Характеристика вирулентных серотипов энтеровирусов и их роль в генезе серозных менингитов и острых вялых параличей

Энтеровирусная инфекция обусловлена социально-экономической значимостью заболеваний, вызываемых ими, а также повсеместным и наиболее частым распространением в человеческой популяции из-за высокой контагиоз-ности и полиморфизма возбудителей [66,108,114,177,313]. Особую значимость приобрела проблема энтеровирусной инфекции в условиях реализации программы глобальной ликвидации полиомиелита к началу третьего тысячелетия и введения агрессивного эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами (ОВП), в том числе возникающими после вакцинации [57,137]. Несмотря на то, что оральная полиомиелитная вакцина по своим характеристикам приближается к идеальной вакцине, в последнее время, в связи с ежегодным проведением национальных дней иммунизации, особое беспокойство вызывает учащение расстройства здоровья детей в поствакцинальный период полиомие-литной иммунизации. Охват прививками оральной живой полиомиелитной вакциной в Российской Федерации достиг 95%. Такая массовая вакцинация всегда ставит вопрос о безопасности вакцины [95].

Тропность энтеровирусов к лимфоидным органам, генерализованное поражение внутренних органов и нервной системы нередко приводят к тяжелым органным нарушениям и летальным исходам, что обуславливает необходимость изучения этой инфекции [57,92].

Для энтеровирусной инфекции свойственна как спорадическая заболеваемость, так и возникновение эпидемий, захватывающих целые континенты. Однако причины таких эпидемиологических особенностей, а также факторы, обуславливающие цикличность инфекции, ее региональный пейзаж до настоящего времени не изучены. Не уточнены причины вспышек энтеровирусных серозных менингитов, характерных для определенных территорий, как у взрослых, так и детей. Не ясно, чем обусловлена разная степень их тяжести, а также выраженность интратекальных нарушений.

Известно, что отличительной особенностью энтеровирусов является выраженная генетическая вариабельность и изменчивость [56,217]. Для них характерна гетерогенность популяций, возможность образования разнообразных мутантов и генетических рекомбинантов, существование дефектных интерферирующих энтеровирусных частиц, а также появление новых патогенных серо-типов, таких, как энтеровирусы 70 и 71 типов [37,48,65,114]. Энтеровирусы, по-сезонно сменяя друг друга, поддерживают у населения высокий уровень энде-мичности и обладают способностью к персистенции, как в лимфатической ткани и эндотелии сосудов, так и, возможно, в центральной нервной системе, что обуславливает развитие хронически-прогредиентных форм и трансплацентарное инфицирование [5,26,299,353,384]. Резистентность энтеровирусов к действию различных физических и химических факторов, обусловленная простой и жесткой их структурой, обеспечивает возможность длительного выживания в окружающей среде [22,45]. В связи с этим энтеровирусная инфекция представляет собой неуправляемую инфекцию, а задача быстрой и правильной ее диагностики для выбора адекватной терапии является чрезвычайно значимой.

Принимая во внимание наличие большого числа серотипов энтеровирусов, оценка эпидемических циклов, обусловленных ими, возможна только на основании слежения за их циркуляцией, продолжающийся длительный период времени, а для уточнения особенностей их циркуляции и установления доминирующих и сопутствующих серовариантов необходим метод, позволяющий в течение эпидемического подъема заболеваемости провести максимальное число обследований [117]. В связи с этим значимой проблемой изучения энтеровирусов является быстрое обнаружение и идентификация патогенных для человека штаммов. Общеизвестны классические методы выделения вирусов на тканевых культурах, иммунохимические, основанные на тестировании антигенов и антител, и полимеразная цепная реакция [130,256,327]. Однако данные методы, хотя и являются достоверными, не могут быть применены для скрининго-вых исследований, так как продолжительны во времени и высокозатратны, что ограничивает их использование для определения серотипов энтеровирусов и установления современных региональных эпидемиологических характеристик [4]. Отсутствие общедоступных и адекватных методик существенно тормозит прогресс в любой области, в том числе и в области изучения энтеровирусных заболеваний. В связи с этим обоснованным является разработка новых подходов к вирусологической идентификации энтеровирусов, позволяющих проводить экспресс-диагностику, оценивать факторы патогенности, определять доминирующие штаммы и следить за их циркуляцией.

Цель исследования: усовершенствовать диагностику энтеровирусов и обосновать факторы их патогенности путем модификации вирусологических приемов для уточнения роли в развитии острых нейроинфекций у детей.

Задачи исследования: для решения поставленной цели в задачи исследования входило:

1. Разработать методические подходы к экспресс-диагностике энтеровирусных инфекций по выявлению антигенов из различных биоматериалов от больных серозными менингитами и острыми вялыми парезами.

2. Выяснить репродукционную активность вирулентных энтеровирусов и процесс антителообразования у больных с заболеваниями «серозный менингит» .

3. Выявить и ввести маркеры, дифференцирующие циркулирующие в Санкт-Петербурге энтеровирусные штаммы.

4. Провести сравнительное изучение состояния интерфероногенеза и интерферонозависимых свойств у выделенных штаммов энтеровирусов.

5. Дать вирусологическую характеристику штаммов энтеровирусов, выделенных от больных острыми вялыми парезами, развившимися после иммунизации живой полиомиелитной вакциной.

6. Выявить роль энтеровирусов, при возникновении острых вялых парезов у детей при проведении полиомиелитной вакцинации.

7. Представить схему современной циркуляции патогенных для человека энтеровирусов в Санкт-Петербурге за тридцатилетний период.

Научная новизна работы и теоретическая значимость:

1 Разработан экспресс-тест для диагностики энтеровирусных инфекций, основанный на количественной реакции связывания комплемента (РСК) с конечным ферментным тестированием в жидкостной фазе, позволяющий в течение 6−72 часов констатировать в биологической пробе больного наличие энтеровирусных антигенов, а по антисывороткам типировать серотип возбудителя и определять уровень антител к обнаруженному энтеровирусу.

2 Предложены маркеры, характеризующие степень доминирования штаммов энтеровирусов, которыми является их репродукционная активность при различных температурных режимах.

3 Доказано, что энтеровирусы обладают способностью к изменчивости своих свойств с переходом из разряда слабовирулентных в эпидемические вирулентные штаммы.

4 Установлена цикличность встречаемости энтеровирусов в Санкт-Петербурге, обусловленная чередованием периодов доминирующих штаммов, вызывающих эпидемические вспышки серозных менингитов.

5 Выявлено, что обнаружение в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у больных острыми нейроинфекциями антигенов энтеровирусов вне сезонного пика их циркуляции, антител подкласса IgG3, у-интерферона (32,6 МЕ/мл) не исключает активацию энтеровирусных штаммов, находящихся в латентном состоянии, при проведении иммунизации живой полиомиелитной вакциной.

Практическая значимость работы;

1 Разработан низкозатратный, легко воспроизводимый экспресс-метод диагностики энтеровирусной инфекции, основанный на модифицированной реакции связывания комплемента (м-РСК) с конечным количественным учетом уровня оксидазных ферментов, вышедших из лизированных эритроцитов барана, позволяющий в одной системе реакций в течение 6−72 часов тестировать антигены энтеровирусов и антитела к ним.

2 Усовершенствован классический метод выявления энтеровирусов, направленный на ускорение выделения их на культуре ткани за счет отказа от этапа накопления и титрования рабочей дозы вируса, изъятия определения се-роконверсии с аутоштаммом при введении этапа определения антител у больных к доминирующему, в данной вспышке, энтеровирусу.

3 Фактором вирулентности энтеровирусов, определяющим их потенции вызывать эпидемический подъем заболеваний, является способность возбудителей к размножению при повышенных температурных режимах, что служит маркером доминантности штаммов.

4 Вакцинацию детей оральной живой полиомиелитной вакциной предлагается проводить после исследования фекальных масс ребенка на присутствие энтеровирусов или их антигенов, наличие которых в организме (особенно доминирующих вирулентных серотипов) может обуславливать развитие острых вялых параличей в поствакцинальный период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Модифицированная реакция связывания комплемента является достоверным и эффективным методом, позволяющим проводить экспрессную диагностику энтеровирусной инфекции. Чувствительность метода обусловлена использованием системы химических реакций, применяемых в классическом им-муноферментном анализе, основанном на расщеплении оксидазными ферментами перекиси водорода и окислении субстрата выделенным атомарным кислородом. Воспроизводимость метода связана с конечным цифровым показателем полученного результата и стопроцентным совпадением его в определенные периоды исследований. В 80% реакция сопоставима с выделением энтеровирус-ных возбудителей классическими тканевыми тестами.

2 Определяющими маркерами доминирующих и сопутствующих штаммов энтеровирусов являются их репродукционная активность, достигающая для доминирующих вирусов максимума при 40 °C (RCT4o — 1,0−1,5), тогда как у сопутствующих лишь при 37 °C (RCT40 — 0,6). Чем выше температура, необходимая для максимальной репродукции энтеровирусов, тем вирулентнее штаммы, а накопление в человеческой популяции таких вирусов приводит к возникновению эпидемий.

3 Причиной развития острых вялых параличей в поствакцинальный период у детей, получивших живую полиомиелитную вакцину, возможно, может быть активация энтеровирусных штаммов, находящихся в латентном состоянии, в результате приобретения ими патогенных свойств. Внедрение результатов работы:

Материалы исследования внедрены в работу Санкт-Петербургского городского диагностического вирусологического центра, централизованные диагностические лаборатории городов Вологды и Йошкар-Олы, использованы при подготовке распоряжения центра Госсанэпиднадзора Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга: «О мероприятиях по профилактике серозных менингитов энтеровирусной этиологии» за № 133-Р/12 от 20.04.2000, а также в учебный процесс сертификационных циклов вирусологов и инфекционистов, проводимых на базе ВНИИ гриппа РАМН и НИИ детских инфекций Минздрава России. Разработанный тест «Способ экспресс-диагностики энтеровирусных инфекций» утвержден в Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга в 1999 году и зарегистрирован МЗ РФ в Государственном «Реестре новых медицинских технологий» № 94/132, официальное издание (выпуск 1, 2).-М., 1999 и 2001 годы. Апробация работы:

Основные положения исследования представлены на: Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилактика» (СПб, 1999) — 7-ом съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (СПб, 1998) — конференции «Микст-инфекции» (СПб, 1995) — СПб медико-биологическом конгрессе (СПб, 1997) — Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (СПб, 2000) — Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию НИИДИ (СПб, 1997) — Всероссийской научно-практической конференции «Иммунологические аспекты возрастной инфекции у детей» (СПб, 1998) — Всероссийской научнопрактической конференции «На рубеже XXI века: настоящее и будущее» (СПб, 1999) — XXII итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской инфектологии» (СПб, 2000) — 7-ом съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов (Москва, 1997) — Всероссийской научно-практической конференции «Иммунологические аспекты возрастной инфекции у детей» (СПб, 1998) — конференции «Микст-инфекции» (СПб, 1995) — XXII итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской инфектологии» (СПб, 2000) — Международной научной конференции, посвященной 200-летию ВМА «Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика» (СПб, 1999) — 2-ой международной конференции «Идеи Пасте-ра в борьбе с инфекциями» (СПб, 1998) — The 15-th Annual Meeting of the Europen Society for Pediatric Infection Diseases (Зальцбург, 1997) — Российско-Финских семинарах по проблеме полиомиелита и энтеровирусных инфекций (СПб, 2000,2001) — на рабочем заседании ВОЗ, проводимом в связи с решением о ликвидации полиомиелита к 2000 году (СПб, 2000) — на городских обществах вирусологов, паразитологов, бактериологов, детских врачей и инфекционистов в период с 1996 по 2002 гРоссийских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2000, 2002).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе: патентов- 5, статей в центральных журналах — 3, методических рекомендаций, утвержденных Минздравом России, — 4, информационных писем и пособий для врачей — 4, материалов в сборниках съездов и конференций — 23. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 295 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, иллюстрированных 47 таблицами и 21 рисунком, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы, содержащего 164 отечественных и 257 зарубежных источников.

254 ВЫВОДЫ.

1. Ускоренный тест диагностики энтеровирусных инфекций, основанный на количественной реакции связывания комплемента с конечным ферментным тестированием в жидкостном варианте, позволяет в течение 5−72 часов констатировать в биологической пробе больного наличие энтеровирусных антигенов и по антисывороткам типировать серотип возбудителя, а при использовании обратной системы реакции определять уровень антител у больных к обнаруженному серотипу.

2. Вирусологическими характеристиками энтеровирусов, определяющими степень их вирулентности и доминирования в эпидемическом процессе являются репродукционная активность, достигающая максимума при температуре 40 °C (RCT40 >1,0), уменьшение потенции организма к выработке интерферона и значительная интерферонорезистентность. Сопутствующие энтеровирусы характеризуются выраженной репродукционной активностью при снижении температуры до 37 °C (RCT40 < 1,0), а так же увеличением способности стимулировать выработку альфа-интерферона в организме больного при одновременной, высокой чувствительности данных штаммов к интерферону.

3. На основании тридцатилетнего наблюдения за энтеровирусными инфекциями в Санкт-Петербурге выявлен принцип сменности серотипов, включающий в себя три цикла доминирующих вирусов: два, относящихся к группе ECHO и захватывающих период с 1973 по 1982 годы, где доминировали вирусы ECHO 4, 6 и 14, и период с 1983 по 1991 годы с преобладанием вирусов ECHO 11 и 30 и третий цикл, который приходится на 1997 — 2000 годы, с главенствующим энтеровирусом 71 типа.

4. В период 1992 — 2000 гг. впервые были обнаружены новые для Санкт-Петербурга энтеровирусы, условно называемые «жаркими», характеризующиеся усиленной способностью размножаться при высокой температуре и в дальнейшем утрачивать свои патогенные свойства.

5. В зимне-весеннее время имеет место низкая частота подтверждения энтеровирусной этиологии «серозных менингитов», что обусловлено возможностью переживания данной группы вирусов в кишечнике или ЦНС.

6. В этиологии острых вялых параличей в современных условиях ведущая роль принадлежит энтеровирусам (84%), среди которых главенствующая роль принадлежит энтеровирусам 71 типа (91,8%). В развитии острых вялых параличей, возникающих после проведения полиомиелитной вакцинации, причинную значимость имеют энтеровирусы, находящихся в организме в латентном состоянии.

7. У детей, заболевших острыми вялыми парезами в течение первых 14 суток после проведения полиомиелитной вакцинации, достоверно подтверждается большая выработка у-интерферона по сравнению с а-типом, что в сочетании с выработкой у них антител к энтеровирусам, относящимся к подклассу IgG-З, доказывает возможность их перехода из латентного состояния в активное .

Практические рекомендации Для экспресс-диагностики энтеровирусной инфекции необходимо применять метод, основанный на модифицированной реакции связывания комплемента, позволяющий в одной системе реакций в течение 5−72 часов тестировать антигены энтеровирусов и антитела к ним.

Для оценки степени вирулентности и доминирования энтеровирусов в эпидемическом процессе используется способность возбудителей к размножению при повышенных температурных режимах, что служит маркером доминантности штаммов в период сезонного подъема и позволяет прогнозировать эпидемии энтеровирусной инфекции.

Вакцинацию детей оральной живой полиомиелитной вакциной предлагается проводить после исследования фекальных масс ребенка на присутствие энтеровирусных антигенов, наличие которых в организме (особенно доминирующих вирулентных серотипов) может обуславливать развитие острых вялых параличей в поствакцинальный период.

6.4.

Заключение

.

Установлено, что ОВП (в форме острой инфекционной миелопатии и ре-зидуальной пирамидной недостаточности), развивающейся с определенной частотой после проведения вакцинации и имеющей благоприятный исход заболевания, не связан с введением детям живой полиомиелитной вакцины. Причиной возникновения ОВП является активация хронически латентных форм энтеровирусов. Доказательством такому положению является определение достоверной сероконверсии в крови больных к ряду энтеровирусов, особенно доминирующим типам, при отсутствии выделения их на культуре ткани или определении в м-РСК антигенов. У таких больных выявлен синтез гамма-интерферона в больших концентрациях, превалирующих над альфа-интерфероном, и образование антител класса IgG (IgGi и IgGs), а не IgM, что является еще одним из доказательств, что у больного протекает не первично острый процесс. Особенно выражено это происходит при проведении вакцинации в зимне-весеннее время. Связано, по-видимому, с тем, что энтеровирус, попавший к ребенку летом или осенью и не вызвавший у него острый вирусный процесс, в клетках, а перешедший в состояние латентной фазы без синтеза вирионов или вирусных белков, активизируется к весне. Активация такого вируса возможна при различных обстоятельствах, начиная от весеннего ослабления резистентности организма до введения вирусных вакцин типа полиомиелитной, относящейся к той же токсонометрической группе. Аналогичные данные, по возможной активации энтеровирусов, находящихся в латентном состоянии, были получены и у больных с «серозным менингитом», заболевших в зимне-весеннее время.

Данное положение нужно учитывать и иметь в виду при диагностике и лечении детей в весеннее время, а так же при проведении иммунизации детей различными вакцинами, включающими и оральную полиомиелитную.

231 ГЛАВА 7.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Энтеровирусная патология занимает существенное место в инфекционных процессах у детей. Этому способствует несколько моментов: существует значительное число серотипов энтеровирусов, которые теоретически, сменяя друг друга, могут поддерживать высокий уровень эпиде-мичности этих вирусов среди детского населения. Сравнительно с этим, к примеру, вирусы гриппа типа, А имеют практически только три разновидности и, циркулируя среди населения, создали в течение XX века эпидемическое состояние, включающее несколько эпидемий с замкнутым цикломэнтеровирусы достаточно устойчивы как во внешней среде, так и в репродукционном цикле у человека, что создает возможность длительной циркуляции и персистенции отдельных серотиповвысокая устойчивость энтеровирусов к кислой среде и ферментам типа протеаз создает возможность лучшего попадания их в кишечник и усиленной репродукции у больных. Такое положение может делать детский контингент естественным резервуаром энтеровирусов, способных вызывать энтеровирусные инфекциифилогенетически и онтогенетически энтеровирусы приспособлены у людей вызывать различные клинические формы инфекций при репродукции одного и того же серотипа вируса. Это создает предпосылки для «ускользания» вируса от первичной иммунной защиты, давая осложненные формы заболевания по типу «locus minoris rezistenzia» .

Все рассмотренные моменты, в вирусологическом плане, приводят к тому, что диагностика энтеровирусных инфекций представляет значительные сложности, обусловленные, во-первых, выраженной дифференцировкой серотипов, во-вторых, быстрой сменой штаммов в определенном регионе, втретьих, возможностью персистенции энтеровирусов у детей, что создает необходимость подтверждения значимости определенных энтеровирусов в этиологии заболевания и, в-четвертых, наличием единого резервуара — человека, что обуславливает выделение энтеровирусов на культуре ткани человеческого происхождения.

Наряду с перечисленными трудностями при диагностике энтеровирус-ных инфекций имеются и чисто специфические «вирусологические» аспекты, затрудняющие дифференциальную диагностику. Они заключаются в том, что данные типирование вируса осуществляются, главным образом, на культу-ральных линиях, требующих не только полноценных вирусологических знаний, но и умения владения тактическими приемами. Энтеровирусы, особенно не относящиеся к доминирующим штаммам, выделяются, как правило, не на первых пассажах, не накапливаются в культуре ткани в высоких титрах. Для подтверждения диагностической значимости энтеровирусов обязательны два этапа их определения, заключающиеся в типировании как поливалентными, так и моновалентными диагностическими сыворотками. Кроме того, обязателен этап серологического подтверждения нарастания титров антител у больного в крови к обнаруженному вирусу.

Учитывая все это, в современной литературе мало исследований по изучению этиологической значимости энтеровирусов при различных инфекционных заболеваниях, по циркуляции энтеровирусов в человеческой популяции и по изучению пейзажной картины в отдельных регионах в определенный длительный временной период. Встречаются и достаточно широко представлены отдельные работы по клинической вирусологии, отражающие частные вопросы небольших вспышек в отдельных замкнутых коллективах [98, 319]. Достаточно много работ по отдельным случаям, где исследователям удавалось констатировать этиологическое подтверждение энтеровирусной инфекции.

В последние годы начало усиленно развиваться направление по диагностике энтеровирусных инфекций с применением полимеразной цепной реакции [4,15,28]. Этот метод является достаточно информативным и хорошо зарекомендовал себя для ряда вирусологических инфекций, таких как герпетическая, цитомегаловирусная, гепатитная, особенно гепатита В и С, а так же других. При диагностике энтеровирусной инфекции метод полимеразной цепной реакции может являться методом выбора, однако с его помощью невозможно проводить серотипирование возбудителя при тестировании материала от больных. В связи с этим данный метод широко не вошел в практику клинической вирусологии.

Перспективным и достаточно информативным может быть применение иммуноферментного метода для индикации энтеровирусных возбудителей. Данный метод высокочувствителен и, используя различные модификации, можно достаточно легко определять вирусные антигены. Чувствительность метода дает возможность проводить серотипирование различных материалов, однако и его использование для определения антигенов энтеровирусов не нашло широкого применения и он практически не вошел в ассортимент рутинных вирусологических исследований. В большей части в этом повинно большое количество вирусных серотипов энтеровирусов. Практически для выявления энтеровирусного возбудителя инфекции у одного больного необходимо не менее одной 96-луночной панели, с закрепленными на ней антителами к различным серотипам вирусов Коксаки, А и В, ECHO и энтеро 68−71 типов. Такие условия постановки реакции значительно осложняют применение иммуноферментного теста, включая огромное число панелей при массовом обследовании больных, поступающих в стационар, и увеличение объема исследуемого биологического материала, особенно, если это связано с ликвором и кровью.

Таким образом, при постановке задач по изучению пейзажной картины энтеровирусной инфекции, изучению некоторых вирусологических характеристик выделенных энтеровирусов и сопоставлении их свойств, с клиническими параметрами нам необходимо было разработать первичный метод этиологической расшифровки энтеровирусной инфекции у детей. Данный метод должен был отвечать определенным требованиям, предъявляемым врачами к лабораторным исследованиям. Метод должен был быть экспрессным, легким в применении и количество обследуемого биологического материала должно быть сведено до минимальных объемов.

Одной из основных задач нашего исследования было наблюдение за циркуляцией энтеровирусов у больных с диагнозом «серозный менингит» за достаточно длительный период времени. Большое число серотипов энтеровирусов давало основание для предположения, что оценить эпидемические циклы и сменность антигенных вариантов при энтеровирусной инфекции можно только изучая значительный временной период. Более того, в течение одного эпидемического подъема заболеваемости требовалось провести максимальное число обследований биологических материалов для выявления инфекционного агента.

Опираясь на работу Howitt B.F., по применению реакции связывания комплемента для дифференциации штаммов вирусов Коксаки у больных с помощью диагностических антигенов, мы разработали модифицированную реакцию связывания комплемента (м-РСК), позволяющую с помощью стандартных диагностических антител определять наличие антигенов у больных с энтеровирусной инфекцией и констатировать наличие возбудителя в исследуемых биологических материалах [251]. С вирусологической точки зрения, разработанная нами модифицированная реакция связывания комплемента обладала важными для поставленных задач характеристиками. Метод позволял в течение 6 — 72 часов выявлять из фекальных масс, ликвора, крови и других биологических жидкостей антигены энтеровирусов и одновременно проводить их типизацию. Это давало возможность проводить обширные исследования, включая в каждый опыт практически все биологические пробы от больных детей и взрослых, поступавшие в лабораторию ежедневно. Такое положение существенно увеличивало процент этиологической расшифровки заболевания и позволяло экспрессно дифференцировать доминирующие и сопутствующие энтеровирусы. Преимуществами данного теста кроме того были: естественная метка — эритроциты барана, входящие в состав гемолитической системы, и использование принципа жидкостного иммунофермент-ного теста. Применение жидких ингредиентов в модифицированной реакции связывания комплемента с последующим количественным учетом, исключало один из сложных фрагментов истинной иммуноферментной реакции — отмывание реагентов, нанесенных на твердую матрицу. Известно, что при отмывании слабоовидных антител в иммуноферментном тесте с твердой матрицей (тестирование HBS-антигена, краснухи и др.) часто происходит разрыв иммунного комплекса, что ведет к появлению ложно-отрицательных результатов [250, 282, 404]. Разработанный тест экспрессной диагностики энтеровирусных инфекций не нарушал естественной нейтрализации антителами антигена и вся реакция приближалась к иммунологическим процессам, происходящим в организме.

Использование м-РСК основано на корреляции величины сорбции комплемента на иммунный комплекс (антиген + антитело), лизиса и выхода оксидазных ферментов. Известно, что при разработке методов реакции связывания комплемента в свое время использовался метод количественного учета этой реакции по выходу гемоглобина. Однако, этот метод хоть и имел корреляционные связи между выходом гемоглобина и уровнем антител, но не нашел широкого применения в исследованиях, так как активность гемоглобина было достаточно низкой [68]. Возможность усиления такой активности с помощью различных химических или биологических катализаторов ранее не применялась и, только использование ортофенилендиамина позволило точнее проводить количественный учет полученных результатов.

Таким образом, в наших исследованиях мы смогли не только диагностировать энтеровирусную инфекцию, выделяя вирусные агенты в культуре ткани, что занимает длительное время, но и экспрессно обнаруживать вирусные антигены в различных биологических жидкостях.

В случае же этиологического подтверждения заболевания экспрессное типирование позволяет провести дифференцировку возбудителя, особенно, если выявление антигена проводилось по расширенному типу:

Мы получили достоверное совпадение между антигенами энтеровирусов, выявленными в обследуемых биологических пробах у больных, и аналогичными исследуемыми материалами, где вирусы обнаруживались классическими вирусологическими методами с применением культуры ткани. Чем выше была активность выделяемых вирусов, тем выше была достоверность таких совпадений.

Решив одну из основных задач данной работы — разработку модифицированной реакции связывания комплемента, позволяющей экспрессно определять возбудителя заболевания, перед нами встали следующие задачи, которые должны были решаться только при использовании разработанного методического подхода: проведение изучения циркуляции энтеровирусов у детей и взрослыхосуществление выделения и типирования энтеровирусных серотипов у детей и взрослых на единой и определенной инфекционной форме достаточно легко манифестируемойотбор инфекционной формы, теоретически отвечающей требованиям возможной дифференцировки вирулентных и авирулентных штаммов энтеровирусов.

При выборе инфекционной формы, удовлетворяющей поставленным задачам, мы остановились на серозных менингитах предположительно энте-ровирусной этиологии как наиболее адекватной, выбрав её за «базовую клиническую модель» .

Исследование биологических материалов от больных с диагнозом «серозный менингит» при применении культуральных методов позволяло нам выделять и устанавливать серотип энтеровирусов в течение 4−5 недель, а обнаружение антигена с помощью м-РСК не превышало 72 часов. Это давало возможность в ходе развивавшейся эпидемии устанавливать доминирующие и сопутствующие серотипы энтеровирусов. Таким образом, разработанная система тестов и использование её для эпидемиологической характеристики циркуляции энтеровирусов позволили обосновать ряд положений этой циркуляции.

Была прослежена циркуляция энтеровирусов за период с 1973 по 2000 годы. Были проанализированы как результаты собственных исследований, так и ретроспективные материалы, зафиксированные в вирусологической лаборатории НИИДИ МЗ РФ в 1973 — 1985 гг.

Для создания определенных параллелей по данной форме инфекции необходимо не менее 20 лет. Это связано, в первую очередь, с большим числом серотипов энтеровирусов, и, во-вторых, с неясностью их сочетания и чередования.

Ежегодно из общего массива выделенных штаммов энтеровирусов мы могли вычленить один или два наиболее часто встречающихся, которые были обозначены, как «доминирующие». Количественная характеристика степени доминирования зависела от числа выделенных вирусов и процента выделения каждого из общего массива штаммов. Было рассчитано, что от 20 до 30% выделения — это умеренная степень доминирования, от 30 до 40% — средняя, а выше 40% — высокая. Вирусы, выделявшиеся менее, чем в 20%, были отнесены к сопутствующим. Однако большинство из обнаруженных нами энтеровирусов, занимающих доминирующее положение, на протяжении всего времени наблюдения встречались неоднократно в различные годы, и их встречаемость за 27 лет складывалась с определенной закономерностью. Абсолютно четко прослеживалось два цикла циркуляции энтеровирусов, относящихся к группе ECHO. С 1973 по 1982 годы доминирующими вирусами были вирусы ECHO 4, 6 и 14. Чередуясь между собой, встречаясь вместе или порознь, они давали I цикл, а с 1983 по 1989 годы прослеживался II цикл — цикл вируса ECHO 30. В 1990 году на арену снова начал выходить энтерови-рус ECHO 4, не появлявшийся до этого в течение 10 лет, но процент его доминантности не достигал высоких цифр. Период с конца 1990 вплоть до 1998 года характеризовался увеличением числа обнаруженных штаммов и в связи с этим отсутствием истинно доминирующих энтеровирусов группы ECHO.

Начиная с 1997 года, регистрировался цикл энтеровирусов 71 типа, который впервые появился в нашем регионе в период 90-х годов и к 2000 году прочно завоевал главенствующее положение. По нашим данным в это же время в Финляндии было зафиксировано первое обнаружение энтеровируса 71 типа, выделенного от больных с «серозным менингитом» (Tapani Hovi, личное сообщение, 2001 год).

Далее интересно было отметить, что доминирующие вирусы циркулировали в человеческой популяции в пределах 5−10 лет и начинали обнаруживаться за 2 — 3 года у контактных лиц и за 1 — 2 года у заболевших детей.

Изучение пейзажной картины у взрослых выявило, что именно в данной возрастной группе происходила первичная адаптация энтеровирусов, выводящая их на роль доминирующих. Складывалось впечатление, что энте-ровирусы, циркулирующие как у взрослых, так и у детей, обнаруживались первоначально во взрослой популяции и плавно переходили к детям.

В дополнение к этому необходимо отметить, что за период с 1990 по 2000 годы мы смогли обнаружить абсолютно новые для нашего региона эн-теровирусные штаммы группы ECHO, не встречавшиеся ранее. В дополнение разработанной нами классификации (доминирующие и сопутствующие) мы ввели третью группу — «жаркие» штаммы, к которым и были отнесены данные находки. В отношении названия — «жаркие» штаммы энтеровирусов необходимо подчеркнуть, что их основная масса была выделена от детей, приехавших в наш город из южных республик бывшего СССР.

Были проведены вирусологические исследования доминирующих, сопутствующих и «жарких» групп энтеровирусов, являющихся этиологическими агентами заболевания «серозный менингит» у детей в Санкт-Петербурге. Вирусы изучались по репродукционным возможностям при различных температурах инкубации (RCT-маркер).

Установлено, что доминирующие вирусы, вызывающие эпидемические подъемы «серозного менингита» в детской популяции, имели выраженную репродукционную активность при повышенной температуре. Такие характерологические особенности доминирующих вирусов были присущи в самом начале цикла их циркуляции, но ко времени его окончания, эта активность падала и они переходили в разряд сопутствующих.

Изученные аналогичным образом сопутствующие энтеровирусы давали монотонные показатели репродукции, как в начале цикла, так и к его завершению. Такой же однотипной была у них и способность размножаться при различных температурных режимах инкубации.

Таким образом, параллельное изучение этих двух групп энтеровирусов давало четкую возможность дифференцировать их по способности размножаться при различных температурах. Вирусы, активно размножавшиеся при повышенной температуре (RCT40 > 1,0) были отнесены к доминирующей группе, тогда как вирусы, размножающиеся приблизительно одинаково при различных температурных условиях инкубации (RCT40 < 1,0) к сопутствующим.

Изучение «жарких» штаммов показало, что, хотя по своим вирусологическим характеристикам они приближались к доминирующей группе, но сами никогда не вызывали подъема заболеваемости у детей в Санкт-Петербурге. Объяснение данного факта заключалось в том, что в момент своего появления в Северо-Западном регионе они встречались с температурой окружающей среды, отличающейся в сторону уменьшения, по сравнению с температурой их постоянной циркуляции.

Такие штаммы, размножающиеся достаточно активно, при 40 °C, вероятнее всего накапливались в большей концентрации в регионах их эндемичной циркуляции. В зонах, где изотерма летнего периода может приближаться к 40 °C, на градиенте воздух — мембрана клеток верхних дыхательных путей создается температура выше, чем аналогичная температура в северных регионах и, в частности, в Санкт-Петербурге. Более того, вполне вероятно, что не только на поверхности мембран, но и мембранах органелл клетки температура может быть выше, поэтому эндемичные вирусы, циркулирующие длительное время в жарких южных регионах, приобретали характерные для них свойства выраженной репродукционной активности при температуре 40 °C. Попав в зоны с более низкой температурой окружающего воздуха, на первых циклах своего размножения они не могли накопиться до концентраций, которые способны вызвать эпидемические подъемы заболевания. Несмотря на свое «спокойное» поведение, эти варианты «жарких» штаммов могут представлять потенциальную опасность для жителей Санкт-Петербурга. Связана она не только с усиленной миграцией населения, но и глобальным повышением температуры. Хотя мы не имели возможности изучать холодо-любивые штаммы энтеровирусов, циркулирующих на Крайнем Севере России, Гренландии или Аляске, но теоретически мы можем предположить, что вызвать развитие серозных менингитов в пределах региона Санкт-Петербурга они не смогут. Такие штаммы, по своей сути, являются естественно атенуированными вариантами и, при попадании в более теплые условия, будут вести себя как истинные вакцины, не способные вызвать нейро-инфекцию. Вирусологическое выделение таких вариантов энтеровирусов будет затруднено и практически не выполнимо, поскольку все рутинные методы выделения энтеровирусов на культуре ткани предполагают инкубирование при 37 °C.

Более того, как показали наши исследования, для перехода «жарких» штаммов в эндемические им необходимо адаптироваться к размножению при 37 °C. Такая адаптация осуществляется либо в клетках верхних дыхательных путей или, что происходит чаще, в эпителии тонкого кишечника. Нами установлено парадоксальное состояние — дети, поступавшие в стационар с диагнозом «серозный менингит», у которых мы констатировали наличие энтеро-вирусного возбудителя, относящегося к «жарким» штаммам, не давали большого увеличения температуры тела. Средняя температура при поступлении в клинику, т. е. в момент пика заболевания, у них составляла 37,5°С и за все время пребывания в лечебном учреждении не превышала эти цифры.

Заболевание протекало легко и заканчивалось быстро, что мы связываем с невозможностью их активной репродукции при такой температуре, а, следовательно, и последующей диссеминацией по организму и попаданием в ЦНС.

Нами установлено, что доминирующие вирусы могут адаптироваться у больных к нервной ткани и заболевания, вызванные ими, характеризуются тяжелой клинической картиной. Полученные данные давали основание утверждать, что доминирующие вирусы приобретают с годами нейровирулент-ные и терморезистентные свойства и их попадание в ЦНС может происходить непосредственно из носовой полости по обонятельным путям в мозг, минуя желудочно-кишечный тракт. Сопутствующие вирусы, вызывающие «серозные менингиты» у детей, никогда не вызывали эпидемических подъемов заболеваемости, а повышение температуры больного, особенно в первые дни болезни, существенно снижало их репродукционные возможности. Заболевания, вызываемые этими штаммами, протекали достаточно легко и заканчивались достаточно быстро.

Таким образом, температурные колебания организма при серозных менингитах играют большую роль и могут идти по двум направлениям, ведущим, в конечном итоге, к снижению накопления вируса в организме. С одной стороны, это может быть резкое повышение температуры, а, с другой, наоборот, незначительный её подъём, не превышающий 37,9°С.

Развитие «серозного менингита», вызванного энтеровирусами, происходит при определенном ослаблении организма, связанного со снижением уровня интерферона, антителогенеза и т. д.

Подтверждением такого положения является показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у больных с диагнозом серозный менингит при выделении доминирующих, сопутствующих и «жарких» групп возбудителей. При обнаружении доминирующих штаммов энтеровирусов средний показатель СОЭ не превышал границ нормальных показателей, тогда как при обнаружении у больного «жаркого» или сопутствующего вируса он существенно повышался. Скорость оседания эритроцитов в определенной степени является отражением нахождения и прохождения вируса через кровь и сосудистый генез серозного менингита.

Другим косвенным доказательством проникновения доминирующих энтеровирусов непосредственно в мозг, минуя желудочно-кишечный тракт, являлось то, что на пике своей доминантности (1999 — 2000 годы) частота обнаружения энтеровирусных штаммов (Энтеро 71 типа) только в ликворе составляла 87,5%, тогда как в фекалиях равнялась 12,5% и полностью отсутствовала в фекалиях и ликворе.

Вирусологическая характеристика энтеровирусных штаммов, относящихся как к доминирующим, так и сопутствующим, выделенным на протяжении всего периода представленного исследования, выявило несколько четких закономерностей, характеризующих эти серотипы и позволивших сделать ряд заключений, охарактеризовавших принцип доминантности. Во-первых, это касалось частоты обнаружения вируса в регионе в определенный временной период. Чаще всего энтеровирусы выделялись в летне-осенний период и именно в это время года можно говорить о превалировании одного штамма над другими. Более раннее фиксирование энтеровирусов в общей пейзажной картине не выявляло картину доминантности. Во-вторых, доминирующие вирусы практически всегда при их первичном выделении (первый пассаж) имели высокие титры как при 37 °C инкубации, так и при 40 °C. Mapкер RCT40 для доминантных вирусов всегда превышал единицу и в среднем составлял 1,3 — 1,4, а показатель RCT28 никогда не достигал единицы и колебался в пределах 0,4−0,68. В-третьих, у доминирующих вирусов RCT40 и репродукционная активность при 37 °C оказывалась более монотонной и стабильной, чем у недоминирующих вирусов.

Все эти три положения в определенной степени обосновывали причину эпидемических вспышек серозного менингита, связанную с доминантным штаммом энтеровирусов.

Эпидемические подъемы заболеваемости, по нашим представлениям, развиваются, когда возбудитель отвечает всем трем перечисленным положениям: циркулирующий в регионе штамм встречается чаще других, обладает высокой активностью и его репродукционные, а, может быть, и другие свойства, идентичны среди всех выделенных вариантов серотипа. Последнее дает возможность такому вирусу прорывать защитные барьеры организма у значительного числа больных, давая осложненное течение процесса.

В отличие от таких характеристик, сопутствующие вирусы всегда обладают меньшей репродукционной активностью, не всегда выделяются на первых пассажах, а их репродукционные характеристики вариабельны, что не дает им возможность иметь идентичные инфекционные потенции.

В связи с этим, вероятно привнесенные в регион жаркие штаммы энтеровирусов так же имеющие большую вариабельность в своей репродукционной активности и температурорезистентности, не вызывают резкого эпидемического подъема заболеваемости и при последующей циркуляции переходят в разряд сопутствующих.

Для энтеровирусных инфекций показатель антителогенеза и, в частности, выработка антител, которые являются важными показателями при любой другой инфекционной форме, играет ограниченную роль.

Патогенетические процессы размножения энтеровирусов у больных вероятнее всего зависит от степени защиты клетки и, в частности, от выработки как местного, так и общего системного интерферона. Первый направлен на ограничение репродукционной способности вируса в месте его первичной локализации, а второй — защищает основные органы, задействованные в развитии вторичных осложнений, к которым относится мозговая ткань со своими оболочками, а так же сердечная мышца.

Учитывая, что первичное размножение энтеровирусов происходит в пределах верхних дыхательных путей, определенную роль в циркуляции энтеровирусов и развитии заболеваний играет устойчивость эпителиальных клеток этой зоны к возбудителям болезни. Дальнейшая судьба вируса зависит от интерферона, снижение или усиление выработки которого в этих клетках может создать условия для защиты организма или прорыва вируса в другие системы и органы. В связи с тем, что в большей части таких встреч инфекционного агента и клетки местный интерферон не успевает включиться в общие защитные механизмы, на арене появляется системный интерферон, направленный на блокаду репродукционной активности вируса не только в зоне первичного размножения, но и в органах, задействованных в развитии патологического процесса.

В связи с вышесказанным, нами был изучен интерфероновый статус у детей, поступавших в клинику НИИДИ МЗ РФ с диагнозом «серозный менингит» с обнаруженными энтеровирусными возбудителями, имеющими различные биологические свойства. Установлено, что у детей с выделением доминирующих вирусов (ECHO 30/83 и ECHO 11/85) уровень альфа-интерферона в крови был минимальным и не превышал 11 МЕ/мл. Гамма-интерферон у этих больных практически не обнаруживался. Обследовались группы детей с обнаружением вирусов в различных биологических пробах. Наибольшие концентрации альфа-интерферона обнаруживались у детей, где выделялись вирусы из фекальных масс (16,4 МЕ/мл), тогда как в ликворе он не поднимался выше 6,3 МЕ/мл. Такие низкие уровни интерферона не являлись защитными и вирусы, попавшие в организм ребенка, активно в нем размножались, вызывая эпидемические вспышки. Несколько иная картина наблюдалась у детей при выделении энтеровирусов, являющихся не доминирующими, а сопутствующими. Средний показатель уровня альфа-интерферона у таких больных составлял 38,4 МЕ/мл. Наибольшая концентрация интерферона обнаруживалась в данном случае в группах детей, где вирус выделялся только в фекальных массах — 44,7 МЕ/мл, а наименьшая — в группах, где сопутствующие вирусы выделялись из ликвора — 25,7 МЕ/мл. Это являлось дополнительным подтверждением роли интерферона в ограничении диссеминации вируса по организму.

Несмотря на достаточно высокие концентрации интерферона в крови у больных с тестированными недоминирующими энтеровирусами инфекционный процесс развивался, но протекал более вяло по сравнению с больными, у которых возбудитель приобретал свойства доминантности. Вполне вероятно, что наличие достаточно высоких концентраций интерферона приводило к невозможности закрепления сопутствующего вируса на мозговых оболочках и вовлечению этой органной системы в патологический процесс, тогда как доминирующие вирусы имели возможность беспрепятственной репликации в нервной системе. Одномоментно с исследованиями, связанными с альфа-интерфероном, проводились исследования по обнаружению в крови гамма-интерферона, который повышался у детей с сопутствующими штаммами энтеровирусов. Интересно отметить, что в обеих группах как доминантных, так и недоминантных вирусов концентрации интерферона альфа-, гамма-типов были выше, когда вирус обнаруживался только в желудочно-кишечном тракте, чем в ликворной системе. Такое положение мы объясняем тем, что клетки желудочно-кишечного тракта являются основным местом размножения энтеровирусов, где в связи с этим особенно сильно развиты процессы экстренной иммунной защиты и, в частности, выработка экзогенного интерферона.

Одним из важных тестов при изучении интерфероногенеза в системе инфекционных заболеваний является тест чувствительности к интерферону выделенных возбудителей. Данный интерфероногенный показатель отражает способность вирусов, вызывавших инфекционный процесс, сопротивляться интерферону, вырабатываемому клетками в ответ на внедрение инфекционного агента. Повышение интерфероночувствительности штамма влечет за собой возможность интерферона сильнее задерживать размножение этого вируса в чувствительных клетках. Установлено, что практически все доминирующие вирусы обладали низкой чувствительностью к интерферону. Противоположная картина наблюдалась при обследовании недоминирующих вирусов, которые во всех случаях были высокочувствительны к интерферону. Все это позволило заключить, что чувствительность к интерферону вирусных возбудителей является значимым фактором в защите организма от энтеровирусной диссеминации. Это согласуется с рядом исследователей, которые установили, что такая интерферонорезистентность может быть присуща ряду вирусов [113, 135]. Связано это свойство с определенными белками, находящимися на поверхности вириона. Эти белки и являются в определенной степени разрушителями либо самой молекулы интерферона, либо включены в систему инактивации интерферонорецепторов на мембране клетки. В первом случае это относится к вирусам гриппа, вирулентные штаммы которых с помощью нейроминидазы разрушают молекулы интерферона [3]. Во втором случае — сорбция аденовирусов с помощью патогенного антигена на поверхность клетки каким-то образом нарушает сорбирование экзогенного, привнесенного интерферона на клеточных мембранах [135]. В отношении энтеровирусов такие данные не известны, но вероятно изменение чувствительности к интерферону различных штаммов энтеровирусов не связано с различной структурой вирусных белков, учитывая их малую молекулярную массу, включающую всего четыре вирусных белка. Скорее всего, это зависит от генетического кода энтеровирусов, которые в определенной степени обладают изменчивостью, хотя и более замедленной, чем, скажем, изменчивость вирусов гриппа. Подтверждением такого предположения мы считаем наличие в циркуляции большого числа энтеровирусных серотипов.

Таким образом, в системе взаимоотношений доминантности, развитие эпидемических вспышек и циркуляции энтеровирусов в человеческой популяции в вирусологическом плане просматривается определенный конгломерат взаимодействия нескольких факторов. К этим показателям относятся такие факторы, как отношение штаммов энтеровирусов к температуре, выработка антител в различных системах организма, а так же способность индуцировать интерферон и чувствительность к циркулирующему интерферону. Суммарно эти моменты создают те условия, при которых определенный се-ротип энтеровирусов может активно размножаться с высокой степенью репродукции, диссеминировать по организму и вызывать осложненные формы заболевания. В другом же случае первичное размножение энтеровируса может быть резко ограничено этими же защитными механизмами. Вирус при этом естественным путем попадает из носоглотки в кишечник, поэтому осложненные формы заболевания возникают в крайне редких случаях, а появившиеся осложнения протекают в зависимости от степени чувствительности вируса к факторам защиты. В таком случае вступает в действие определенная система, позволяющая переводить инфекционный агент в разряд персисти-рующих.

В последние годы в Европе при отсутствии случаев паралитического полиомиелита, вызванного дикими штаммами полиовирусов, отмечается увеличение частоты острого полиомиелита, развившегося вследствие плановой вакцинации детей живой вакциной Сэбина. Так, в России в 1997 году был зарегистрирован только один случай вакцинассоциированного полиомиелита (ВАЛ), в 1998 году — 6 случаев, в 1999 году — 10, а в 2000 году выявлено уже 11 случаев заболевания.

В связи с решением ВОЗ о ликвидации полиомиелита к 2000 году и, реализуя на практике глобальную систему иррадикации полиомиелита, охват иммунизацией живой оральной полиомиелитной вакциной в Российской Федерации достиг 95%. В эти годы, связанные с преддверием ликвидации полиомиелита, особое внимание стали уделять острым инфекциям спинного мозга, приводящим к развитию острых вялых парезов, которые нередко имели сходство с полиомиелитом.

За период 1999 — 2000 годов в клинику нейроинфекций НИИДИ МЗ РФ поступали дети с первоначальным диагнозом «острый вялый парез» (ОВП). Из общего массива поступивших детей с этим диагнозом около 39% были госпитализированы в поствакцинальный период после проведения иммунизации ЖВП.

В процессе изучения, в зависимости от сроков иммунизации, частоты госпитализированных детей с диагнозом «ОВП?» и с подтвержденным диагнозом «ОВП» установлено, что подавляющее число детей поступало в первые три дня от момента проведения прививки, что уже само по себе исключает причинную роль оральной полиомиелитной вакцины в генезе неврологического дефекта. В то же время у части пациентов парез развивался в период с 4 по 30 день после вакцинации, т. е. в период активной репликации вакцинного вируса в эпителиальных клетках, причем в 80% случаев парезы наблюдались у детей после четвертого и последующего введений вакцины. Если учесть, что частота поражения спинного мозга вследствие применения живой оральной полиомиелитной вакцины, как правило, максимальна после первой, чем при повторных вакцинациях в связи с высоким процентом сероконвер-сии к трем типам полиовируса после четырех прививок, то полученные факты заставляют сомневаться в значимой этиологической роли вакцинных по-лиовирусов в развитии большинства ОВП.

Мы могли только констатировать наличие временной связи между проведением прививок против полиомиелита и развитием острых вялых парезов, поскольку полученные результаты не доказывали причинно-следственных взаимоотношений между этими явлениями.

В ходе исследования этиологической структуры инфекционных поражений спинного мозга у привитых ЖПВ детей была установлена полиэтио-логичность заболевания. В развитии неврологической симптоматики этиологически значимыми были различные вирусныеагенты, однако, преобладающей, занимающей около 80%, была энтеровирусная природа заболевания, причем её пейзаж являлся аналогичным как до проведения вакцинации, так и в дни массовой иммунизации. Доминирующими штаммами фиксировались энтеровирусы, относящиеся к 68 — 71 серотипам.

Проведение массовой вакцинации и достаточно большой процент заболевших в период её проведения поставило перед нами вопрос об изучении данного положения и выяснении роли энтеровирусов, не относящихся к по-лиомиелитной группе, в развитии этих форм заболевания. При комплексном обследовании диагноз ОВП подтверждался в 52,9%.

Выявлено, что тяжесть поражения нейронов при инфекционных заболеваниях зависела от серотипа энтеровируса, вызывавшего патологический процесс. Наиболее тяжелое течение отмечалось у больных, в биологических пробах которых выделяли энтеровирусы 70−71 типов, а среднетяжелое коррелировало с выделением энтеровирусов, относящихся к 68 — 69 типу и группе ECHO 1−32 серотипа. Известно, что из многочисленного семейства энтеровирусов, энтеровирусы 70−71 типа характеризовались не только большей продолжительностью их циркуляции в организме человека, но и более высокой цитопатогенностью при первичном выделении из обследуемых биологических материалов (6,0 — 7,0 lg ТЦПД50) по сравнению с другими энтерови-русами, что и определяло тяжесть инфекционного процесса.

Мы рассматривали различные группы детей, поступивших в клинику нейроинфекций с различной неврологической симптоматикой, различным временем клинических проявлений болезни и, следовательно, связью их с вакцинацией и различным процентом обнаружения у таких детей вирусного агента. При рассмотрении данных групп были выявлены вирусологические особенности, в определенной степени отражающие патогенез развития ней-ропоражений у этих больных.

У детей с нейропоражениями, протекающими на фоне проводимой вакцинации и обнаруженными вирусными возбудителями имелись различия в репродукционном цикле развития энтеровирусов. В кишечнике концентрация вирусных антигенов была выше у детей с диагнозом пирамидная недостаточность и составляла 0,66 ± 0,07, тогда как у больных с диагнозом миелопатия этот показатель не поднимался выше 0,42 ± 0,06. Обращало на себя внимание и то, что у этих больных клинические проявления нейропоражений появлялись на различные сроки. В группе детей с диагнозом миелопатия этот усредненный показатель превышал аналогичные показатели, присущие детям с диагнозом пирамидная недостаточность на 1,6 суток (3,4 и 1,8 суток). Так же разнился и средний показатель ЯСТ^-маркера, который в этих группах составлял соответственно 1,40 и 1,20. Выделенные вирусные агенты в рассматриваемых группах относились к различным серотипам энтеровирусов. У больных с миелопатией в 100% обнаруживались полиомиелитные вирусы, тогда как в группе детей с пирамидной недостаточностью этот показатель снижался до 33,3%. В соответствии с этим и средний титр суммарных антител ко всем трем типам полиомиелитных вирусов уменьшался с 0,42 до 0,22.

Проведенные исследования позволили сделать заключение, что у детей с такими патологическими процессами, протекающими на фоне полиомиелитной иммунизации с обнаружением инфекционного агента, развитие нейропоражений были связаны именно с репродукцией патогенных для человека неполиомиелитных энтеровирусов. В этом плане особо следует отметить, что полиомиелитная вакцинация детей, проводимая в различное время года, может по-разному ассоциироваться с энтеровирусами в случае присутствия их в данный момент в организме. Если проводимое мероприятие выпадает на осенний период, то развитие осложнений может происходить в случаях, когда в кишечник ребенка попадают энтеровирусы, относящиеся к доминирующей группе. В таком случае ряд их свойств (увеличение RCT4o, низкая чувствительность к интерферону и слабая его выработка) может создать условия для усиленной диссеминации энтеровируса по организму и, следовательно, развития патологического процесса, который клинически проявляется как острая инфекционная миелопатия, или в небольшом проценте случаев как очаговая пирамидная недостаточность. Соотношение этих клинических форм составляло 53,8 и 13,3% соответственно. Если же полиомиелитная вакцинация осуществлялась весной, то при развитии энтеровирусной инфекции у больных в основной массе тестировались энтеровирусы, относящиеся к сопутствующей группе. Все эти вирусы имели более низкий показатель RCT4o, большую способность вырабатывать интерферон и выраженную чувствительность к экзогенному интерферону. Такое положение доказывало, что в этот временной период развитие патологических процессов являлось результатом активации переживающего в центральной нервной системе или кишечнике энтеровируса, попавшего в организм ребенка в предыдущий, летне-осенний период. Более того, клинически такой процесс характеризовался очаговой пирамидной недостаточностью с очень небольшим процентом лиц с острой инфекционной миелопатией. Отношение таких клинических проявлений болезни в этот период среди обследованных больных было 13 и 87%.

Для оценки роли полиомиелитной вакцины в иммуногенезе ОВП было проведено комплексное обследование групп детей с ОВП, развившимися в поствакцинальном периоде, и вне связи с иммунизацией. Анализ интерферо-нового статуса больных в этих группах показал, что у пациентов с ОВП, развившимся вне связи с иммунизацией, тестировался преимущественно альфа-ИФ, особенно при ОВП, вызванными вирусами группы ECHO 1−32, тогда как гамма-ИФ наблюдался у этих больных в минимальных концентрациях (до 13,4 МЕ/мл). У пациентов с ОВП, развившимися в поствакцинальный период, в крови определялась меньшая концентрация альфа-интерферона, на фоне значительного увеличения титров гамма-интерферона (до 30,5 МЕ/мл). Подобная интерфероноконверсия альфа-интерферона на гамма-тип является, с одной стороны, положительным фактором, свидетельствующим об ускоренной стимуляции специфического клеточного и гуморального иммунитета, в частности, более раннему и высокому синтезу специфических антител к вирусу, вызвавшему данное заболевание по сравнению с выработкой антител у не вакцинированных детей. С другой стороны, это свидетельствует о развитии заболевания в связи с активацией вируса, переживающего в организме, что подтверждается отсутствием альфа-интерферона (от 0 до 3,5 МЕ/мл) и значительной концентрацией эндогенного гамма-интерферона, а также достоверной выработкой в крови противоэнтеровирусных антител подкласса IgG3, а не IgM (25,8 — 28,9). Полученные данные подтверждают наличие, у этих больных персистирующей инфекции, а развитие манифестной формы является результатом её обострения. Возможно, что энтеровирус у части детей переживает в организме и может активизироваться под действием различных факторов, в том числе и иммунизации вакциной из родственной группы вирусов, вызывая заболевание.

Таким образом, в период массовой полиомиелитной иммунизации в структуре остро возникших вялых парезов у детей регистрируются как острые инфекционные миелопатии (до 42%), полинейропатии (15,6%), вакци-нассоциированные полиомиелит (3,1%), так и ишемические миело-невропатии (до 32,8%), травматические невриты (до 6,3%). У 38,5% больных парезы развиваются в поствакцинальный период, причем у подавляющего числа заболевших детей в первые трое суток от момента проведения прививки. Развитие ОВП в 80% больных обусловлено энтеровирусной инфекцией, однако в появлении парезов в поствакцинальный период полиомиелитной иммунизации может иметь значение как аллергизация организма, так и активация (в присутствии живых вакцинных полиовирусов) переживаемых энтеровирусов, приводящие к манифестации заболевания.

Не вдаваясь в подробности о возможной рекомбинации двух вирусов (группы полиовирусов и группы энтеровирусов, не относящихся к ней), а так же роли различных факторов резистентности или иммунной защиты в активации переживаемых энтеровирусов, можно только сказать, что такая активация происходит, особенно в весеннее время года. Данная активация вызывает развитие инфекционных форм этиологически связанных с энтеровирусной инфекцией (включая сюда и полиомиелит). Вопрос это требует дальнейшего изучения. Возможно, что в случае наслаивания живых аттенуированных полиомиелитных вирусов, входящих в полиомиелитную вакцину, на энтеро-вирусную инфекцию, протекающую в клинически не манифестной форме, создаются условия для проявления некоторых свойств, присущих именно по.

253 лиомиелитному вирусу. Однако, по данным наших наблюдений, этот процесс облегчен и далее очаговых миелопатий, заканчивающихся выздоровлением, не распространяется. Для исключения возникновения ОВП у детей, связанных с иммунизацией ЖПВ, мы рекомендуем перед проведением вакцинации обследовать фекальные массы ребенка на наличие у него энтеровирусных антигенов.

Проведение дополнительных туровых прививок не влияет на частоту ОВП, однако, обуславливает увеличение в 3 раза частоты декомпенсации фоновых неврологических нарушений, пропорциональной кратности вакцинации. Увеличение ОВП в период проведения национальных компаний по иммунизации объясняется наличием иммунодифицитного состояния у привитых, что предполагает тщательный отбор пациентов с неблагоприятным пре-морбидным фоном для иммунизации оральной живой полиомиелитной вакциной.