Метаанализ. 
Цитиколин: новые сведения о перспективном лекарственном средстве, осуществляющем нейропротекцию и нейрорепарацию

Все исследования цитиколина при острых инсультах, выполненные к сегодняшнему дню, имели недостаточную весомость, чтобы выявить небольшие, но клинически значимые эффекты. В ходе выполнения этих исследований были получены вариабельные результаты: в ряде случаев первичные конечные точки были позитивными или нейтральными, в ряде случаев в исследованиях с нейтральными первичными конечными точками были позитивными вторичные конечные точки. Подобная ситуация наводит на мысль, что, возможно, цитиколин проявляет положительные эффекты, которые не были видны в ранее выполненных исследованиях, что может быть связано с недостаточной величиной этих исследований. Для проверки данной гипотезы решили объединить результаты отдельных малых исследований в одном метаанализе. Ниже вы увидите, что метаанализ, выполненный как на уровне исследований, так и на уровне отдельных пациентов, действительно подтверждает наличие у цитиколина терапевтической эффективности при фокальных инсультах.

Метаанализ уровня исследований включает 10 ранее упомянутых нами работ (обновленная версия ранее выполненного метаанализа [23]).В общей сложности в него было включено 2279 человек. В результате метаанализа было обнаружено, что в длительной перспективе назначение цитиколина было связано со снижением смертности и инвалидизации по сравнению с плацебо (57,0 и 67,5%; ОШ 0,64; 95% ДИ 0,54−0,77; р 100) исследованиями у пациентов с ишемическим инсультом, приводило к формированию однородной группы хорошо документированных исследований и демонстрировало меньший, но все еще высокодостоверный лечебный эффект: предшественники холина 574/1048 (54,8%) против плацебо 500/773 (64,7%) (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,58−0,85; р = 0,0003). При проведении анализа безопасности данные из всех работ, в которых приводится смертность по состоянию на конец исследования, свидетельствуют об отсутствии более неблагоприятных воздействий цитиколина (179/1235 (14,5%)) по сравнению с плацебо (135/966 (14,0%)) (ОШ 0,99; 95% ДИ 0,77−1,21; р = 0,94). Необходимо отметить, что описанный здесь метаанализ уровня исследований обладает такими достоинствами, как полнота охвата данных и следование стандартным руководствам по проведению метаанализов.

Для того чтобы максимизировать вероятность идентификации положительных эффектов цитиколина, было решено объединить данные об отдельных пациентах из 4 исследований, выполненных в США. При этом в анализ включали пациентов только с теми исходными характеристиками, которые предрасполагали к формированию терапевтического ответа при назначении эффективного средства [24]. Ключевые требования, ограничивающие размер исследуемой популяции, сводились к тому, что при включении в исследование у пациентов должен наблюдаться значительный неврологический дефицит (по шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения США (NIHSS)? 8 баллов) плюс до инсульта у пациентов должен был отмечаться высокий уровень функциональных возможностей (то есть они не должны были быть инвалидами — по модифицированной шкале Ранкина должны были иметь 0−1 балл). Благодаря перечисленным критериям 17% пациентов от общего их количества (в сумме по всем 4 исследованиям) были исключены из анализа. Исследуемая первичная конечная точка исследования соответствовала той, которая использовалась в основных исследованиях [25] NINDS-IPA (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта — тканевой активатор плазминогена) — полное выздоровление за 3 месяца. Полным выздоровление считалось уже в том случае, если имелся минимальный остаточный неврологический дефицит (NIHSS 0−1 балл), минимальные остаточные нарушения в выполнении ежедневных навыков (индекс Бартел? 95) и минимальное остаточное снижение общей трудоспособности (модифицированная шкала Ранкина 0−1). В ходе исследования было обнаружено, что полное выздоровление наблюдалось более часто в группе с цитиколином, нежели в группе с плацебо (ОШ 1,3; 95% ДИ 1,1−1,6; p < 0,004). Полное выздоровление по всем трем шкалам наблюдалось у 25,2% пациентов с цитиколином и у 20,2% пациентов с плацебо. При выполнении анализов на безопасность цитиколина в целом были получены позитивные результаты. В группе пациентов, принимавших цитиколин, немного более часто отмечали тревогу и отек ног. У пациентов из группы с плацебо более часто отмечались депрессия, падения и недержание мочи.

Тот факт, что цитиколин проявляет умеренный, но клинически значимый эффект, который предыдущие исследования не выявляли за счет недостатка в их весомости, подтверждается и при сравнении лечебных эффектов цитиколина и тканевого активатора плазминогена (препарат с доказанной эффективностью при введении в первые 3 ч после развития инсульта).