Сочетанное применение Гап-содержащего материала и химотрипсина при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей и суставов

Актуальность проблемы. Проблема лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей скелета до настоящего времени остается весьма актуальной, что, с одной стороны, определяется их большой распространенностью, составляющей по данным литературы около 84% всех первичных костных опухолей (Трапезников Н.Н., с соавт., 1986; Берченко Г. Н., 2003; Lichtenstein L., 1977). С другой стороны, являясь доброкачественными, некоторые из них потенциальны к рецидивированию и озлокачествлению (Волков М.В., 1985; Ревелл П. А., 1993; Корначев A. JL, 2000; R. Amin, Ling R., 1995; L. Lichtenstein, 1977; PeiperM., Zomig C., 1997).

Существующие способы радикальных резекций в пределах здоровых тканей не гарантируют от рецидива и малигнизации (Зацепин С.Т., с соавт., 1984; Еремина JI.A., с соавт., 1984; Трапезников Н. Н., 1986; Capanna R et al 1990; Bielack S.S. 1996). Кроме того, многочисленные методики свободной аллои аутопластики полостей и костных дефектов весьма травматичны. Что касается дистракционно-компрессионного остеосинтеза (Каплунов А.Г., Каплунов О. В., 1997; Злобин А. В., Борзунов Д. Ю., 2003; Шевцов В. И. с соавт., 2003), то кроме травматичности, лечение с его использованием весьма продолжительно.

Многие из имеющихся способов лечения дают высокий процент гнойных осложнений и отторжение трансплантата, что увеличивает продолжительность общих сроков лечения.

Остается дискутабельным вопрос о выборе пластического материала для замещения костных дефектов, образующихся после радикального удаления очага поражения. Резекция патологического очага с аутопластикой дефекта (Чаклин В.Д., 1971) ведет к расширению оперативного вмешательства, забору пластического материала на здоровом сегменте. При использовании аллоимплантата (Берченко Г. Н., 2002 г.) необходимо учитывать проблемы иммунного характера (Волков М.В., Бизер В. А., 1969; G.E. Friedlaender et al, 1983) и весьма продолжительный период его перестройки — от 4 до 6 лет.

Лухминская В.Г. с соавт., 1975; J.M. Lane, H.S. Sandhu, 1987).

В последнее время предложено множество биологических имплантатов, органических, неорганических и синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов. Однако одни из них малоэффективны и неприемлемы, другие малодоступны, третьи технически сложны.

Проведенные ранее экспериментальные и клинико-морфологические исследования по замещению дефектов костной ткани показали, что гидроксиапатит-содержащие (ГАП) материалы, в частности — коллапан, обладают значительной биосовместимостью, остеокондуктивностью, а также остеиндуктивностью, что в значительной степени активизирует процессы остеогенеза (Берченко Г. Н. с соавт., 1994,1996,2003).

Коллапан, в частности, биокомпозиционный материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и антибиотиков, обладает значительным преимуществом при заполнении дефектов костей.

Известно также о выраженном положительном влиянии протеолитических ферментов на костную регенерацию (Труммель А.О., 1986, 1987, Ярыгин Н. В., 1998, 2003; Зоря В. И. с соавт., 1997). Однако данных о совмещении гидроксиапатитосодержащих материалов и ферментных препаратов при костной пластике в литературе нет.

Цель исследования: экспериментально-морфологическое и клинико-рентгенологическое обоснование использования коллапана в сочетании с протеолитическим ферментом химотрипсином для пластики костных дефектов у больных после резекции опухолей и опухолеподобных поражений костей и суставов.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных возможность сочетанного применения биологически активного материала коллапана и кристаллического химотрипсина для замещения дефектов костной ткани.

2. Разработать показания и способы пластики костных дефектов коллапаном и кристаллическим химотрипсином, а также в сочетании с аутоили аллопластикой у больных после радикального удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний в зависимости от размеров патологического очага и его локализации.

3. Изучить возможность замещения костных дефектов после резекции доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний коллапаном и кристаллическим химотрипсином в сочетании с аутоили аллопластикой.

4. Выявить клинико-рентгенологические особенности результатов пластики дефектов костей и суставов коллапаном в сочетании с кристаллическим химотрипсином у больных после резекций доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний этих локализаций.

5. Оценить отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с использованием коллапана, протеолитических ферментов, аутои аллоимплантатами в различных сочетаниях.

Объект и методы исследования. В экспериментальной части настоящего исследования проведен опыт на 96 крысах-самцах весом 280 ± 20гр., разделенных на 4 группы (в каждой группе по 24 животных). В связи с поставленной задачей была разработана модель костного дефекта в области мыщелков болынеберцовой кости крыс. Создание дефекта болынеберцовой кости производилось под внутримышечным наркозом (калипсол) в положении животного на животе с фиксированными конечностями к операционному столику путем разреза кожи и мышц в проекции верхней трети правой голени и обнажения мыщелков болынеберцовой кости. Далее с помощью шаровидной фрезы производилась трепанация болыпеберцовой кости в метаэпифизарной зоне диаметром 3 мм с вскрытием костномозгового канала.

В первой (контрольной) группе животных сформированный костный дефект ничем не заполнялся, во второй — в костный дефект имплантировали коллапан, в третьей — протеолитический фермент — химотрипсинв четвертой — производилось сочетанное имплантирование коллапана и кристаллического химотрипсина.

Животные выводились из опыта через 14 дней, 1, 2, и 3 месяца (по 6 особей в каждой группе на каждый срок исследования) после операции. Полученный материал подвергался макрои микроскопическому исследованию.

В клинической части работы проведен анализ хирургического лечения 72 больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей и суставов в возрасте от 12 до 74 лет. Применены клинический, лучевые, лабораторный и патоморфологический методы исследования.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены в сроки от одного до семи лет.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и анализирован лично автором.

Научная новизна работы. Впервые проведено экспериментально-морфологическое обоснование возможности, и определена высокая эффективность сочетанного применения коллапана и протеолитического фермента — химотрипсина для пластики костных дефектов костей и суставов.

Доказано, что сочетанное применение коллапана и кристаллического химотрипсина усиливает остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства коллапана, что проявляется активизацией аппозиционного остеогенеза на поверхности частиц гидроксиапатита имплантированного материала.

Впервые установлено, что при костных дефектах объёмом более 20 см³ с сохранением непрерывности кости на протяжении показана аутопластика в сочетании с коллапаном и химотрипсином. При больших послеоперационных дефектах с нарушением целостности кости на протяжении показано сочетанное применение аллопластики, коллапана и химотрипсина.

Достоверно установлено, что процесс разрушения аллоимплантатов в условиях применения его с коллапаном и кристаллическим химотрипсином происходит одновременно с замещением нормальной костной тканью.

Усовершенствованы известные и разработан новый способ костной пластики (патент РФ № 2 187 271).

Практическая ценность исследования. Разработаны показания к дифференцированному использованию коллапана и ферментных препаратов, как самостоятельно, так и в сочетании с костным пластическим материалом (ауто — или аллокостью) для замещения дефектов кости после радикальной резекции патологического очага.

Использование в качестве пластического материала коллапана в сочетании с протеолитическими ферментами для замещения костных дефектов после радикальных операций при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях костей скелета значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.

Результаты исследования внедрены и применяются с положительным эффектом в Московских городских клинических больницах № 29, 54, 59. Дорожной больнице им. Н. А. Семашко Московской ж.д., Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения, Главном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов-ортопедов, проходящих цикл усовершенствования и специализации по травматологии и ортопедии на факультете последипломного образования кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе травматологов и ортопедов России с международным участием (1999, Ярославль), на обществе травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (2000), Научно-практической конференции с международным участием (2000, Курган). Разработанные и успешно апробированные способы костной пластики демонстрированы на VII Международном салоне по промышленной собственности «Архимед-2004», где способ костной пластики по Зоре В. И. и Матвееву А. Г. удостоен Золотой медали, а также на Международной выставке «Инватех 2004» .

По теме диссертации опубликовано 10 работ, получен патент комитета РФ по патентам и товарным знакам на изобретение № 2 187 271. От 20.08.2002 г. на «Способ костной пластики по В. И. Зоре и А.Г. Матвееву» .

ВЫВОДЫ.

1. Результаты экспериментального исследования показали, что пластика костного дефекта коллапаном в сочетании с кристаллическим химотрипсином активизирует процессы формирования, созревания и ремоделирования костных трабекул, восстановления нормальной структуры поврежденной кости.

2. Сочетанное применение коллапана и кристаллического химотрипсина усиливает остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства коллапана, что проявляется активизацией аппозиционного остеогенеза на поверхности частиц гидроксиапатита имплантированного материала.

3. Для пластики костных дефектов после резекции доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний объемом до 20 см³ с сохранением непрерывности трубчатой кости на протяжении оптимальным является применение коллапана с кристаллическим химотрипсином.

4. При пострезекционных костных дефектах объёмом более 20 см показана несвободная аутопластика путем пристеночной кортикотомии в сочетании с коллапаном и кристаллическим химотрипсином.

5. При обширных костных дефектах с нарушением непрерывности кости на протяжении в качестве пластического материала наиболее эффективным является комплексное применение аллоимплантатов, коллапана и кристаллического химотрипсина.

6. Разработанные способы костной пластики при оперативном лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с сочетанным использованием коллапана и кристаллического химотрипсина являются высокоэффективными и обеспечивают неосложненное и ускоренное восстановление костей и суставов и могут быть рекомендованы к внедрению в широкую ортопедо-травматологическую практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проблема лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний остается одной из актуальной в современной ортопедии, и все большее значение она приобретает в ортопедической онкологии или костной патологии. Приоритетным методом лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний является хирургический Существующие способы радикальных резекций в пределах здоровых тканей не гарантируют от рецидива и малигнизации. Кроме того, многочисленные методики свободной аутои аллопластики полостей и костных дефектов весьма травматичны.

Несмотря на большие достижения в костно-пластической хирургии, до настоящего времени нет единого подхода к выбору пластического материала. Все виды используемых для имплантации в кость материалов можно условно разделить на 4 группы: это ауто-, аллоимплантаты, металлы, полимеры и композитные материалы.

Применение аутотрансплантатов ведет к расширению оперативного вмешательства, забору пластического материала на здоровом сегменте. При использовании аллоили гомоимплантатов необходимо учитывать проблемы иммунного характера, а так же нередко присоединяется вторичная инфекция. Пересаженный костный трансплантат при благополучном исходе операции выполняет свою роль медленно и подвергается рассасыванию с той или иной скоростью. В итоге костный трансплантат или подвергается замещению новообразованной костной тканью, степень и качество, которого весьма непредсказуемы, или остается инародным телом, отделенным защитным барьером (тканью) организма. Все это подтверждает, что трансплантат не является биологически полноценной живой субстанцией.

Несмотря на значительные достижения гомопластики как одного из ведущих направлений костно-пластической хирургии, она не лишена серьезных недостатков, которые связаны, во первых, с огромными материальными затратами, во вторых, с необходимостью наличия специальных оборудованных лабораторий, в третьих, неразрешенными проблемами самого материала.

Металлы, полимеры и композиционные материалы на основе корундов не подвергаются рассасыванию и, несмотря на высокие показатели физико-химической инертности, являются чужеродными для организма.

Все это обуславливает необходимость поиска новых материалов способных образовывать биохимические и биомеханические связи с костными структурами при их имплантации в костную ткань, обладать высокой амортизационной способностью, резистентностью к инфекции, и, в тоже время лишенных вышеперечисленных недостатков.

Одним из перспективных направлений в пластической хирургии является поиск физических, биологических и медикаментозных факторов, стимулирующих репаративный остеогенез. Для стимуляции процессов заживления переломов кости используют местное воздействие физических факторов (лазеротерапия, электростимуляция). Из медикаментозных и биологических факторов стимуляции применяются разного рода гормоны, ферменты (кристаллический химотрипсин).

Нами отдано предпочтение биокомпозитному материалу коллапан на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и антибиотика, обладающий значительной биосовместимостью, остеоиндуктивностью и остеокондуктивностью. С целью стимуляции репаративного остеогенеза применяли протеолитический фермент —химотрипсин.

Для достижения поставленных целей, настоящая работа состояла из двух этапов — экспериментального и клинического.

С целью оценки возможности и перспективы комплексного применения коллапана и химотрипсина было проведено экспериментальное исследование на 96 крысах-самцах весом 280 ± 20 гр., разделенных на 4 группы (в каждой группе по 24 животных). В связи с поставленной задачей была создана модель костного дефекта в области мыщелков болынеберцовой кости крыс. Образование дефекта болыпеберцовой кости производилось под внутримышечным наркозом (калипсол) в положении животного на животе с фиксированными конечностями к операционному столику путем разреза кожи и мышц в проекции верхней трети правой голени и обнажения мыщелков болыыеберцовой кости. Далее с помощью шаровидной фрезы осуществлялась трепанация большеберцовой кости в метаэпифизарной зоне диаметром 3 мм с вскрытием костномозгового канала.

В первой группе животных (контрольной) сформированный костный дефект ничем не заполнялся, во второй в костный дефект имплантировали коллапан, в третьей — протеолитический фермент химотрипсин, в четвертой — производилось сочетанное имплантирование коллапана и фермента химотрипсина.

Животные выводились из опыта через 14 дней, 1, 2 и 3 месяца (по 6 животных в каждой группе на срок исследования) после операции. Полученный материал подвергался макрои микроскопическому исследованию. Костную ткань декальцинировали, ее кусочки обезвоживались путем проведения по градиентам спиртов возрастающей концентрации вплоть до нескольких смен абсолютного спирта с последующей заливкой в парафин. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Гистологическое изучение препаратов показало, что среди сравниваемых групп животных наиболее активно замещение костного дефекта новообразованной костью происходило при имплантации коллапана и, особенно, при сочетанной имплантации коллапана с протеолитическим ферментом химотрипсином, в то время как в контрольной группе животных замещение костного дефекта новообразованными костными структурами заторможено. Сочетанная имплантация коллапана с химотрипсином значительно активизировала процессы формирования, созревания и ремоделирования костных трабекул, восстановления остеонной структуры поврежденной кости.

В частности к 14 суткам эксперимента после введения в костную рану коллапана с протеолитическим ферментом химотрипсин, наблюдалось активное заполнение костного дефекта новообразованными сосудами и клеточными элементами фиброретикулярной ткани. Новообразованные сосуды активно врастали между частицами гидроксиапатита коллапана в периферических участках тканевого дефекта и по сравнению со 2-ой группой животных (имплантацией только коллапана), увеличивалось число сосудистых элементов в центральных участках дефекта. В тоже время в контрольной и третьей группе (имплантация протеолитического фермента химотрипсина) животных дефект заполнялся рыхлой соединительной тканью. Прорастающая ткань, в основном, представлена гистиоцитами и фибробластами, однако, в третьей группе определялось большее содержание фибробластоподобных клеточных элементов. Во второй и четвертой группе животных в прилежащих к костному дефекту мягких тканях определялись слабо выраженные признаки асептического воспаления.

К 30 суткам после операции и сочетанной имплантации коллапана и протеолитического фермента химотрипсина, в костном дефекте определялась картина активного новообразования остеоидных трабекул. В краевых участках костного дефекта наблюдались активные процессы остеогенеза, при этом новообразованная незрелая остеоидная ткань формировалась непосредственно на поверхности частиц гидроксиапатита коллапана, что свидетельствует о выраженных остеокондуктивных свойствах используемого материала. В центральных участках костного дефекта процессы остеогенеза еще не выражены. В контрольной, второй и третьей группе животных формирование новообразованных костных трабекул протекало значительно менее активно.

К 60 суткам сочетанной имплантации коллапана и протеолитического фермента химотрипсин процессы заполнения полости новообразованной костью прогрессировали. При этом, как и во второй группе животных, в краевых участках дефекта преобладали процессы формирования новообразования кости на поверхности частиц гидроксиапатита, тогда как в центральных участках сохранялись массы гидроксиапатита с прорастающими в них сосудами. Однако по сравнению с предыдущим сроком исследования, в центральных участках увеличивалось число новообразованных костных трабекул, тогда как содержание свободно лежащих масс частиц гидроксиапатита значительно уменьшалось. То есть заполнение костного дефекта новообразованной костью, как и в предыдущий срок исследования, происходило от края дефекта к его центру. В третьей группе процессы заполнения дефекта новообразованными костными трабекулами также прогрессировали, однако, в меньшей степени, чем во второй. В контрольной группе экспериментальных животных репаративные процессы протекали вообще менее активно.

В четвертой группе к 90 суткам эксперимента процессы заполнения костного дефекта новообразованными костными трабекулами, их созревание и ремоделирование прогрессировали. Как и в предыдущие сроки исследования новообразованные костные трабекулы формировались лишь интрамембранозным путем на поверхности частиц гидроксиапатита. Между частицами гидроксиапатита и остеоидной тканью никогда не формировалась прослойка рыхлой соединительной ткани. Также ни в одном из случаев не проявлялась клеточная реакция на элементы коллапана, в том числе никогда не формировались гигантские многоядерные клетки рассасывания инородных тел.

Таким образом, результаты экспериментального исследования показали, что пластика костного дефекта коллапаном в сочетании с кристаллическим химотрипсином активизирует процессы формирования, созревания и ремоделирования костных трабекул, восстановления нормальной структуры поврежденной кости. Также сочетанное применение коллапана и кристаллического химотрипсина усиливает остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства коллапана, что проявляется активизацией аппозиционного остеогенеза на поверхности частиц гидроксиапатита имплантированного материала.

Нами проведено хирургическое лечение 72 больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей в возрасте от 12 до 74 лет.

Основную группу составили пациенты в возрасте от 12 до 44 лет в количестве 62 человек (83,4%). Среди мужчин доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей чаще всего поражали подростков до 17 лет и лиц молодого возраста от 17 до 29 лет. Среди женщин этому заболеванию более часто подвержены пациентки в возрасте от 17 до 44 лет. У лиц в возрасте с 45 лет и старше как у мужчин, так и у женщин перечисленные доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования встречаются значительно реже, практически с одинаковой частотой. Локализация поражения распределилась следующим образом: кости голени — 23 (32,0%) случаев, бедренная кость — 19 (26,4%), кости стопы — 11 (15,2%), плечевая кость — 9 (12,4%), кости кисти — 5 (7,0%), кости предплечья — 3 (4,2%), кости таза — 1 (1,4%), ключица — 1 (1,4%).

Распределение больных по нозологии: Солитарные и аневризмальные кисты -23 (32,0%) пациента, фиброзная дисплазия — 19 (26,4%), хондрома — 14 (19,4%), гигантоклеточная опухоль — 10 (13,8%), остеоид-остеома — 5 (7,0%), остеома — 1 (1,4%).

Учитывая характер патологических изменений всем больным производилось хирургическое лечение. Оно состояло из двух основных этапов: 1- радикальная резекция патологического очага в пределах здоровых тканей- 2-замещением образованного дефекта пластическим материалом. Выбор способа операции определялся степенью разрушения костной ткани и локализацией патологического очага в скелете.

Выполнялись внутриочаговая, краевая и пристеночная резекции. После чего в зависимости от размеров дефекта производилось несколько способов костной пластики. В качестве пластического материала использовался коллапан, ауто — или аллоимплантат в сочетании с химотрипсином.

I способ. У 22 больных (30,6%) с образовавшимся дефектом не более 20 см³ без нарушения целостности кости на протяжении производили пластику очага коллапаном в сочетании с химотрипсином.

II способ. У 24 пациентов (33,3%) при костном дефекте превышающем 20 см³ осуществляли оригинальную аутопластику местными тканями с одновременным заполнением оставшегося пространства коллапаном и химотрипсином.

III способ. В 19 случаях (26,4%) при формировании обширного дефекта с нарушением целостности кости на протяжении заполняли последний полосками аллоимплантата. В оставшееся свободное пространство засыпали коллапан, который смешивался с гематомой и, набухая, становился пластичным и превращался в массу, идеально заполняющую дефект. Для ускорения перестройки пластического материала и восстановления полноценной кости в костную рану также засыпали кристаллический химотрипсин в максимальной дозе —40мг сухого вещества («Способ костной пластики по Зоре В. И. и Матвееву А.Г.», патент на изобретение № 2 187 271).

IV способ. В 7 наблюдениях (9,7%) при локализации очага в головке и шейки бедренной кости, после внутриочаговой резекции через плоскость остеотомии, дефект заполняли сохранной здоровой костной стружкой в смеси с коллапаном и химотрипсином.

Преимуществом примененного способа является сохранение и стимуляция кровоснабжения проксимального конца бедра, и профилактика развития дегенеративно-дистрофических изменений.

Результаты лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями изучены у 63 из 72 оперированных пациентов, что составило 87,5%. Сроки наблюдения варьировались от 1 месяца до 7 лет.

Для анализа эффективности различных способов проведенного лечения была использована трехбальная система (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные), основанная на клинико-рентгенологических данных.

Анализу были подвергнуты следующие проявления:

1-отсутствие или наличие патологического процесса;

2-динамика восстановления структуры кости;

3-функция конечности;

4-характеристика анатомической формы кости;

К хорошим результатам мы отнесли случаи с отсутствием патологического процесса, восстановление формы, структуры оперированного костного сегмента и функции конечности.

Удовлетворительные результаты характеризовались отсутствием патологического процесса, частичным восстановлением костной структуры и анатомической формы области операции, а также неполным восстановлением функции конечности.

К неудовлетворительному исходу отнесли: а) рецидив костной опухолиб) наличие послеоперационного костного дефекта без признаков восстановления костной структуры и отсутствия патологического очага. в) сохранение или формирование значительного нарушения функции конечности (контрактуры, анкилозы, парезы и т. д.) при отсутствии патологического очага в костном сегменте.

Исходы костно-пластических операций изучались через год, три и свыше 5 лет. Для изучения результатов и объективной оценки больные вызывались в поликлиническое отделение больницы, где им проводилось клиническое и рентгенологическое исследование.

Через год после операции было обследовано 63 (87,5%) пациента. Болевой синдром в области исходной патологии отсутствовал у большинства больных. У 2-х (3,2%) человек после обширной резекции с последующим замещением дефекта коллапаном, аллоимплантатами в сочетании с химотрипсином (III способ операции) после длительной нагрузки появлялись болевые ощущения. Данные обстоятельства мы связываем с неполным восстановлением костной структуры в условиях отсутствия рецидива (подтвержденное рентгенологически).

При изучении формы оперированного сегмента оказалось, что у 52 (82,5%) больных визуально контуры правильные. У остальных пациентов (17,5%) выявлялось незначительное увеличение и изменение формы оперированной области по сравнению со здоровой. Кожные покровы обычной окраски, послеоперационный рубец без признаков воспаления.

Функция конечности у обследованных больных имела следующую характеристику. У 35 пациентов (55,5%) с диафизарной локализацией опухолевого процесса движения в близлежащих суставах как верхней, так и нижней конечности в независимости от выполненной операции были полными. В 7 случаях (11,1%) имело место ограничение объема движений в пределах 20 — ЗОгр., что связанно с размером первичного патологического очага.

У 15 больных (23,8%) с околосуставной локализацией костной опухоли после операции достигнуто полное восстановление функции. И только у оставшихся 6 человек (9,5%) контрактура в смежных суставах сохранялась в пределах 15−20гр. и связано это с тем, что опухоль локализовалась в метаэпифизарных зонах бедренной и большеберцовой костей. Поэтому наличие контрактур объясняется относительно коротким периодом для восстановления функции данной категории пациентов.

При рентгенологическом обследовании 62 больных признаков рецидива заболевания не выявлено. У одного больного обнаружена активность патологического процесса соответствующего картине гигантоклеточной опухоли. Более того, объем очага увеличился в 1,5 раза.

У 35 больных (55,6%) оперированных I, II и IV способами определялось полное восстановление костной структуры. У 1 больного с фиброзной дисплазией плечевой кости и 4 больных (7,9%) с кистами различной локализации на фоне нормальной кости отмечались единичные очаги разряжения, наличие которых объясняется большим объемом резекции по сравнению с остальными.

Для рентгенологической картины после реконструкции III способом характерно наличие имплантированных аллотрансплантатов. При этом у 22-х больных (34,9%) на фоне этого определялось полное замещение объема дефекта малодифференцированной костной тканью.

Индексная оценка результатов лечения показала, что к исходу I года хорошие результаты отмечены в 7 случаях (11,2%), удовлетворительные в 53 (84,1%), неудовлетворительные в 3 (4,7%).

Спустя три года обследовано 57 (79,2%) больных. Болевой синдром присутствовал лишь у одной больной с рецидивом гигантоклеточной опухоли (1,8%).

У большинства обследованных больных форма оперированной конечности восстановилась полностью, и только у 5 больных (8,8%) сохранилась ее незначительная деформация.

Так же отмечалась положительная динамика при изучении функции оперированного сегмента и смежных суставов, что связано с продолжением восстановительного лечения. Однако у 6 пациентов (10,5%) с околосуставной локализацией сохранились контрактуры смежных суставов в пределах 5−10гр.

Характерным для рентгенологической картины являлось положительная динамика восстановления однородной костной структуры не только у больных оперированных I, II и IV способами, но и у 5 пациентов (8,8%), которым оперативное вмешательство было произведено III способом.

Если при заполнении костного дефекта коллапаном в сочетании с химотрипсином выявлялась, как правило, нормальная костная ткань, то в случаях с аллопластикой трансплантаты не дифференцировались, в основном, у лиц молодого возраста. При этом характерная картина строения соответствующего сегмента определялась у 16 больных (28,1%). Следует отметить, что процесс перестройки аллоимплантатов в условиях применения его с коллапаном и кристаллическим химотрипсином происходит одновременно с замещением нормальной костной тканью. Так же как и при клиническом обследовании, рецидив был выявлен у того же пациента (1,8%).

Анализ результатов показал, что через три года после оперативного вмешательства хорошие результаты были выявлены у 28 больных (49,1%), удовлетворительные у 28 (49,1%), неудовлетворительный в 1 случае (1,8%).

Через пять лет после операции на контрольный осмотр явились 48 пациентов (66,7%). Исходя из данных клинического обследования выявлено, что болевой синдром отсутствовал у всех пациентов. Так же отмечено полное восстановление анатомической формы оперированного сегмента. Однако следует отметить, что у 3-х пациентов (6,3%) оставалось незначительное ограничение функции оперированной конечности.

Рентгеноморфологический анализ показал полное восстановление костной структуры в 44 наблюдениях (91,7%). В 4-х случаях (8,3%) отмечалась частичная репарация, что связано со значительным объемом дефекта и дальнейшей перестройкой аллоимплантатов.

В итоге, через пять лет после перенесенных операций хороший результат достигнут у 41 пациента (85,4%), удовлетворительный у 7 (14,6%).

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с использованием предложенных способов показало, что по мере увеличения срока, прошедшего после оперативного вмешательства, количество хороших результатов возрастает.

Наиболее эффективное восстановление костной структуры после резекции опухолевого очага и ликвидация клинических проявлений заболевания происходит у пациентов после костной пластики I, II и IV способами. Это объясняется сочетанием небольшого объема сформированного дефекта и созданием оптимальных условий для костной регенерации.

В то же время, для достижения положительного исхода при обширных костных дефектах с нарушением непрерывности кости на протяжении наиболее адекватным является заполнение полости аллоимплантатами в сочетании с коллапаном и кристаллическим химотрипсином. При этом, надо учитывать, что для полного восстановления костной структуры требуется значительно больше времени, чем после пластики I, II и IV способами.

Осложнение наблюдалось только в одном случае, когда был выявлен рецидив заболевания связанный с нерадикальностью удаления опухоли.

Таким образом, строго дифференцированный подход в тактике лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями является наиболее оптимальным, а разработанные способы костной пластики, включающие сочетанное применение коллапана, кристаллического химотрипсииа и аллоимплаитатов высоко эффективны и обеспечивают неосложненное и ускоренное восстановление структуры костей и суставов.