентов данного метода лечения аметропии среди практикующих офтальмологов. Внедрение нового оборудования существенно снизило частоту послеоперационных осложнений, повысило функциональный эффект этих операций.

Тем не менее, большое разнообразие рефракционных операций на фоне узкой специализации отдельных клиник, требует разработки более интегративного подхода в подготовке пациента к предстоящей хирургической манипуляции, учитывая его возраст, профессию, конституциональные особенности и другие факторы, оказывающие влияние на течение послеоперационного периода.

Наибольшую группу офтальмологических пациентов составляют лица с миопией. При этом установлено, что с ростом урбанизации неуклонно увеличивается число близоруких людей.

В лечении близорукости первоначально в широкую клиническую практику была внедрена передняя дозированная кератотомия [67, 210, 212, 486]- рефракционная ламеллярная кератопластика [26, 28, 129, 135, 139, 165, 267, 272]- имплантация отрицательных ИОЛ в факичный глаз [5, 48, 60, 66, 201, 207, 213], в последнее десятилетие — фоторефрактивная кератэктомия [9, 38, 47, 50, 91, 92, 94, 107, 109, 111, 112, 116, 182, 211- 219, 497 и др.], лазерный кератомилез in situ (ЛАСИК) [12, 20, 22, 40, 44, 55, 111, 168, 183, 281,299, 423,443,455,462,468,480 и др.].

В подавляющем большинстве случаев при миопии слабой и средней степени очковые линзы хорошо корригируют зрение. При коррекции миопии высокой степени такой эффект достигается значительно реже. При миопии высокой степени очковая коррекция, позволяющая достигнуть наилучшей остроты зрения, как правило, непереносима, и пациентам назначают более слабую очковую коррекцию, которая не может обеспечить высокой остроты зрения [169, 170, 171]. Контактные линзы получили широкое применение для коррекции миопии [43, 79, 203, 224, 293]. Коррекция контактными линзами лишена многих оптических недостатков, свойственных очковым линзам, и может обеспечить высокие функциональные результаты [79, 172, 224, 293]. Однако, применение контактных линз (KJI) в клинической практике все же ограничено в связи со сложностями, связанными как с их ношением, так и трудностями обращения с ними, а также индивидуальной непереносимостью KJI [64, 332].

Количество людей с пресбиопией также неуклонно увеличивается с каждым годом. В связи с усилением урбанизации и улучшением жизненных условий большинства населения развитых стран мира, все больше людей среднего и пожилого возраста продолжают вести активный образ жизни. С ростом показателей среднестатистического старения возрастает социально-экономическая значимость рефракционных операций, улучшающих качество жизни у этой группы населения. Способы разрешения проблемы коррекции аметропии у людей пресбиопического возраста совершенствуются с каждым годом. Именно у данной возрастной группы особенно значимыми при проведении фоторефракционной коррекции являются факторы снижения аккомодации и состояния оптических сред глаза. Возможности проведения прогнозируемой слабой миопизации на один глаз наиболее актуальны у пациентов после 40 лет.

На долю гиперметропии в структуре аномалий рефракции приходится в среднем 27% [10, 225]. При гиперметропии используются различные методы рефракционной кератопластики (инфракрасная кератопластика роговицы, кератофакия, эпикератофакия, гиперметропический кератомилез, эксимер-лазерная кератэктомия) [55, 69, 70, 120, 138, 158, 209, 225, 267, 281,. 393] и интраокулярные технологии [10, 72, 141, 213, 292, 454, 462 и др.]. Особый интерес привлекает интраокулярная коррекция методом имплантации положительной ИОЛ в факичный глаз, позволяющая корригировать гиперметропию высокой степени и одномоментная имплантация двух ИОЛ после удаления катаракты на глазах с размерами передне-задней оси менее 19 мм, получившая название «полиартифакия» [97,141].

Цель исследования — разработать систему мероприятий по оптимизации рефракционной хирургии и тактике фототерапевтической кератэктомии.

В связи с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить структуру офтальмопатологии при диспансерном и профилактическом осмотре на предприятиях России и Казахстана с целью выделения групп лиц, нуждающихся в рефракционной хирургии.

2. Изучить потребность в различных видах рефракционной хирургии по данным демографических показателей в различных регионах и обращаемости в «Офтальмологические центры» г. Москвы и г. Алма-Аты.

3. На основании комплекса психологических и социальных методов исследования выработать критерии отбора пациентов, идущих на рефракционные операции.

4. Разработать показания для хирургической коррекции зрения при пресбиопии, остаточной аметропии при артифакии.

5. Определить факторы риска, влияющие на эффективность и безопасность рефракционных операций, течение послеоперационного периода.

6. Разработать номограмму для выбора необходимой рефракционной операции.,.

7. Разработать технологию фототерапевтической кератэктомии у пациентов с птеригиумом.

Научная новизна.

1. На основе комплекса клинических, психологических и социальных методов исследования разработана концептуальная база по созданию системы оптимизации рефракционной хирургии.

2. Впервые на основе изучения офтальмопатологии в двух регионах г. Москвы и Казахстана, на промышленных предприятиях, доказана потребность в различных видах рефракционной хирургии и разработаны конкретные ее виды при аномалиях рефракции.

3. Впервые изучены факторы риска операционных и послеоперационных осложнений рефракционных хирургических вмешательств, установлено отсутствие влияния демографических, климатических условий и доказано ведущее значение — создание постоянного кондиционированного микроклимата в операционных блоках.

4. Определена высокая эффективность и безопасность современных рефракционных операций с использованием новейшего операционного инструментария, лазерных установок и оборудования.

5. Разработаны номограммы для прогнозирования остаточной миопии на один глаз у пациентов с ослабленной аккомодацией.

6. Создана новая технология фототерапевтической кератэктомии у пациентов с птеригиумом различной степени развития.

Практическая значимость работы.

1. Определена высокая эффективность и безопасность современных рефракционных операций с использованием новейшего операционного инструментария, лазерных установок и оборудования.

2. Использованные психологические подходы позволили выявить негативно настроенных пациентов на предстоящую рефракционную операцию. Разработаны соответствующие курсы психотерапии таким пациентам.

3. Оптимизирована схема подбора необходимой рефракционной операции, учитывающая индивидуальную сопутствующую патологию органа зрения.

4. Определены особенности проведения послеоперационной терапии и возможные последствия ее применения у пациентов в разных климатических условиях и в разные времена года.

5. Показано, что применение предложенных методов хирургической коррекции аметропии устраняет дискомфорт, отмечаемый при использовании традиционных методов коррекции, что повышает социально-экономический эффект рефракционных операций и улучшает качество жизни пациентов работоспособного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Система мероприятий по выбору наилучшего варианта иж возможных в рефракционной хирургии.

2. Показатели потребности в разных видах рефракционной хирургии на основе анализа обращаемости лиц с патологией органа зрения в «Офтальмологические центры» г. Москвы и г. Алма-Аты.

3. Рефракционная хирургия является высокоэффективным методом коррекции зрения и лечения у лиц с пресбиопией, остаточной аметропии при артифакии и больных с птеригиумом.

4. Факторы внешней среды не оказывают отрицательного влияния на течение послеоперационного периода у лиц с хирургической коррекцией зрения, при этом на ход операции оказывают отрицательное влияние отсутствие в операционной стандартной влажности и температуры, что определяется системой кондиционирования.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Российских симпозиумах по рефракционной хирургии (г. Москва, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.), на Международном съезде офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии (г. Москва,.

2002), на научно-практических конференциях по вопросам коррекции аномалий рефракции (г. Москва, 2002) и по эколого-гигиеническим проблемам сохранения здоровья населения (г. Воронеж, 1998; г. Майкоп, 1998; г. Воронеж, 2000; г. Москва, 2000; г. Самара, 2000), на научно-практической конференции офтальмологов стран Черноморского побережья (г. Тбилиси, 2002), на областной конференции офтальмологов (г.Томск,.

2003), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Казахского ордена «Знак почета» НИИ глазных болезней (г. Алмы-Аты, 2003 г.).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, получено 2 патента на изобретение, 1 заявка на изобретение.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 41 таблицей. В списке литературы приведены источники 239 отечественных и 258 зарубежных авторов. Организация и проведение исследований осуществлялись автором лично.

Выводы.

1. Проведенные профилактические осмотры на предприятиях России и Казахстана в рамках первичной диспансеризации по органу зрения позволили определить структуру глазной патологии в этих регионах и выявить, что число пациентов с аметропией, нуждающихся в рефракционных операциях, составляет 49% от всех обследованных.

2. Изучена потребность в различных видах рефракционных операций, которая составляет: ФРК — 14,5%- ЛАСИК — 49,9%- факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ — 21,6%- имплантация ИОЛ на прозрачный хрусталик — 14,0% от всех видов рефракционных операций. Использовано комбинированное применении интраокулярных и роговичных операций на фоне артифакии и после ФТК.

3. Проведение психологического тестирования пациентов, идущих на рефракционные операции, выделение группы риска и проведение предварительной групповой психотерапевтической коррекции уменьшает процент послеоперационных осложнений. Лицам, у которых по тесту MMPI наблюдалось сочетание в графике пика таких шкал как четвертая (шкала асоциальной психопатии), шестая (шкала паранояльности) и шкалы лжи, рекомендовано временно воздержаться от рефракционной операции и пользоваться очковой коррекцией.

4. Запланированная миопизация одного глаза при выполнении рефракционных операций у пациентов с ослабленной или отсутствующей аккомодацией легко переносится пациентами и решает проблему пресбиопии. При артифакии создается анизометропия в 2−3 диоптрии.

5. Доказано, что разные демографические и климатические условия, также как и различные погодные условия не влияют на течение послеоперационного периода при выполнении рефракционных операций в стандартных операционных залах с сохранением оптимального микроклимата. Риск послеоперационных осложнений значительно снижен при условии высокой профессиональной квалификации хирурга и технической оснащенности операционного блока.

6. Создана система мероприятий по оптимизации рефракционной хирургии и фототерапевтической кератэктомии, основанная на многочисленных клинических наблюдениях — 2746 пациентов с различной аметропией и офтальмопатологией. Разработана номограмма для выбора необходимой рефракционной операции.

7. Разработана новая технология фототерапевтической кератэктомии у пациентов с птеригиумом различной степени развития.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Конец двадцатого века ознаменовался чрезвычайной популярностью рефракционных операций, как в России, так и за рубежом [4, 68, 77, 82, 102, 108, 111, 113, 211, 223]. Однако в начале двадцать первого века появилась некоторая тенденция к уменьшению количества рефракционных операций [23, 46, 113]. По-видимому, это связано с ростом числа неудовлетворенных пациентов из-за возникающих отдаленных послеоперационных осложнений и высокой себестоимости операций [17, 54, 69, 77, 78, 85, 110, 148, 153, 189, 242, 284, 297].

На сегодняшний день наибольшее распространение получили эксимерлазерные рефракционные операции (ФРК и ЛАСИК) и интраокулярные методы коррекции (имплантация линзы на прозрачный хрусталик и факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ) [111, 119, 249, 253, 257, 260, 278]. Эти операции начали широко применять при различных видах аметропии, не проводя дифференцированного подхода в предоперационном периоде и не учитывая патогенетического воздействия данных операций на глаз. В большинстве случаев это было связано с тем, что первоначально возникшие рефракционные центры чаще всего владели только одним видом рефракционной хирургии. Как показал печальный опыт с дозированной радиальной кератотомией (обилие тяжелых постконтузионных осложнений) [351], необходимо дальнейшее исследование влияния рефракционных операций на орган зрения, с учетом самых разнообразных факторов, оказывающих негативное воздействие на операционный и послеоперационный период [46, 193].

Владея всеми видами современных рефракционных операций, мы провели научное исследование, цель которого заключалась в разработке системы мероприятий по оптимизации рефракционной хирургии.

В материал исследования вошли результаты диспансерного обследования по органу зрения рабочих и служащих двух крупных предприятий России и Казахстана. Кроме этого, в работу были включены результаты рефракционных операций, выполненных в «Офтальмологических центрах», находящихся в Москве и Алма-Ате. Все операции выполнялись одними руками — автором данной работы, на стандартном оборудовании, в идентичных операционных с контролем микроклимата. Из современных видов рефракционных операций были выбраны следующие варианты: ФРК, ЛАСИК, имплантация отрицательных и положительных ИОЛ (факичные ИОЛ, факоартифакия, гиперфакия), факоэмульсификация прозрачного хрусталика с имплантацией и без имплантации ИОЛ. За отчетный период в «Офтальмологических центрах» было выполнено 2184 рефракционные операции при всех видах аметропии. Среди пациентов были работники Москвы и Казахстана в рамках договорных тем (221 пациент), выявленных во время диспансеризации, а также лица, поступающие по договору на оказание платных медицинских услуг (904 пациента). Предоперационная подготовка пациента включала строгое заполнение документации (см. приложение) и проведение необходимых методов исследования: определение остроты зрения без коррекции вдаль и оптимальной остроты зрения с коррекцией, определение характера зрения, определение ведущего глаза, определение наличия и величины запаса аккомодации, определение остроты зрения вблизи, определение рефракции после циклоплегии,. авторефрактометрия, тонометрия, пахиметрия, кератотопография. В анализ работы включены результаты 317 (14,5%) лазерных коррекций по методу ФРК, 1090 (49,9%) по методике ЛАСИК, 471 (21,6%) факоэмульсификаций и 306 (14,0%) гиперфакий.

Операции не проводили пациентам с тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, ревматоидный артрит, коллагенозы), а также с некоторыми заболеваниями глаз (осложненная катаракта, глаукома, кератоконус, воспалительные заболевания).

Результаты рефракционных операций показали, что при миопии слабой степени наиболее простым и щадящим методом коррекции является ФРК. Мы получили довольно высокий процент (92,3%) глаз без астигматизма и 93,4% с остротой зрения вдаль выше 0,8 после ФРК и, соответственно, 72,3% и 83,1% после ЛАСИК Данные нашей работы дополняют исследования отечественных офтальмологов, отдающих предпочтение использованию ФРК при миопии слабой степени в сочетании с миопическим астигматизмом [53, 67, 68, 205, 206, 219, 230, 235, 347, 397]. Довольно часто миопия слабой степени появляется после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Нами было прооперировано 12 глаз с артифакией (8 — ФРК и 5 — ЛАСИК). Мы не выявили дополнительных особенностей в операционном и послеоперационном периоде при удалении остаточной близорукости в этих глазах. То же самое можно сказать и о 7 глазах с остаточной миопией слабой степени после радиальной кератотомии, которым была выполнена операция ЛАСИК.

При миопии средней степени большее предпочтение можно отдать операции ЛАСИК. В отличие от ФРК она не дает выраженных болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде и не сопровождается появлением хейса в отдаленные сроки. Высокая эффективность лазерных методов при коррекции миопий средней и высокой степени, полученные в нашем исследовании, сопоставимы с данными ряда авторов [3, 69, 78, 279, 281, 329, 334, 391, 423, 458]. Так, анализ результатов ЛАСИК у пациентов с близорукостью высокой степени показал высокую эффективность данного? метода коррекции. Процент глаз без астигматизма увеличился по сравнению с исходным в два с половиной раза, острота зрения 0,8 и выше сохранилась практически у всех пациентов, имевших исходно такую остроту зрения, но с полной очковой коррекцией. Тем не менее, при исходно тонкой роговице и незначительных признаках кератоконуса патогенетически более обоснованной является операция ФРК. В случае противопоказаний к выполнению ЛАСИК (чаще всего тонкая роговица), мы выполняли операцию имплантации (-) ИОЛ, что согласуется с данными Э. Р. Туманян, 1998 [201]. Таким образом, мы предлагаем следующую номограмму для подбора необходимой рефракционной операции при хирургическом лечении аметропии (рис.17).

МИОПИЯ.

DO.

5SD.

5X1.

ЛАСИК: ! 1НШШПНН I 5 Ш.

450 ." i «V.1. ' *1» ' ' VV «I'.

— 1 -Л -3 -4 -вв -7 -в -9 -Ю -11 -12 -13 -14 Степень миопии (Дпггр).

ГИПЕРМЕТ РОПИЯ.

В).

М" воо 660 600.

ЛАСИК t* J" I' !*s j fJ *1 i:":

S 4CO fi^Tr^triKKiiiiiiiiijrita-.^"-!KiYiSSliiiift'n^riiitiiiiiiiT^iiHriiM^firiliiiiiTilii (§ 1 2 t 4 в 8 Г «в 10 11 12 It 14.

Сгвп№Ь гиперметропии (Дптр).

Рис. 17. Номограмма для выбора необходимой рефракционной операции в зависимости от степени миопии, гиперметропии и толщины роговицы. При сочетании аномалий рефракции с помутнением хрусталика рекомендовано проведение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. При гиперметропии факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ показана также при прозрачном хрусталике и недостаточной глубине передней камеры.

По данным обращаемости в «Офтальмологические центры Коновалова» г. Москвы и г. Алма-Аты, используя разработанную нами номограмму, мы получили следующее распределение пациентов в зависимости от метода хирургического лечения и вида аметропии, отражающее потребность в различных видах рефракционной хирургии (рис.18).

Распределение пациентов по методам хирургического лечения и виду аметропии.

Рис. 18. Оптимизация рефракционной хирургии в зависимости от степени аметропии.

После эксимер-лазерных воздействий осуществляли компьютерный контроль за эпителизацией и прозрачностью роговицы, что давало возможность объективно оценить состояние роговицы и функции зрительного анализатора в разные сроки после операции. Подобный подход разработан и используется многими рефракционными хирургами, позволяя достигать качественных результатов операций [127,128,137].

При проведении имплантации ИОЛ перед прозрачным хрусталиком следует учитывать глубину передней камеры и тонографические показатели, поскольку введение ИОЛ в заднюю камеру может несколько сместить радужную оболочку вперед и в случае узкого профиля угла передней камерыпривести к развитию закрытоугольной глаукомы. В случае, когда у пациентов имел место дооперационный астигматизм, выбирали зону операционного разреза по сильной оси, чтобы уменьшить астигматизм. Ослабляющий эффект разреза иногда устранял до 2,0 D цилиндрического компонента Когда астигматизм был большой степени (>4,0 D), планировали проводить дополнительную тангенциальную кератотомию [18] или коррекцию методом ЛАСИК через 6 месяцев после имплантации ИОЛ.

Двусторонняя имплатация ИОЛ была проведена у 81 человека (83,5%). В послеоперационном периоде у большинства пациентов отмечалась живая реакция зрачка на свет, правильная центрация ИОЛ, сохранение прозрачности оптических сред. Рефракционный эффект операции в большинстве случаев соответствовал расчетным данным, находился в пределах ± 1,0 D и оставался стабильным на протяжении всего срока наблюдения. Острота зрения без коррекции в послеоперационном периоде выше 0,6 оказалась у 93,8% пациентов. Значительно уменьшился процент наличия астигматизма. Максимальная острота зрения без коррекции в послеоперационном периоде превысила исходную остроту с коррекцией в предоперационном периоде на одну — две строчки в 23% случаев.

Довольно часто в качестве рефракционной операции мы использовали факоэмульсификацию прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ (471 глаз). Данный вид хирургического вмешательства выполнялся в том случае, когда имелись противопоказания для вышеперечисленных видов операции и выявлении признаков начинающейся катаракты. На сегодняшний день факоэмульсификация является наиболее щадящей методикой удаления хрусталика [21, 30, 33, 124, 194, 215, 238], что также подтвердилось и в наших исследованиях. Самогерметизирующийся разрез практически не дает в послеоперационном периоде значительного болевого синдрома, пациент быстро возвращается к нормальному ритму жизни, что дает несомненные личные, социальные и экономические преимущества. Выполнение разреза в проекции сильного меридиана также позволяет уменьшить степень астигматизма.

Пациентам с ослабленной или отсутствующей аккомодацией предлагался необходимый вариант рефракционной операции с планируемой анизометропией (ведущий глаз коррегируется до эмметропии, во втором создается миопия слабой степени). Такой вариант коррекции был выполнен у 330 пациентов. Наибольшее психологическое удовлетворение получили пациенты, у которых в предоперационном периоде была либо выраженная анизометропия с монокулярным (монолатеральным или альтернирующим) характером зрения -72 человека, либо с соразмерной аметропией, которые столкнулись с проблемой ношения двух пар очков — 258 человек.

К поздним осложнениям рефракционных операций, можно отнести недокоррекцию, гиперкоррекцию, ореол вокруг источников света (ночные блики), помутнение оптических сред.

Мы провели сравнительный анализ результатов рефракционных операций, выполненных в разных климатических условиях (Россия, Казахстан). Из проведенных нами 1151 операции в России и 1033 в Казахстане мы не выявили достоверных различий в проценте наличия у пациентов недокоррекции или гиперкоррекции. Не обнаружено также существенных различий в течении послеоперационного периода у пациентов, прооперированных в зимний и летний период, что отличается от данных ряда авторов [140], которые получили большую интенсивность послеоперационного флера у пациентов, прооперированных в весенне-летний период, и выявили прямую зависимость от параметров температуры и влажности на характер формирования флера. По-видимому, полученное нами отсутствие такой зависимости, связано с тем, что система кондиционирования воздуха в операционных блоках обоих филиалов создает стандартные условия микроклимата в любое время года.

Проведенные нами профилактические осмотры на предприятиях России и Казахстана в рамках первичной диспансеризации по органу зрения позволили определить структуру глазной патологии в этих регионах и, в первую очередь, объем пациентов с аметропией, нуждающихся в рефракционных операциях. Необходимо отметить, что структура патологии органа зрения в изученных регионах имела некоторые особенности. Так, частота встречаемости дистрофических поражений (птеригиум) в процентном отношении оказалась выше в Казахстане — 2,54±0,32 (р<0,05), чем в России (1,43±0,22), а частота воспалительных заболеваний глаза выше в России, чем в Казахстане (табл.37). Структура и частота встречаемости воспалительных процессов органа зрения у обследованных лиц обоих регионов оказалась выше по сравнению с общеизвестными литературными данными [87, 181, 237], что мы объясняем более тщательным обследованием периферии глазного дна и выявлением различных форм периферического увеита. Чаще всего данный процесс имеет аутоиммунный характер. Протекая десятилетиями, он может проявляться в виде хронического конъюнктивита, отечной макулодистрофии, появлением ранней катаракты, деструкцией стекловидного тела с разрывами сетчатки и ее отслойкой. Своевременное лечение периферического увеита по предложенной нами схеме позволяет предупредить все эти грозные осложнения.

По данным нашего исследования процент лиц с аметропией, достаточно высок (табл.34) и составляет 49%. Необходимо отметить актуальность рефракционных операций, являющихся эффективным средством восстановления профессионального зрения, в связи с появлением новых профессий, требующих наличия бинокулярного зрения с высокой остротой зрения без коррекции. На сегодняшний день высокая себестоимость этих операций делает ее недоступной для широкой массы людей со средним и низким достатком (табл.32). В настоящее время существует большое количество новых экономических подходов к организации лечебных учреждений, обеспечивающих население высокоэффективной коррекцией зрения [21, 43, 68, 110, 210, 211, 492], но мы считаем, что для решения данной проблемы необходимо введение рефракционных операций в реестр страховой медицины.

При проведении рефракционных операций хирург, владеющий одной из методик, пытается максимально исключить сопутствующую патологию органа зрения для уменьшения процента послеоперационных осложнений и достижения максимальной остроты зрения. Однако невозможно исключить приобретенную патологию органа зрения, которая может возникнуть в послеоперационном периоде (травма, воспаление, глаукома, опухоли, дистрофии). Как показали результаты диспансеризации, вероятность появления таких заболеваний составляет 11,3% случаев (табл.34). При выполнении рефракционных операций надо учитывать, что данная патология может возникать с такой же частотой в послеоперационном периоде, о чем нужно предупреждать пациентов.

Другой особенностью результатов профилактического осмотра явилась повышенная частота далекозашедших форм птеригиума у жителей Казахстана. Несмотря на то, что в регионах с жарким, сухим климатом крыловидная плева является одним из доминирующих заболеваний в офтальмопатологии местного населения, методы консервативного и хирургического лечения далеки от совершенства, в связи с этим нами были разработаны и предложены для клинической практики методы консервативного и хирургического лечения крыловидной плевы. Предложенная нами операция удаления крыловидной плевы с барьерной аутопластикой конъюнктивы на питающей ножке и фототерапевтической кератэктомией проанализирована на 65 глазах у 60 больных, у которых первичный птеригиум был на 51 глазу, рецидивирующий на 14. На основании всестороннего исследования органа зрения пациентов с крыловидной плевой с использованием полного набора современных методов, нам удалось модифицировать классификацию различных клинико-морфологических вариантов птеригиума по степени его развития.

Отдаленные результаты показали высокую эффективность предложенной схемы лечения крыловидной плевы на всех стадиях заболевания.

Немаловажную роль в исходе рефракционных операций играет так называемый человеческий фактор, а именно особенности психологии личности пациентов, их психологическая реакция на предстоящую операцию. Клинический опыт показывает, что среди случаев коррекции аметропии методами ФРК и ЛАСИК, несмотря на желаемое изменение рефракции и значительное повышение зрительных функций, существует некоторое количество пациентов, предъявляющих разнообразные жалобы, которые могут быть объединены под термином «зрительный дискомфорт», и могут быть связаны как с изменениями в зрительной системе глаза и с реальными трудностями адаптации к новым условиям зрения, так и с психологическими особенностями личности пациентов [3, 25, 46, 68, 184]. Исследователи отмечают негативное влияние на послеоперационный период таких особенностей личности, как невротичность, депрессивность, тревожность [188]. Применение экспериментально-психологических методов в психиатрии с целью оценки различных свойств интеллекта — памяти, внимания, логического мышления, ассоциативных процессов, способности к обобщению, а также при изучении эмоционально-волевой сферы, давно стало традиционным в общеклинической практике. Они получили широкое распространение в клинической практике в качестве тонкого и достаточно объективного инструмента, позволяющего уточнять особенности психопатологического процесса, глубину психических нарушений и нарастающего личностного дефекта.

Для предикции возможной неблагоприятной психологической реакции больных на перенесенную рефракционную операцию в качестве психологического теста нами был выбран Миннесотский многопрофильный личностный тест (сокращенно MMPI).

Нами было протестировано с помощью MMPI 180 человек, которым предстояло идти на рефракционную операцию.