Перфузия головного мозга у больных с метаболическим синдромом, артериальной гипертензией в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна разной степени тяжести

Актуальность проблемы.

У здоровых людей сон характеризуется рядом важных физиологических изменений в сердечно-сосудистой и респираторной системах. Возрастает влияние парасимпатической нервной системы (ПНС) и ослабевает влияние симпатической нервной системы (СНС) на сердце и сосуды. В норме это приводит к снижению уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышению чувствительности барорефлекса [105, 141]. Вместе с тем сон также характеризуется изменением ритма дыхания. Оно становится более медленным и регулярным, соответствуя изменениям уровня артериального давления и ритма сердечных сокращений [140].

Возросшее внимание к проблемам нарушения дыхания во время сна обусловлено их тесной связью с сопутствующими патологиями нервной и сердечно-сосудистой систем.

К. Bulow в 1963 году описал и дал характеристику дыханию во время сна, а в 1976 году Guilleminault С. [32] и соавт. дали определение синдрома сонного апноэ, как одного из вариантов нарушений дыхания во сне. «Синдром обструктивного апноэ во время сна — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью». В 1981 году С. Е. Sullivan предложил, в качестве метода лечения нарушений дыхания во сне, создание продолжительного положительного давления воздуха в дыхательных путях — СИПАП-терапию [1]. (Continuous Positive Airways Pressure (CPАР)). При проведении которой воздух постоянно поступает в дыхательные пути под давлением, достаточным для предотвращения их спадения во время вдоха, таким образом восстанавливая проходимость дыхательных путей.

К значимым исследованиям можно отнести отчет для конгресса США Е.А. Phillipson «Проснись, Америка» в 1993 г. [2], в котором, впервые было озвучено наличие тяжелых осложнений СО АС, зачастую приводящих к смерти больных. Признав широкое распространение данного синдрома, конгресс призвал увеличить внимание исследователей и врачей к данной проблеме. Исследование Sleep Health Heart Study, включавшее в себя 6120 больных в 2004 году продемонстрировало увеличение риска смертности от всех причин при наличии тяжелой степени синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАС) в 1,5 раза по сравнению со смертностью пациентов без СОАС.

В апреле 2012 года опубликованы первые результаты большой программы Европейского научного сообщества, проводимой с 2005 по 2011 годы. Были уточнены эпидемиологические, патофизиологические, диагностические аспекты и подходы к лечению синдрома ОАС у больных кардиологического профиля. Документ является результатом объединенных усилий респираторного научного общества и общества по гипертензии 26 стран Евросоюза и носит название COST (Cooperation in Scientific and Technological research) ACTION В 26.

Приблизительно 26% взрослого населения имеют высокий риск наличия СОАС [3]. Из них страдают СОАС от 3 до 7% мужчин и от 2 до 5% женщин [4]. При этом наличие ожирения драматически увеличивает риск СОАС. Так, ожирение 1 степени ассоциировано с 4-х кратным его увеличением [5]. У людей с индексом массы тела более 30 риск наличия СОАС возрастает до 40−90% [6]. По всей видимости, наличие артериальной гипертензии (АГ) является фактором риска для развития синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна, также как и наличие СОАС — для развития АГ. Распространенность АГ у пациентов с СОАС колеблется от 35 до 80% и зависит от степени тяжести синдрома ОСА. Так, при наличии тяжелой степени СОАС приблизительно 60% пациентов имеют диагноз АГ. С другой стороны, приблизительно у 40% больных АГ диагностируется СОАС [7].

К клиническим признакам синдрома апноэ/гипопноэ сна относятся: выраженная дневная сонливость, ощущение одышки или удушья во время сна, частые ночные пробуждения, ощущение неосвежающего сна, снижение концентрации внимания в дневное время. Нелеченный СОАС не только увеличивает риск автомобильных аварий, ухудшает качество жизни, настроение, когнитивную функцию, но и является дополнительным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Так, признано, что СОАС — частая и модифицируемая причина резистентной артериальной гипертензии [8−10], ишемической болезни сердца, мерцания-трепетания предсердий, инсульта. [11−24].

Инсульт — вторая по частоте причина смертности во всем мире. Наиболее часто наблюдается инсульт ишемического генеза как результат снижения перфузии головного мозга. Несмотря на новые методы лечения, в т. ч. тромболизис, процент смертности от инсульта остается неизменным в течение последних 5−10 лет [25]. Агрессивное лечение всех факторов риска развития инсульта, включающего в себя артериальную гипертензию, мерцание-трепетание предсердий, стенозы брахиоцефальных артерий признано во всем мире. В настоящее время считается доказанным, что СОАС увеличивает риск всех вышеперечисленных факторов риска и собственно инсульта [26]. Лечение тяжелой степени СО АС уменьшает смертность и частоту развития инсульта [27].

Такие характеристики СОАС, как фрагментация сна, преходящая гипоксия могут являться причинами нарушения когнитивной функции, что проявляется в снижении памяти, внимания, концентрации, вербальной и зрительно-пространственной памяти, психомоторной функции [28, 29], снижении общей интеллектуальной функции [30]. Проведение СИПАП-терапии демонстрирует улучшение когнитивной функции у этой группы пациентов.

Таким образом, больные с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна являются группой высокого риска поражения головного мозга как органа-мишени. В связи с чем, представляется важной оценка состояния и динамики перфузии головного мозга у пациентов с различной степенью выраженности СОАС исходно и на фоне проводимой терапии.

Цель работы: изучить состояние перфузии головного мозга и суточного профиля артериального давления у больных с метаболическим синдромом, артериальной гипертензией в сочетании и без СОАС, а также их динамику на фоне лечения иАПФ цилазаприлом, индапамидом ретард с и без СИПАП-терапией.

Задачи исследования:

1. Оценить исходный профиль суточного АД у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1−2 степени без СОАС и в сочетании с ним.

2. Изучить состояние перфузии головного мозга у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1−2 степени без СОАС и в сочетании с ним.

3. Провести сравнительную оценку состояния перфузии головного мозга у больных с метаболическим синдромом, артериальной гипертензией 1−2 степени без СОАС и в сочетании с ним.

4. Изучить влияние терапии цилазаприлом, индапамидом ретард в течение шести месяцев на профиль АД, состояние перфузии головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1 -2 степени без СОАС и в сочетании с ним.

5. Изучить совместное влияние терапии цилазаприлом, индапамидом ретард и СИПАП-терапии в течение шести месяцев на профиль АД и состояние перфузии головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией 1−2 степени в сочетании с СОАС.

Научная новизна:

В работе впервые проведена оценка и изучение динамики перфузии ГМ у больных с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и синдромом апноэ/гипопноэ сна различной степени тяжести в течение 6 месяцев проведения антигипертензивной терапии и СИПАП — терапии. Показано, что при исходно сниженном уровне перфузии головного мозга у больных с АГ, МС и СОАС различной степени выраженности СИПАПтерапия вносит дополнительный положительный вклад в улучшение перфузии головного мозга на фоне проведения антигипертензивной терапии.

Данная работа делает возможным предположение более выраженном воздействии АГ и МС, чем СОАС на перфузию коры головного мозга исходно. Продемонстрированы возможности метода однофотонной эмиссионной томографии длядиагностики и динамической оценки диффузных нарушений церебрального кровообращения у больных с МС, АГ и СОАС.

Практическая значимость:

В ходе работы показано, что у больных АГ в сочетании с MC и СО АС при назначении антигипертензивной терапии возможно отдать предпочтение комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента цилазаприла и диуретика индапамида ретард 1,5 мг как эффективной комбинации для снижения уровня АД. Пациентам с наличием тяжелой степени СОАС также должна проводиться и СИПАП — терапия.

ОЭКТ может быть использована как для изучения состояния перфузии головного мозга у пациентов с АГ, MC, СОАС, так и для динамической ее оценки на фоне проводимой терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Исходный профиль суточного АД у больных с артериальной гипертензией 1 -2 степени и метаболическим синдромом в сочетании с обструктивным апноэ в отличие от суточного профиля больных, не имеющих нарушений дыхания во время сна, характеризовался недостаточной степенью ночного снижения артериального давления.

2. Исходно отмечалось снижение уровня перфузии во всех областях коры головного мозга по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных артериальной гипертензией 1 -2 степени и метаболическим синдромом без синдрома обструктивного апноэ сна и в сочетании с ним по сравнению со значениями перфузии нормативной референтной группы и не отличалось между различными группами пациентов.

3. Терапия цилазаприлом, индапамидом ретард в течение 6 месяцев у больных с артериальной гипертензией 1 -2 степени и метаболическим синдромом без синдрома обструктивного апноэ сна и в сочетании с ним оказала выраженный антигипертензивный эффект. Перфузия головного мозга улучшилась в височных долях, правой лобной доле и левой теменной доле.

4. Комбинированная терапия цилазаприлом, индапамидом ретард в сочетании с СИПАП-терапией в течение 6 месяцев у больных с артериальной гипертензией 1 -2 степени и метаболическим синдромом в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна также оказала выраженный антигипертензивный эффект. В группе больных, использующих СИПАП-терапию, отмечалось достижение целевого уровня АД на более раннем этапе по сравнению с группой больных, также имеющих тяжелую степень апноэ сна, но находящихся только на.