Выбор доступа к правому надпочечнику при его опухолевом поражении

Актуальность проблемы.

Первичные и метастатические опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Среди всех злокачественных новообразований опухоли надпочечников составляют 0,06% и представляют наименее изученный раздел [Арабидзе Г. Г., Потапова Г. Н. 1992; Клименков A.A., Сельчук В. Ю., Неред С. Н., 1999; Баронин A.A. 2003; Masson С., Andre С., 1992]. Эти заболевания объединяют группу различных морфологических вариантов опухолей, в число которых входят гормонально-активные новообразования надпочечников [Авдеева Т.Ф., Казеев К. Н., 1992; Калинин А. П., Давыдова И. В. 1982; Рыбаков С. И. 1992]. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях неоднозначен [Майстренко H.A. 2001; Баронин A.A. 2003].

Основным методом лечения опухолей надпочечника в настоящее время считается хирургический. Наличие опухоли надпочечника уже является показанием к хирургическому лечению.

Оперативные вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории довольно сложных, что обусловлено глубоким расположением этого органа, топографо-анатомическими особенностями во взаимоотношениях с окружающими органами и тканями, обильной васкуляризацией. Поэтому выбор оптимального оперативного доступа к надпочечникам должен исходить из следующих требований оперативной хирургии: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для полноценной ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования. Кроме того, выбор операционного доступа зависит от размеров опухоли, ее гормональной активности, локализации.

В настоящее время описано большое количество различных хирургических доступов к надпочечнику. Принципиально их можно разделить на 4 группы: чрезбрюшинные, чресплевральные, внебрюшинные и комбинированные.

Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени нет.

Основным моментом в обеспечении радикальности операции является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аортокавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.

Следующим требованием при операциях по поводу опухоли надпочечника является сохранение целостности ее капсулы. Опухоли надпочечников чаще всего представляют собой мягкоэластические образования с тонкой капсулой. Грубые, поспешные манипуляции при мобилизации опухоли могут привести к нарушению целостности капсулы и попаданию опухолевых масс в рану.

До сих пор не существует оптимального доступа к надпочечникам, который бы в полной мере отвечал всем онкологическим принципам. В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют абдоминоторакофренотомию в 10-ом межреберье. Он практически удовлетворяет требованиям, описанным выше, но для него характерны осложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры. Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочечников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при правосторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной кишки при левосторонней.

Из анализа литературы о достоинствах и недостатках поясничных, трансабдоминальных и трансторакальных подходов к надпочечникам следует, что большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не позволяет выполнить адекватную лимфодиссекцию. Все чрезбрюшинные доступы, независимо от направления разреза, также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных и селезеночных сосудов, а также повреждение селезенки и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно-инфекционные — нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит, панкреатит.

Совершенствование хирургического метода, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования.

Наибольшие трудности возникают при правосторонней адреналэктомии, что связано с топографо-анатомическими особенностями — правый надпочечник расположен высоко — на уровне ТЫ 1-ТЫ2 позвонков, в углу, образованном нижней полой веной (НПВ) и задненижней поверхностью печени, над верхним полюсом правой почки. Задней поверхностью он соприкасается с поясничной частью диафрагмы, передней-с задненижним отделом правой доли печени и нижней полой вены, к которой он прилежит медиальной стороной. Центральная вена выходит на переднюю поверхность железы и впадает в латеральную или заднюю стенку нижней полой вены. Длина правой надпочечниковой вены не превышает 10 мм, составляет иногда 2−4 мм.

Таким образом, анатомические особенности правого надпочечника, его глубокое расположение, кровоснабжение и венозный отток, а так же близкое расположение крупных сосудов (нижней полой вены, аорты, печеночной вены), и легко ранимых органов (печень, почка) создают трудные условия оперирования на этом органе. При использовании поясничных доступов возникают трудности на этапе выделения и лигирования центральной вены надпочечника, так она и НПВ прикрыты самой железой и становятся доступными лишь после полной мобилизации надпочечника. При трансабдоминальных доступах трудности возникают на этапе обнажения надпочечника — спереди он полностью прикрыт правой долей печени. Основным приемом позволяющим визуализировать надпочечник является оттеснение печени крючком Краузе кверху.

Поэтому в хирургии опухолей надпочечников постоянно идет поиск оптимального доступа, который по возможности был бы максимально безопасным и соответствовал требованиям современной онкологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ;

Целью настоящего исследования является повышение резектабельности первичных и метастатических опухолей надпочечников правосторонней локализации, снижения послеоперационных осложнений путем разработки и внедрения анатомически обоснованного доступа для их хирургического удаления, улучшение результатов лечения.

ЗАДАЧИ.

1. Разработать в экспериментальных условиях и анатомически обосновать методику и технику выполнения оптимального доступа к правому надпочечнику.

2. Изучить на трупном материале скелетотопию и синтопию надпочечников в зависимости от конституциональных особенностей человеческого тела.

3. Провести сравнительный анализ известных доступов к надпочечнику и разработанного доступа с использованием критериев предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем у лиц с различными типами конституционального строения тела.

4. Проанализировать частоту и характер интраи послеоперационных хирургических осложнений при различных доступах к правому надпочечнику.

5. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения в группах больных, где применялись срединная лапаротомия, абдоминоторакофренотомия и предложенный доступ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведен анализ применяемых доступов к правому надпочечнику. Проведена оценка преимуществ и недостатков каждого из них.

2. Разработаны показания к применению различных доступов при правосторонней адреналэктомии.

3. Предложен доступ к правому надпочечнику с мобилизацией правой доли печени и разработана современная методика выполнения этого доступа.

4. Имеется положительное решение комиссии ФГУ ФИПС о выдаче патента Российской Федерации на изобретение (регистрационный номер -2 004 128 478) от 21.12.2005.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Разработаны показания к применению различных доступов при правосторонней адреналэктомии.

2. Предложена оригинальная методика чрезбрюшинного доступа при правосторонней адреналэктомии и даны рекомендации по его применению.

Выводы:

1. При топографо-анатомическом исследовании расположения надпочечников выявлена значительная разница в их синтопии и скелетотопии у лиц с разными конституциональными типами телосложения, что может повлиять на выбор доступа при адреналэктомиях.

2. Проведенная в эксперименте сравнительная оценка параметров показателей разработанного доступа и конкурирующих способов показал, что предложенный способ обладает наилучшими параметрами операционного действия по сравнению с трансабдоминальными доступами и приближается к параметрам комбинированного доступа (абдоминоторакофренотомии).

3. Анализ интраи послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого доступа показал, что при применении абдоминоторакофренотомии снижается риск интраопреационных осложнений, но возрастает количество послеоперационных осложнений. Это объясняется высокой травматичностью данного доступа. Обратная зависимость прослеживается при применении доступов с низкими параметрами операционного действиявысокий процент интраоперационных осложнений, снижение радикальности и послеоперационных осложнений.

4. Разработанный и апробированный в клинических условиях доступ позволяет избежать развития опасных интраи послеоперационных осложнений, без ущерба для радикальности.

Заключение

.

Настоящая работа состоит из двух основных частей: экспериментальной и клинической.

В экспериментальной части на 81-м трупе изучены синтопия и скелетотопия надпочечников в зависимости от конституционального типа телосложения, разработан новый доступ к правому надпочечнику. Проведен сравнительный анализ параметров качества предложенного доступа с конкурирующими методами адреналэктомии. Описана методика выполнения предложенного доступа и опыт его применения в клинике.

В клинической части проведен детальный анализ хирургического лечения опухолей надпочечника правосторонней локализации и причины интраи послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого доступа, характера и объема операции, а также в зависимости от размеров опухоли.

При изучении синтопии и скелетотопии надпочечников в зависимости от конституционального типа телосложения выявлены следующие закономерности: В 59% случаев правый надпочечник располагался высоко — на уровне ТЬХ1 — ТЬХП, за счет лиц астенического типа телосложения. У гиперстеников более чем в половине случаев правый надпочечник располагался ниже (ТЬхп -1^). По сравнению с правым, левый надпочечник во всех рассматриваемых группах располагался ниже (67%), а высокое его расположение (на уровне ТЬХ1 — ТЬхп) преобладало лишь у лиц астенического телосложения. Таким образом, левый надпочечник располагался в большинстве случаев ниже, чем правый, и процент низкого расположения возрастал у лиц с широкой грудной клеткой. Та же зависимость наблюдается и при расположении правого надпочечника. Из этого следует вывод, что частота высокого расположения надпочечников возрастает у лиц с узкой и длинной грудной клеткой, которая характеризует долихоморфный конституциональный тип телосложения.

Мы встретили различия в длине центральной вены правого надпочечника в зависимости от типа телосложения. Наибольшая длина наблюдалась при брахиморфном и мезоморфном типах и в среднем составляла 10 мм. У астеников она составляла 5−7 мм. Таким образом, можно сделать вывод, что чем ниже расположен правый надпочечник, тем длиннее его центральная вена. Это связано с тем, что правый надпочечник имеет вид пирамиды, и прилежит он к нижней полой вене именно той частью переднебоковой стенки, которая ближе к основанию, а центральная вена выходит на границе верхней и средней трети, т. е. ближе к верхушке конуса. Таким образом, при высоком расположении надпочечника, основание удаляется, а верхушка приближается к боковой стенке нижней полой вены, что уменьшает длину венозного ствола адреналовой железы.

Расположение надпочечников в зависимости от конституционального типа отражалось на параметрах доступов к ним.

При абдоминоторакофренотомии наибольший угол операционного действия выявлен у астеников, наименьший — у гиперстеников. Подреберная лапаротомия с мобилизацией правой доли печени показывает обратную зависимость — наибольший угол операционного действия наблюдается у гиперстеников, соответсвенно наименьший у лиц астенического типа телосложения, и среднее положение занимают нормостеники. Срединная лапаротомия по всем показателям уступает двум предыдущим методам, и зависимость показателей схожа с подреберной лапаротомией.

Параметры разработанного нами способа приближаются к параметрам комбинированного доступа и по некоторым показателям даже превосходят. Так, при всех видах конституционального типа углы операционного действия и наклона операционного действия к центральной вене надпочечника выше, хотя эти же показатели по отношению к самой железе — ниже.

Исходя из проведенных исследований, нам представляется, что предложенный доступ подреберной лапаротомии с мобилизацией правой доли печени является конкурирующим с абдоминоторакофренотомией при удалении опухолей правосторонней локализации, особенно если речь идет о соматически отягощенных больных. Наиболее благоприятные условия оперирования ожидаются у лиц с гиперстеническим типом телосложения, у которых при разработанном доступе выявлены наилучшие параметры доступа. Тем не менее, у лиц с другими конституциональными типами телосложения параметры качества доступа более чем удовлетворительные, и операции проходят в благоприятных и достаточно безопасных условиях, что и демонстрирует опыт применения разработанного доступа в клинике.

Уже на основе экспериментального раздела можно рассматривать трансабдоминальную адреналэктомию с мобилизацией правой долей печени как альтернативный метод у гиперстеников с любой местной распространенностью процесса и у больных с тяжелой сопутствующей патологией вне зависимости от конституционального типа телосложения.

Но следует еще раз подчеркнуть, что если речь идет о поражении надпочечника большой опухолью с признаками врастания в соседние органы и структуры, такие как печень, нижняя полая вена, диафрагма, следует рассматривать абдоминоторакофренотомию как метод выбора, обладающий наилучшим углом операционного действия, особенно у астеников. Конечно же, у категории больных соматически не отягощенных.

В клиническом разделе проведен анализ данных о выполненных операциях на правом надпочечнике в клиниках РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период с 1965 г. по 2005;й год. Всего выполнено 101 операция, что составляет 53% от всех адреналэктомий. Из них 22 операций имели комбинированный характер (21,6%) — 68 адреналэктомий (67,3%) — и 11 операций закончились пробными лапаротомиями (11,1%). Около половины (45%) всех вмешательств выполнены при размерах новообразований свыше 10 см (39). В 20% случаев операции выполнены при размерах опухоли менее 6 см. При размерах опухолей больше 10 см правосторонняя абдоминоторакофренотомия выполнялась в 74% случаев, и лишь в одном случае выполнена при размере опухоли менее 6 см. В 4 случаях (21%) операции выполнены при размерах от 6 до 10 см. Подреберные лапаротомии в 45% случаев выполнялись при размерах опухолей свыше 10 см и в 33% -менее 6 см. Срединная лапаротомия приблизительно имеет равное соотношение количества адреналэктомий при различных размерах опухоли. Срединной лапаротомией с мобилизацией правой доли печени выполнено 11 операций (11%), из них в 27% случаев при размерах больше 10 см в диаметре. Все операции выполненные разработанным способом прошли без осложнений.

Срединная лапаротомия при лечении опухолей надпочечника правосторонней локализации применялась наиболее часто (47%). Показатели операционного действия при срединном доступе значительно уступают всем остальным способам адреналэктомии, о чем свидетельствует самый высокий процент интраоперационных осложнений (29%), которые, в основном, связаны с ранением сосудов и кровотечениями. Тем не менее, этот доступ в силу своей наименьшей травматичности не теряет своей актуальности у тяжелой категории больных с небольшими опухолями надпочечников.

Подреберные лапаротомии выполнялись в 12% случаев. По интраоперационным осложнениям занимает среднее положение (22%), и имеет самый низкий процент послеоперационных осложнений.

Абдоминоторакофренотомия характеризуется хорошими параметрами операционного действия, позволяющими выполнять в достаточно комфортных условиях расширенные операции с проведением адекватной лимфодиссекции, включая и диссекцию лимфоузлов аортокавального промежутка. Доказательством хороших параметров этого доступа служит наименьший процент интраоперационных осложнений (11%), который в два и более раз меньше, чем при других способах адреналэктомий. Однако этот способ ограничен у ослабленных больных и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, особенно со стороны легких и сердца, ввиду своей высокой травматичности. Послеоперационный период протекает тяжело, с развитием осложнений, которые выявлены в 40% случаев при данном доступе, и примерно в 1,6 — 1,8 раза превышает этот показатель по сравнению со срединной и подреберной лапаротомиями.

Из 90 оперированных больных в связи с развитием хирургических осложнений в послеоперационном периоде, повторно оперированы 9 (8,3%). Наиболее частой причиной повторных операций было подозрение на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение (4 больных).

Анализ интраи послеоперационных осложнений показал, что при выборе хирургического доступа основными ориентирами являются размеры новообразования и наличие признаков вовлечения в опухолевый процесс соседних структур и органов, а так же соматическое состояние больного.

Показания к выбору операционного доступа при адреналэктомиях нам представляются следующими:

1) Абдоминоторакофренотомия:

— при размерах опухоли свыше 10 см или при любых размерах новообразования с признаками вовлечения соседних органов (печень, нижняя полая вена, диафрагма).

2) Срединная лапаротомия:

— при размерах опухоли менее 10 см, без вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и структур (за исключением почки) или больным с тяжелой сопутствующей патологий при любых размерах опухоли без признаков врастания в соседние структуры.

3) Подреберная лапаротомия:

— у соматически отягощенных больных с любой местной———————————————————————-рапространенностью процесса.

Все правосторонние адреналэктомии выполняемые из срединного доступа и подреберной лапаротомии рекомендуем дополнять мобилизацией правой доли печени по описанной нами методике.

Полученные данные в ходе анализа клинического материала согласуются с данными экспериментального раздела. А именно, что комбинированные доступы к правому надпочечнику имеют наилучшие параметры операционного действия. Об этом свидетельствует наименьший процент интраоперационных осложнений. Но при этом возрастает количество послеоперационных осложнений, требующих порой повторных вмешательств. При менее «агрессивных» доступах зависимость обратная — высокий процент интраоперационных осложнений и уменьшение количества радикальных операций в силу неудовлетворительных параметров операционного действия, но снижение послеоперационных осложнений.

Разработанный нами доступ по параметрам операционного действия приближается к абдоминоторакофренотомиям, и по некоторым показателям (по отношению к центральной вене надпочечника) даже превосходит. Травматичность его несомненно ниже. Мы надеемся, что данный доступ позволит радикально удалять большие опухоли правого надпочечника с наименьшим количеством интраи послеоперационных осложнений. Небольшой опыт его применения в клинике не позволяет сделать каких либо значимых выводов. Но тот факт, что 11 операций прошли без осложнений, вселяет надежду. Мы надеемся, что предложенный метод найдет свое место в хирургии опухолей надпочечников. Конечно, с приобретением опыта показания к его применению будут неоднократно меняться. Но на данный момент мы видим их следующими:

Опухоли надпочечника вне зависимости от гормональной активности и конституционального типа телосложения размерами до 10 см.

Опухоли свыше 10 см без признаков врастания в соседние структуры у лиц нормостенического и гиперстенического телосложения.

Опухоли свыше 10 см с признаками врастания в соседние структуры у лиц гиперстенического телосложения.

У соматически отягощенных больных с любой местной распространенностью процесса.