Дифференциальная диагностика и результаты интервенционного метода лечения дополнительных предсердно-желудочковых соединений и трактов, обладающих медленными и декрементными свойствами проведения

В структуре всех видов тахикардий наджелудочковая тахикардия (НЖТ) встречается в 80% случаев. Она регистрируется у 1,1% всех госпитализируемых больных. У детей более половины всех медикаментозно рефрактерных случаев НЖТ составляют тахикардии, обусловленные медленно-функционирующими ДПЖС (M.Epstein, et al., 1979). По данным мировой литературы атриофасцикулярные тракты (АФТ) менее распространены (около 3−5%), но аритмии, обусловленные ими, крайне злокачественны по своему течению и имеют высокий риск внезапной смерти (G. Thiene, 1988., Л. Бокерия, 1990).

Наличие медленно проводящих добавочных путей (ДП), обладающих декрементными свойствами антеградного и/или ретроградного проведения, не является такой редкостью, как представлялось ранее. В сущности, эти тракты функционируют как добавочные проводящие пути параллельно с нормальными проводящими путями.

В наблюдениях М.Е. Josephson (2001) <3% пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков и около 6%, имеющих наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с широкими комплексами QRS по форме блокады ЛНПГ, имели атриофасцикулярные, атриовентрикулярные и/или нодофасцикулярные тракты. Не редко, добавочные тракты (ДТ) с декрементными свойствами сочетаются с типичными быстро проводящими добавочными предсердножелудочковыми соединениями (ДПЖС), поскольку оба являются результатом врожденных аномалии. Из врожденных пороков сердца (ВПС) самым частым сопутствующим пороком является аномалия Эбштеина (J.Gallagher, et al., 1981).

В 1937 году I. Mahaim и А. Benatt впервые описали нодовентрикулярный тракт, как проводящую ткань распространяющуюся от атриовентрикулярного узла к миокарду желудочков. В последние десятилетия стало очевидным, что большинство трактов раннее принятых за нодовентрикулярные и/или нодофасцикулярные, в реальности являются атриовентрикулярными и/или атриофасцикулярными (М. Hassaguere, et а/., 1995).

По встречаемости на первом месте стоит атриофасцикулярный и длинный медленно проводящий атриовентрикулярный тракт (80%), на втором месте короткие медленно проводящие атриовентрикулярные пути, и на последнем месте тракты, исходящие из атрио-вентрикулярного узла (АВУ).

Любой из этих трактов, за исключением фасцикуловентрикулярного, может быть участником и/или невинным свидетелем (bystander) аритмий по механизму макро ри-ентри. Аритмия, которая электрокардиографически проявляется широкими комплексами QRS с морфологией блокады ЛНПГ и смешением ЭОС влево, может иметь V-A диссоциацию и затруднить дифференциальную диагностику от желудочковой тахикардией (ЖТ). Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) является ключевым моментом для определения субстрата и механизмов данных аритмии.

Атриофасцикулярные и длинные атриовентрикулярные ДП имеют предсердное место прикрепления по свободной, (париетальной) стенке ГШ. Этот локус является совместимым во всех исследованиях. Морфологические исследования доказали структурное сходство этих ДП с нррмальным атриовентрикулярным соединением — наличие структур подобных АВ узлу, переходящих, в структуру подобному стволу п. Гиса. Эта структура перекидывается по свободной стенке ПЖ, направляясь к месту прикрепления модераторного тяжа. (J. McClelland, et «/., 1994).

В 1982 году P. Gillete впервые описал короткие медленно проводящие атриовентрикулярные ДП. Они анатомически аналогичны скрытыми ДПЖС с декрементными свойствами ретроградного проведения, в том что перекидываются над атриовентрикулярной (АВ) бороздой. Поэтому ранняя желудочковая активность наблюдается в близи АВ борозды. В отличии от скрытых медленных ДПЖС, они располагаются в. основном на правой париетальной стенке. По данным М. Е. Josephson (2001) в 6 случаях из 7 изученных им соответствующих ДП, располагались справа. Как в других декрементно проводящих трактах, так и в этих путях отсутствует ретроградное проведение. Несмотря на то, что эти пути проявляют декрементные свойства и ответ по типу «Wenckebach» на учащающую стимуляцию предсердий, аденозин не влияет на проводимость, указывая на то, что эта структура не состоит из ткани подобной атриовентрикулярному (АВ) узлу.

Нодофасцикулярные и нодовентрикулярные тракты встречаются редко. Анатомически это добавочные тракты, исходящие из АВУ и заканчивающиеся в дистальной части ПНПГ и/или в близи АВ борозды соответственно. Они всегда должны исключаться при наличии V-A диссоциации во время НЖТ. Сама тахикардия может проявляться узкими комплексами QRS и/или преэкзитацией желудочков. Данные ДП могут проводить импульсы как в антеградном, так и в ретроградном направления. Обычно при возможности антеградного проведения отсутствует ретроградное распространение возбуждения по этим трактам. (G. Bargy, et al, 1986).

Эволюция технологии внутрисердечной стимуляции в совокупности с развитием методов эндокардиального картирования позволило выявить наличие одного из разновидностей ДПЖС, которые функционально являются скрытыми во время синусового ритма (D. Wu, et al., 915., M.E.Josephson, et al., 1911). По данным разных авторов причастность данных ДП к приступом НЖТ, при отсутствии признаков преэкзитации, как субстрата атриовентрикулярного риентри состовляет от 15% до 50%. В 1980 году становится очевидным наличие двух типов скрытых форм ДПЖС (М. Akhtar, et al., 1984) характеризующихся:

• быстрыми свойствами ретроградного вентрикуло-атриального проведения импульсов, подобно манифестирующим пучкам, (данные ДП являются субстратом пароксизмов НЖТ с коротким R-P" интервалом).

• медленными и декрементными свойствами ретроградного вентрикуло-атриального проведения импульсов подобно АВ соединению, составляющих 1/10 часть из всех скрытых пучков (данные ДП являются субстратом НЖТ, принимающей непрерывно-рецидивирующий характер, имеющей длинный R-Р" интервал и требующих дифференциальной диагностики от атипичных форм АВУРТ и эктопических предсердных тахикардий).

НЖТ у ряда пациентов могут индуцировать кардиомиопатию, характеризующуюся снижением фракции выброса левого желудочка, увеличением размеров сердца, нарастанием сердечной недостаточности, что в большинстве случаев имеет обратимый характер после эффективной терапии. Медикаментозное лечение данной патологии не может радикально помочь этим больным, так как рефрактерность к антиаритмикам развивается у 56−70% пациентов в течении 1−5лет (J.Gallagher, 1981, В. Stras berg, 1981, B. Lerman, 1986, Л. Бокерия, 1990).

Методика катетерной деструкции субстратов аритмий в первые применимое в 1978 г. доктором J. Vedel приобрела широкое распространение в современной аритмологии. Оно является принципиально новым направлением в развитии хирургических методов лечения тахиаритмий (G.Van Hare, 1990, M. Dick, 1991). В настоящее время катетерные методики широко применяется для лечения разных форм предсердной и желудочковой аритмий. В то же время, на сегодняшний день не в полной мере уточнены электрофизиологические особенности, критерии дифференциальной диагностики, показания к применению интервенционного метода устранения НЖТ, субстратом которого является дополнительные атрио-вентрикулярные соединения и тракты, обладающие медленными и декрементными свойствами проведения в антеградном и/или в ретроградном направлении, не определены критерии успешной РЧА. Ближайшие и отдаленные результаты лечения АВРТ в различных клиниках разные. Как ни странно, худшие результаты получены при аблации трактов «Магейма», что обусловлено сложной топографической локализацией, либо сложностью достижения стабильного положения электрода в области правой предсердно-желудочковой борозды. Радикальный эффект при этом колеблется от 50% до 75%, рецидивы приступов тахикардии возникают от 5% до 25%, осложнения связанные с развитием атрио-вентрикулярной блокады III степени (ППБ) от 5% до 17% и/или непрерывно-рецидивирующих приступов из-за множественных неэффективных РЧ аппликаций, что требует дальнейшего накопления материала по изучению анатомического субстрата и механизмов данных атрио-вентрикулярных риетри тахикардий, предотвращении рецидивов, критериев эффективного устранения, определения непосредственных и отдаленных результатов.

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии располагает большим опытом в изучении данной категории больных. С 1993 по 2005 г методом РЧА было прооперировано 36 и 50 пациентов с дополнительными атрио-вентрикулярными трактами и соединениями, обладающими медленными и декрементными свойствами проведения в антеградном и/или в ретроградном направлении соответственно.

Учитывая большой клинический материал и набранный опыт по настоящей проблеме, необходимо систематизировать и выявить особенности электрофизиологической диагностики, определить оптимальный метод лечения данной патологии и оценить отдаленные результаты интервенционного метода лечения.

Цель исследования.

Изучить электрофизиологические особенности дополнительных предсердно-желудочковых соединений и трактов, обладающих медленными и декрементными свойствами проведения, разработать критерии дифференциальной диагностики, оценить результаты интервенционного метода лечения данной патологии.

Для достижения поставленной цели в нашей работе предполагается решить следующие задачи:

1. Изучить особенности электрофизиологических свойств данных вариантов дополнительных предсердно-желудочковых соединений и трактов.

2. Определить диагностически значимые критерии тахикардий обусловленных дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями и трактами, обладающими медленными и декрементными свойствами проведения.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики тахикардий обусловленных дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями и трактами, обладающими медленными и декрементными свойствами проведения.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной аблации атриовентрикулярных ри-ентри тахикардий субстратом которых являются дополнительные предсердно-желудочковые соединения и тракты, обладающие медленными и декрементными свойствами проведения, определить критерии эффективности катетерного метода лечения.

Предлагаемая работа является частью целевой исследовательской программы «Диагностика и хирургическое лечение сложных форм нарушения ритма сердца» (№ государственной регистрации 0120.0−600 439), и результатом исследований в области диагностики и хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта специалистами аритмологической школы академика РАМН Л. А. Бокерия, действующей на базе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (руководитель — академик РАМН, профессор Бокерия Л. А.) в составе: отделения хирургического лечения тахиаритмий (руководитель — Член-корр. РАМН, профессор Ревишвили А. Ш.) — отделения неинвазивной аритмологии (руководитель — Член-корр. РАМН, профессор Голухова Е.З.) и лаборатории электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения аритмий (руководитель — д.м.н. Базаев В.А.).

Выражаю искреннюю и глубокую благодарность директору центра лауреату Ленинской и Государственных премий, академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия и моему научному руководителю — лауреату Государственной премии СССР, член-корреспонденту РАМН, профессору Амирану Шотаевичу Ревишвили за неизмеримые помощь и поддержку, а также огромный личный вклад в выполнении настоящего исследования.

Благодарю руководителей и сотрудников отделений НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, оказавших помощь в выполнении данной работы.

Выводы.

1. Наиболее частыми морфологическими вариантами трактов «Магейма» являются: атриофасцикулярный и длинный атриовентрикулярный тракт, которые представлены дополнительными предсердно-желудочковыми узлами и состоят из двух частей: из проксимальной части, обладающей частотно зависимыми свойствами и из дистальной части, подобной п. Гиса. Короткие атриовентрикулярные тракты со своими морфологическими и функциональными характеристиками представляются промежуточным вариантом между обычными дополнительными путями и трактами «Магейма».

2. В отличие от атриофасцикулярного тракта при внедрении дополнительного тракта в сократительный миокард вблизи верхушки или базальных отделов ПЖ, на максимальной преэкзитации и/или на аритмии отмечается наличие более длинного интервала У-Н (15±4 мс против 36±6 мс. р <0.01) и интервала У-Б1ВВ (2±7 мс против 26±5 мср<0.01).

3. Нодовентрикулярные и нодофасцикулярные тракты, в отличие от других морфологических вариантов данной группы, могут обладать свойствами как антеградного так и ретроградного проведения. Однако при манифестации первого отсутствуют вторые или наоборот.

4. Термин «скрытый» не означает полного отсутствия свойств антеградного проведения. Антеградное проведение может присутствовать, однако оно настолько медленное, что не проявляется даже при стимуляции в непосредственной близости дополнительных путей или трактов.

5. Скрытые дополнительные предсердно-желудочковые соединения, обладающие декрементными свойствами проведения, в большей степени (-97%) располагаются в пирамидальной области сердца с регистрацией ранней ретроградной предсердной активности в правой задне-септальной области и/или внутри венечного синуса на расстоянии от устья до 1,5−2 см вдоль вены.

6. Единственно возможным ответом при выходе из «епТхаттепЪ) стимуляционного протокола у пациентов с атрио-вентрикулярной ри-ентри тахикардиями является АУ.

7. Радиочастотная аблация является высокоэффективным радикальным методом лечения больных с синдромом предвозбуждения желудочков, субстратом которых представляются дополнительные предсердно-желудочковые соединения и тракты, обладающие медленными и декрементными свойствами проведения.