Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость

Фибрилляция предсердий — одна из наиболее часто встречающихся аритмий, её распространенность составляет от 0,5% до 0,9% случаев в возрасте 50−59 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием [9]. Это представляется весьма важным фактом для «стареющей» популяции Российской Федерации [17]. По данным Фремингемского исследования у пациентов с неревматическими заболеваниями сердца и ФП по сравнению с тем, кто её не имел, общая летальность была в 2 раза выше. Средняя продолжительность жизни больных с аритмией после её возникновения составила 6 лет [165]. Увеличенный риск летального исхода наиболее высок при перманентной форме ФП, хотя и при рецидивирующей форме летальность увеличивается в 1,5−2 раза [217]. Эмболии в большой круг кровообращения при мерцательной аритмии выявляются примерно у 4−6% пациентов ежегодно [65]. Большинство из них (около 70%) составляют тромбоэмболии в сосуды головного мозга [75]. Патологические состояния, такие как артериальная гипертония или недостаточность кровообращения, которые также предрасполагают к инсультам, являются одной из причин данной аритмии [238].

Следует признать, что фибрилляция предсердий до сих пор остается серьёзной и нерешённой проблемой для практических врачей и исследователей. Несмотря на большие успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов её формирования и поддержания, на сегодняшний день не существует универсального метода лечения мерцательной аритмии [43]. Успехи терапии зависят от заболевания, лежащего в основе данной аритмии [140]. В качестве патогенетических механизмов рассматриваются острые или хронические гемодинамические, метаболические и, что особенно интересно, воспалительные стрессы. Все они способны привести к структурному ремоделированию предсердий, посредством которого развивается и прогрессирует фибрилляция предсердий.

Возможность развития аритмии под действием воспалительных маркёров, послужила толчком к целому ряду исследований, посвященных воспалительной теории аритмогенеза [58,110,90]. Результаты, полученные морфологами, продемонстрировали серьёзный аргумент в пользу данной версии. У лиц, страдающих идиопатической фибрилляцией предсердий, при биопсии предсердий были выявлены воспалительные инфильтраты, некрозы миоцитов и фиброз [110]. В 2001 году были опубликованы результаты первого документированного клинического исследования, продемонстрировавшего высокий уровень С-реактивного протеина у пациентов с фибрилляцией предсердий, в сравнении с лицами с нормальным синусным ритмом [51].

Остается неясным, что вызывает повышение воспалительных маркёров у обследуемых больных. Данные, полученные во Фремингемском исследовании, показали, что более половины пациентов с фибрилляцией предсердий страдали артериальной гипертонией [165]. Именно этот факт позволяет предположить общность патогенетических механизмов мерцательной аритмии и гипертонической болезни. Данные исследования американских ученых показали, что повышенный уровень С-реактивного протеина может реализовать возможность возникновения гипертонической болезни в среднем через 7,8 лет, что подкрепляет теорию воспалительного механизма в развитии артериальной гипертонии [206]. Вторым очень важным предиктором возникновения аритмии является хроническая сердечная недостаточность [165]. В многочисленных исследованиях установлено, что с увеличением содержания цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли-альфа, прогрессирует дисфункция миокарда [29,111,218,220]. Все это позволяет предположить, что показатели воспаления могут быть факторами риска возникновения и развития ФП.

Безусловно, что существующие доказательства участия воспаления в патогенезе ФП и его инициирующих агентов в дальнейшем приведет к коррекции тактики ведения пациентов с данным видом аритмии [102].

Изложенное выше определило выбор цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы: изучить показатели воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, определить возможности их предикторного значения в отношении фибрилляции предсердий.

Основные задачи исследования.

1. Изучить показатели воспаления у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми ровесниками.

2. Оценить выраженность воспалительных тестов в зависимости от формы фибрилляции предсердий.

3. Исследовать параметры структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (СМАД, ХМ ЭКГ с изучением ВРС, эхокардиографическое исследование), их взаимосвязь с уровнем маркёров воспаления.

4. Определить прогностическую значимость воспалительных тестов в отношении возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка некоторых показателей воспаления при ФП у пациентов с АГ в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми. Выявлено увеличение концентрации ФНО-альфа и уменьшение концентрации СРП при мерцательной аритмии. Установлена тесная взаимосвязь пароксизма ФП с уровнем уровня ФНО-альфа в крови. Отмечена тенденция к снижению СРП и ФНО-альфа при перманентной ФП у данной категории пациентов. Выявлено влияние маркёров воспаления на показатели метаболического обеспечения, параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД), процесс ремоделирования миокарда и изменение вариабельности ритма сердца (ВРС) у обследуемых пациентов. Концентрация фибриногена по нашим данным не оказывала влияния на возникновение и наличие аритмии.

Научной концепцией исследования является представление об иммунопатогенезе развития ФП при АГ.

Впервые обозначены количественные значения воспалительных маркёров для прогноза у больных АГ повышенного риска возникновения ФП. Также выявлена высокая прогностическая значимость ФНО-альфа в отношении развития мерцательной аритмии у пациентов с АГ: повышение уровня ФНО-альфа увеличивает риск формирования ФП в 2 раза. Апостериорные шансы возникновения пароксизма ФП у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фоне АГ возрастают в 3 раза при высоких значениях ФНО-альфа. Установлен высокий риск формирования перманентной ФП в 2,4 раза при дилатации левого предсердия у данной категории пациентов.

Практическая значимость работы.

В настоящей работе выявлено, что среди пациентов с АГ высокий риск возникновения ФП имеют больные с увеличением концентрации маркёров воспаления. Вышесказанное определяет необходимость более широкого проведения иммуноферментного анализа с целью определения уровней СРП и ФНО-альфа для выявления группы высокого риска ФП.

Повышенная активация симпатического звена нервной системы при ФП и АГ, а также её взаимосвязь с показателями воспаления позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость проведения Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) с изучением ВРС.

Предложенные количественные критерии уровня ФНО-альфа могут быть использованы в практическом здравоохранении, что обеспечит своевременную профилактику аритмий.

Положения, выносимые на защиту.

1. ФП связана с повышением уровня ФНО-альфа и уменьшением уровня СРП у пациентов с АГ. Концентрация маркёров воспаления обратно коррелирует с тяжестью ФП: при перманентной форме СРП и ФНО-альфа значимо ниже, чем при её рецидивирующей персистирующей форме. Пароксизм ФП ассоциирован со значительным повышением концентрации ФНО-альфа. Уровень повышения цитокина прямо коррелирует с тяжестью пароксизма мерцания предсердий.

2. Увеличение уровня ФНО-альфа сопряжено с дилатацией левого желудочка. Гипертрофический тип ремоделирования сердца ассоциирован с уменьшением концентрации СРП и увеличением уровня фибриногена.

3. ФП и АГ сопровождаются увеличением симпатической активности вегетативной нервной системы. Повышение концентрации СРП и ФНО-альфа ассоциировано с увеличением симпатических влияний на сердечный ритм у пациентов с ФП на фоне АГ и усиливается параллельно повышению, АД.

4. Маркёры воспаления обладают предикторной ценностью в отношении риска развития ФП у больных с АГ.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику кардиологической клиники Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы, публикации.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, ФУВ и семейной медицины ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава» от 27 марта 2007 года.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 в рецензируемом ВАК журнале, получено свидетельство на интеллектуальный продукт.

Структура и объем работы.

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 168 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

содержит 241 источник, из которых 192 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 28 рисунками.

выводы.

1. Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией ассоциировано с высоким уровнем ФНО-альфа и меньшим уровнем СРП в сравнении с пациентами без аритмии.

2. Уровень ФНО-альфа и СРП обратно коррелирует с тяжестью фибрилляции предсердий, т. е. при перманентной форме показатели воспаления ниже, чем при ее рецидивирующей персистирующей форме.

3. Пароксизм мерцательной аритмии сопровождается значительным повышением концентрации ФНО-альфа. Уровень повышения цитокина прямо коррелирует с тяжестью пароксизма фибрилляции предсердий.

4. Увеличение концентрации ФНО-альфа ассоциировано с дилатацией левого желудочка, тогда как ремоделирование сердца по гипертрофическому типу обратно коррелирует с уровнем СРП.

5. Увеличение уровня СРП и ФНО-альфа прямо кореллирует с выраженностью симпатического влияния на ритм сердца, и сопряжено с увеличением степени и эпизодов повышения АД значимо чаще у пациентов с фибрилляцией предсердий в сравнении с больными без аритмии.

6. Изменение содержания маркёров воспаления является независимым предиктором возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией: риск развития мерцательной аритмии увеличивается в 2 раза при уровне ФНО-альфа более 32,0 пкг/мл, причем возможность возникновения пароксизма аритмии возрастает в 3 раза при концентрации ФНО-альфа более 44,0 пкг/мл. При размерах левого предсердия более 4,4 см увеличивается риск трансформации рецидивирующей персистирующей фибрилляции предсердий в перманентную форму в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексном клинико-лабораторном обследовании пациентов с АГ необходимо предусматривать оценку специфических воспалительных маркёров, таких как СРП, ФНО-альфа в качестве предикторов ФП.

2. В план обследования больных АГ рекомендуется включать ХМ ЭКГ с оценкой ВРС, эхокардиографию. Выявление повышенной симпатической активностью по данным ВРС, гипертрофии миокарда левого желудочка, дилатации левого предсердия требует исключения пароксизмов ФП у данной категории пациентов.

3. Уровен ФНО-альфа более 32,0 пкг/мл является критерием выделения пациентов с АГ в группу повышенного риска возникновения ФП.

4. Определение у пациентов с впервые выявленным пароксизмом ФП концентрации ФНО-альфа выше 44,0 пкг/мл позволяет прогнозировать рецидивирующую персистирующую форму мерцательной аритмии нежели перманентную её форму.