Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники

Актуальность темы

исследования.

Обобщая данные ведущих зарубежных клиник, приходится констатировать отсутствие тенденции к снижению частоты и тяжести проявления инфекционных осложнений у кардиохирургических больных. Более того, ряд авторов приводит цифры, свидетельствующие о росте инфекций, что объяснятся внедрением новых технологий коррегирующих операций, позволяющих сокращать число неоперабельных форм за счет расширения показаний к выполнению ряда вмешательств (Бокерия Л.А., Ступаков И. Н. с соавт. 2002).

Политика антибиотикотерапии может влиять не только на частоту инфекционных осложнений, но и на основные результаты лечения у тяжелейшего контингента больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в том числе и кардиохирургических. Бактериальные инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в реанимационном отделении после кардиохирургических операций, по данным отдельных авторов они составляют 16,4% (Levy I et al., 2003), 21,7% (Kollef MH et al., 1997) и являются одной из причин летальности этих больных. В последние годы практические возможности антимикробной терапии существенно расширились с появлением новых, высокоэффективных антибактериальных средств. С другой стороны, инфекция — сложный, динамический процесс, обусловленный взаимодействием микроорганизмов и макроорганизма, что объясняет отсутствие абсолютных рекомендаций по лечению послеоперационных осложнений у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Частота развития инфекционных осложнений значительно возрастает с увеличением сроков пребывания пациентов в реанимации.

Сложность лечения бактериальных инфекций в кардиохирургической реанимации сопряжена с рядом факторов. Прежде всего, необходимо отметить исходную тяжесть состояния больных, часто полимикробный характер инфекции, вызванной так называемыми «проблемными» микроорганизмами с высоким уровнем резистентности к традиционным антибактериальным препаратам, развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, рецидивы и суперинфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, широкое и бессистемное применение антибиотиков способствует быстрой селекции и распространению в стационаре устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью развития генерализованного инфекционного процесса, антибактериальную терапию, как правило, начинают незамедлительно, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, что существенно осложняет выбор препарата. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется большое количество различных антибактериальных средств, поэтому наиболее важной является задача правильного выбора оптимального лекарственного препарата. Эмпирический выбор антимикробных препаратов у реанимационных пациентов должен проводиться на основании самых современных рекомендаций, полученных в результате достоверных клинических и лабораторных исследований. Важность локального микробиологического мониторинга пациентов ОРИТ с применением современных методик возрастает, особенно в условиях роста инфекций, вызванных микроорганизмами с неизвестной антибактериальной резистентностью. Нерациональное применение антибиотиков экономически невыгодно и снижает эффективность, как интенсивной терапии, так и всего комплекса лечения тяжелых кардиохирургических больных.

Внедрение мер по оптимизации эмпирической терапии инфекционных осложнений может существенно расширить возможности и повысить эффективность лечения пациентов в ОРИТ кардиохирургического стационара. Игнорирование фактов, касающихся послеоперационной инфекции, не способствует ведению серьезной работы в этой области, так как только применение методов доказательной медицины и объективное сравнение результатов позволят обеспечить надежную антимикробную защиту для дальнейшего прогресса кардиохирургии (Белобородова Н.В., Попов Д. А., 2004).

Цель исследования.

Оценить клинико-микробиологическую целесообразность ротации антибиотиков на основании результатов микробиологического мониторинга изменения видового состава и фенотипов приобретенной резистентности госпитальных микроорганизмов в современном отделении кардиохирургической реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Осуществить микробиологический мониторинг, выявить частоту и этиологию бактериемий у пациентов ОРИТ, получающих длительную терапию антибиотиками.

2. Изучить особенности видового состава и фенотипа приобретенной резистентности грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из крови, нижних дыхательных путей, мочи, ран и других клинических материалов в динамике.

3. Определить особенности колонизации доступных для исследования слизистых у пациентов ОРИТ и выявить связь с этиологией бактериемий.

4. Провести три цикла ротации базовых антибиотиков, в лечении пациентов ОРИТ, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), оценить частоту реализации послеоперационных инфекционных осложнений для каждого цикла ротации.

5. Оценить микробиологические результаты ротации антибиотиков в современном отделении реанимации кардиохирургического профиля.

Научная новизна работы.

На большом клинико-микробиологическом материале впервые доказана необходимость проведения циклов ротации базовых антибиотиков в ОРИТ, основанных на применении самых современных методов микробиологического мониторинга.

Для обоснования целесообразности ротации и выбора оптимального базового антибиотика впервые изучены фенотипы приобретенной резистентности, этиологически значимых нозокомиальных грамотрицательных микроорганизмов, проведена оценка динамики положительных гемокультур в сопоставлении с микробной колонизацией слизистых, использована газовая хроматография для идентификации проблемных микроорганизмов.

Впервые показана микробиологическая и клиническая эффективность ротации антибиотиков цефалоспоринового ряда в ОРИТ кардиохирургического стационара.

Практическая значимость.

• Результаты локального микробиологического мониторинга фенотипов приобретенной резистентности нозокомиальных грамотрицательных патогенов являются основой для адекватного выбора режимов эмпирической антибактериальной терапии и разработки алгоритмов антимикробной терапии в ОРИТ.

• Предложенные режимы ротации антибиотиков позволяют снизить частоту инфекционных осложнений после кардиохирургических вмешательств без увеличения расхода дорогостоящих антибиотиков (ванкомицина и карбапенемов), что способствует сокращению затрат на лечение в послеоперационном периоде и улучшению основных показателей лечения.

Внедрение в практику.

1. Результаты исследования внедрены в лечебную практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева и явились основой для построения политики антибактериальной терапии в виде приказов и административных распоряжений.

2. Метод ротации антибиотиков в ОРИТ внедрен в практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с 2003 года и используется до настоящего времени.

3. Полученные результаты представлены на ведущих отечественных и зарубежных конгрессах, съездах и конференциях в виде устных и стендовых докладов.

4. Материалы исследования опубликованы в российских и зарубежных медицинских периодических изданиях.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Фенотип приобретенной резистентности нозокомиальных штаммов микроорганизмов зависит от политики антимикробной терапии в конкретном отделении.

2. У пациентов ОРИТ, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких, происходят значительные сдвиги в микробиологическом статусе, патологическая колонизация открытых биоценозов с формированием эндогенного резервуара нозокомиальных штаммов микроорганизмов.

3. Ротация базовых антибиотиков в ОРИТ позволяет ограничить селекцию и распространение резистентных нозокомиальных микроорганизмов, что способствует улучшению клинико-эпидемиологических показателей.

Апробация работы.

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации представлены в виде устных и стендовых докладов на 8 Всероссийских и 6 пс1 международных съездах и конференциях: 2 European Congress of Chemotherapy and 7th Biennial Conference on Antiinfective Agents and Chemotherapy (ECC-2 & BICON-7), г. Гамбург (1998), Third Symposium on the Control of Surgical Infections, г. Флоренция, Италия (1999), VI Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2002), VIII Всероссийском съезде.

IL сердечно-сосудистых хирургов, г Москва (2002), 13 European Congress of th.

Clinical' Microbiology and Infectious Diseases (13 ЕССМШ), г. Глазго, Великобритания (2003), VII Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2003), 3-я Российская научно-практическая конференция с международным участием: «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций», г. Санкт-Петербург (2003), 5th European Congress of Chemotherapy and Infection (ECC-5), о. Родос, Греция (2003), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва.

2003), VIII Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2004), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2004), 6th European Congress of Chemotherapy and Infection/24c Reunion Interdisciplinaire de Chimiotherapie Anti-Infectieuse (ECC & RICAI 2004), г. Париж, Франция.

2004), 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.

15th ECCMID), г. Копенгаген, Дания (2005), IX Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2005).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация написана на русском языке, на 107 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 196 источник, в том числе 48 отечественных авторов и 148 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунками.

выводы.

1. Фенотип приобретенной резистентности нозокомиальных штаммов грамотрицательных микроорганизмов зависит от антибиотикополитики в каждом конкретном стационаре или отделении.

2. Ротацию базовых антибиотиков в ОРИТ следует считать одним из эффективных и перспективных механизмов контроля приобретенной резистентности нозокомиальных грамотрицательных микроорганизмов и снижения частоты нозокомиальных инфекций.

3. Фенотип приобретенной резистентности нозокомиальных патогенов к цефалоспоринам III и IV генераций различен как в отношении этих генераций, так и в отношении различных представителей внутри III поколения. Существование этого феномена позволяет осуществлять ротацию антибиотиков, используя в качестве базовых препаратов цефалоспорины III и IV поколений.

4. Использование препаратов с антисинегнойной активностью в схемах ротации способствует элиминации P. aeruginosa из структуры нозокомиальных патогенов в ОРИТ.

5. Плановая ротация антибиотиков в ОРИТ, должна базироваться на данных локального микробиологического мониторинга. Только в этом случае она приводит к достоверному снижению частоты инфекционных осложнений без увеличения потребности в антибиотиках резерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В отделении реанимации и интенсивной терапии целесообразно проводить микробиологический мониторинг фенотипов приобретенной резистентности доминирующих этиологически значимых нозокомиальных штаммов микроорганизмов, выделенных у пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (более 72 часов).

2. На основании данных локального мониторинга, выявляющего особенности фенотипа приобретенной резистентности доминирующих этиологически значимых нозокомиальных штаммов микроорганизмов в конкретном стационаре, проводить плановую ротацию цефалоспоринов третьего и четвертого поколений в ОРИТ. При увеличении резистентности до 50% к определенному базовому препарату, данный антибиотик административно исключается из применения (не закупается аптекой и не назначается в отделении) на срок от трех до шести месяцев. При проведении ротации с использованием одной группы препаратов, а именно цефалоспоринов используются два варианта: а) Если P. aeruginosa имеет важное этиологическое значение в ОРИТ, то цефалосполрины третьего (цефотаксим, цефтриаксон), заменяются на антисинегнойные — третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон) б) Если в ОРИТ, среди этиологически значимых штаммов энтеробактерий высок процент продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, то цефалоспорины третьего (цефотаксим, цефтриаксон), заменяются на цефалоспорины четвертого поколения (цефепим).

3. Длительность плановых циклов ротации устанавливаться индивидуально для каждого конкретного отделения реанимации, но не превышает шести месяцев.

4. При снижении чувствительности доминирующих этиологически значимых нозокомиальных штаммов микроорганизмов к базовому антибиотику, на 25% и более в период одного цикла, необходимо проводить внеплановую ротацию антибиотиков в ОРИТ.